MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 251 AGOSTO DEL AÑO 2019 ISNN 0124-4388 elpulso@sanvicentefundacion.com

La salud transfronteriza: el reto sanitario del Siglo XXI

Francia, salud y migración

Por: Ana Cristina Rojas Vergara. Administradora en salud con especialización en dirección de servicios de salud de la Universidad de Antioquia. Magister en Salud Pública Université D´áix-Marseille.
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Según el último informe del Instituto nacional de Estadística y Estudios Económicos (INSEE) de Francia, publicado el 18 de diciembre de 2018, en 2015 vivían 6.2 millones de inmigrantes en el país, cifra que representa el 9.3% del total de una población que llega a los 66.4 millones de personas.

Según la definición del Alto Concejo de la Integración (HCI) francés, un inmigrante es una persona nacida extranjera en el extranjero. Esto quiere decir que los franceses nacidos en otro país no son considerados como inmigrantes y que los extranjeros nacidos en el territorio francés (hijos de extranjeros) tampoco lo son, aunque si son extranjeros.

De los 6,2 millones de inmigrantes que residen en Francia, 3,8 millones (62%) no poseen la nacionalidad francesa. Las personas que logran obtener la nacionalidad siguen siendo consideradas inmigrantes, pero dejan de ser consideradas extranjeras.

Francia, un país de inmigrantes

Francia es conocido por ser un país de inmigración, las estadísticas muestran que el porcentaje de inmigrantes ha crecido con el tiempo, pasando del 5% en 1946, al 7.4 % en 1975 y al 9.3% en 2015. Según las estadísticas del INSEE, entre 2006 y 2008, el 39% de los recién nacidos tenían por lo menos un abuelo inmigrante.

Los perfiles de los inmigrantes han cambiado con el tiempo. En los años 40 y 50 quienes llegaban eran en mayor parte hombres procedentes de países de la región de Magreb (África del Norte) para trabajar en la reconstrucción del país y de la región, era la posguerra. Sin embargo, a mediados de los años 70 el 66% de los inmigrantes instalados en Francia venían de otros países de Europa, en 2013 este porcentaje alcanzaba solo un 37%.

Durante los años 70 y 80 la inmigración con fines de agrupamiento familiar fue la prioridad y las esposas e hijos de inmigrantes que residían legalmente gracias a su condición de trabajadores, vinieron a formar parte de la población estable del país. El porcentaje de inmigrantes originarios de Magreb alcanzo un 30% en los años 80 y se mantiene estable desde entonces.

La figura migratoria de reagrupamiento familiar hizo que las problemáticas de salud específicas a la comunidad inmigrante evolucionaran, hubo un aumento importante de mujeres en edad fértil y de niños pequeños. Según el INSEE en su informe Realidad Social de 2011, a comienzos de los años 80, el 16% de los nacimientos sobre territorio francés fueron de madres inmigrantes, un porcentaje similar es observado entre 2006 y 2008.

En las últimas décadas los perfiles de los inmigrantes han evolucionado drásticamente, además ha habido un aumento del flujo migratorio a causa de las diferentes crisis económicas y de las guerras en diferentes regiones. En 2013, el 44% de inmigrantes fueron originarios de un país del continente africano, 2,5 millones de personas aproximadamente.

Hoy, los desplazamientos son más fáciles, los largos trayectos migratorios de antes tienen una duración más corta gracias a los nuevos medios de transporte, y lograr un financiamiento parece ser mucho menos complicado. Actualmente una persona con un estado de salud degradado puede viajar y emigrar mucho más fácil que hace 20 o 50 años.

Sin embargo, la migración ilegal sigue en aumento, muchas personas ponen en riesgo sus vidas y las de su familia, y un gran número de ellas no sobrevive al viaje. La globalización influencia drásticamente los flujos migratorios, no solo en Europa sino en el mundo entero. El número de inmigrantes de bajos recursos económicos y un estado de salud degradado que llegan a países como Francia, Alemania, Italia, Inglaterra o Estados unidos es cada vez más importante.

