MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 249 JUNIO DEL AÑO 2