Acceso a los servicios de salud

Francia es conocida como un país de acogida gracias sus políticas sociales, incluso por encima de Alemania que hoy en día recibe un mayor número de inmigrantes. Una vez regularizados sobre el territorio francés, los inmigrantes tienen derecho a acceder a los servicios de salud y a algunas otras prestaciones sociales. La divisa del sistema de seguridad social francés reza el principio de solidaridad, donde cada uno cotiza según el porcentaje de sus recursos y recibe según sus necesidades.

En los últimos 50 años, la legislación relacionada con el acceso a la protección en salud de la población inmigrante ha evolucionado de manera positiva. Incluso aunque en los últimos tiempos las cosas parecieran ir en el sentido contrario.

El sistema de salud francés se financia con las cotizaciones sociales de los empleadores y los trabajadores (56%), el impuesto general de solidaridad -CSG- (22%), otros impuestos como el IVA (16%), las contribuciones del Estado (financiamiento de la AME) (2%), y con otros tipos de recursos (4%). El sistema es gestionado por la Caja Nacional del Seguro de Salud (CNAM) la que a su vez está dividida por departamentos en Caja Primera del Seguro de Salud (CPAM).

Tanto nacionales (2.4 millones de inmigrantes poseen la nacionalidad francesa) como extranjeros en situación regular (3.8 millones de inmigrantes y 0.6 millones de extranjeros nacidos en Francia), gozan de los mismos derechos en el acceso a los servicios de salud.

La protección universal en salud (PUMa) es otorgada por condición de trabajo, o residencia, a todas las personas que trabajan legalmente o residen de manera estable (más de tres meses continuos) y regular (con un permiso de residencia) en el territorio nacional.

La protección universal en salud cubre un mínimo de 70% del valor de la atención en salud, el porcentaje es variable según el tipo de servicio, 95% de la población (64 millones de personas) posee un seguro de salud complementario que cubre el 30% restante.

De este 95%, 5.5 millones de personas poseen un seguro complementario básico gratuito (CMU-c), y 1,2 millones se benefician de un subsidio para la adquisición de un seguro complementario en libre opción (ACS). Estos dos dispositivos de lucha contra las desigualdades en el acceso a los servicios en salud son otorgados a las personas con menores ingresos económicos y son subsidiados por un impuesto del 6% aplicado a los seguros complementarios de salud adquiridos por el resto de la población. Los beneficiarios deben hacer obligatoriamente una solicitud de renovación de derechos cada año y el estudio de la solicitud puede tomar hasta dos meses.

No obstante, el 5% restante de la población no posee ningún seguro complementario de salud. Este porcentaje engloba a la población más desfavorecida, que incluye un gran número inmigrantes.

Como es de saber, las coberturas ofrecidas por los seguros complementarios son variables de acuerdo con el valor del contrato, con el tipo de servicio requerido y con las tarifas del prestador. Según la OCDE un 8.5% de la población francesa renuncia a los servicios de salud por razones financieras, porcentaje por debajo de la media del resto de Europa.

Situaciones específicas

Los inmigrantes que llegan desde los países miembros del Espacio Económico Europeo (EEE), no necesitan permiso de residencia ni de trabajo, y si la persona no es asalariada, los gastos en salud son cubiertos por el país de origen. Gracias a los convenios europeos existe una tarjeta europea de seguro de salud que debe ser solicitad en el país de origen antes de la partida, pero si por alguna razón este no la emite, la persona se puede beneficiar de la PUMa después de haber cumplido tres meses ininterrumpidos de residencia en territorio francés.

Por otro lado, los solicitantes del asilo político pueden ser beneficiarios de la PUMa y del seguro CMU-c, sin tener que esperar los tres meses reglamentarios de estadía ininterrumpida. Ellos pueden beneficiarse de la cobertura después de haber informado a la caja de seguridad social en salud del departamento (CPAM) de donde residen que la demanda de asilo político ha sido radicada. No obstante, existen casos en los cuales la sola radicación de la demanda puede tomar más de tres meses.

En el caso de los inmigrantes regulares (estudiantes, trabajadores, agrupamiento familiar, etc.) que vienen de países diferentes a los de la EEE, y que han obtenido previamente una visa para entrar en el territorio, deben esperar a tener el certificado de la OFFI que oficializa la legalidad de la residencia, para poder solicitar la afiliación a la PUMa. En muchos casos la obtención del certificado de la OFFI puede tardar más de tres meses, todo depende de la cantidad de solicitudes radicadas.

En el caso de los inmigrantes irregulares, estos tienen derecho a acceder a los servicios de salud básicos a través de la afiliación a un dispositivo especifico llamado AME , financiado totalmente por el Estado y gestionado por la CNAM.

La AME fue creada en el año 2000 con un número de 74.900 beneficiarios, para el 2010 el número había aumentado un 217% alcanzando los 228.036 afiliados y hoy en día está estimado en 311.000 personas, un aumento de 36% en relación con el año 2010.

El 57% de los beneficiarios de la AME son hombres y el 41% son menores de 30 años. No obstante, estas cifras no representan el total de la población inmigrante irregular instalada en Francia, el número total no puede ser determinado.

Para realizar la solicitud de afiliación a la AME la persona debe demostrar que reside en el territorio francés de manera estable (más de tres meses ininterrumpidos) y que sus ingresos económicos son bajos. El estudio de la solicitud puede tomar de dos a cuatro semanas, sin embargo, muchas personas no realizan la solicitud porque no conocen el dispositivo, o porque piensan que corren el riesgo de ser expulsadas del país.

Con la AME, el Estado francés busca garantizar una acción humanitaria que garantiza el derecho a la salud, pero sobre todo responde a una política de salud pública que busca garantizar y conservar el buen estado de salud de toda la población.

El trabajo de prevención en salud o de control de enfermedades infecciosas, como la tuberculosis, identificada como enfermedad frecuente en los inmigrantes llegados hace poco tiempo al territorio, es más eficaz y fácil de realizar si los inmigrantes ilegales se benefician de las coberturas básicas del sistema de salud.

¿Y con menos de tres meses de residencia?

Los inmigrantes que llevan menos de tres meses en el territorio francés no tienen derecho a ser beneficiarios de las prestaciones del sistema de seguridad social en salud. Sin embargo, pueden acceder a una atención en salud si se trata de una urgencia vital o grave (el pagador del servicio es el Estado, por medio de un fondo formando parte de la AME y clasificado como “AME de urgencias”), o si son beneficiarios de un seguro privado o de una cobertura en salud de su país de origen.

Por otro lado, existen numerosas asociaciones y/o ONG dedicadas a la atención en salud de la población menos favorecida, la Cruz Roja o Médicos del Mundo son dos de los numerosos ejemplos. Los servicios ofrecidos son muy limitados debido a que cuentan con recursos también limitados, y casi todo (por no decir todo) el personal está conformado por voluntarios. La oferta de servicios se da en horarios muy restringidos, y puede ser de consultas médicas (a veces especializadas) o de enfermería, odontológicas, pequeños servicios de enfermería y un pequeño dispensario farmacéutico con algunos medicamentos esenciales (si no tienes una orden médica no puedes solicitar casi ningún medicamento).

Estas asociaciones, o ONG, ofrecen también acompañamiento social para la realización de los diferentes trámites administrativos, difíciles y agotadores incluso para los mismos franceses.

Los trámites y requisitos administrativos dificultan el acceso a los servicios de salud (y muchos otros), especialmente cuando la persona no habla francés. Muchas asociaciones cuentan con intérpretes o traductores voluntarios que ayudan y facilitan la comunicación, pero no todo el tiempo es posible. A veces son los familiares (en muchísimos casos los niños) y amigos que ayudan en la traducción.

Las ONG y las asociaciones son financiadas en mayor porcentaje por donaciones de particulares, incluso si reciben financiamiento del Estado, esto les permite guardar autonomía en el tipo de misiones y proyectos en los que desean trabajar.

Por otro lado, existe un dispositivo de ayuda médico-social que es financiado totalmente por el estado y que se encuentra generalmente al interior de los hospitales, se trata de las Permanencias de Acceso a los Servicios de Salud (PASS). Allí, toda persona en situación de precariedad (inmigrante o no), que no posea una cobertura en salud o que no tenga un seguro de salud complementario, puede solicitar una atención médica o un acompañamiento social. Según la situación específica de la persona la atención puede ser gratuita o con tarifas reducidas.

Costos

El sistema de salud francés es financiado por todos los ciudadanos, patrones, asalariados o simples consumidores. Incluso los inmigrantes irregulares o las personas que no trabajan contribuyen al financiamiento del sistema gracias a los diferentes tipos de impuestos, como el IVA.

El sistema de salud francés se encuentra en déficit presupuestal desde hace más de dos décadas, sin embargo, en los últimos años esta brecha presupuestal ha disminuido considerablemente y según los expertos las cifras negativas podrían desaparecer en pocos años. En el cierre presupuestal del año 2018 el déficit fue de tan solo de 0.7 billones de euros contra 4.9 de 2017, un logro alcanzado gracias al aumento en las cotizaciones sociales, modificaciones en las condiciones de acceso y disminuciones de la cobertura de algunos servicios de salud.

Para finales del año 2015 los gastos totales de la AME fueron de 814,1 millones de euros, monto que disminuyó en 2% en relación con el año 2014 gracias a la disminución de servicios de la “AME de urgencias” que desde hace varios años cuenta con un presupuesto anual fijo de 40 millones de euros. En 2018 el costo total de la AME fue de 943 millones de euros, cifra que representa menos de un 0.5% de los gastos totales en salud.

En promedio el costo anual de un beneficiario de la AME es de 3.503 euros contra 2.817 para un asegurado del régimen general. Esta diferencia puede ser considerada non significativa teniendo en cuenta que el 65% de los beneficiarios de la AME utilizan con más frecuencia los servicios de urgencias que los servicios de consulta externa, entre otros porque muchos consultorios médicos particulares (mayor numero para la prestación de servicios de salud) se niegan a atender este tipo de pacientes o porque la prioridad de una atención médica pasa a un segundo plano cuando la persona debe resolver primero otras preocupaciones como donde dormir y que comer.

Por otro lado, algunos partidos políticos nacionalistas, principalmente el Resemblement National (antiguo Frente Nacional), que en las últimas elecciones presidenciales de 2017 ocupo la segunda posición con un porcentaje del 33.9% del escrutinio, y que en las elecciones europeas de mayo de este año obtuvo el mayor número de votos, con menos de un 1% de diferencia frente al partido presidencial que ocupo el segundo lugar, utilizan estas cifras (exagerándolas) para justificar sus discursos contra la migración. En uno de sus últimos proyectos de ley buscan la eliminación de la AME general y sugieren solo dejar la “AME de urgencias”.

Para concluir, el principal obstáculo por el que atraviesan los inmigrantes irregulares que llegan a Francia, para lograr el acceso a los servicios de salud, es el desconocimiento de los dispositivos a su disposición y la falta de acompañamiento para una integración social adecuada.

El aislamiento social, que empeora poco a poco debido a las actuales tendencias políticas frente a los inmigrantes irregulares (y muchas veces de los regulares también) es el principal obstáculo para lograr una mejora del estado de salud de esta población, que si bien en un principio cuenta con un buen estado de salud general, este se deteriora proporcionalmente al tiempo en que las condiciones económicas precarias de cada persona persisten.


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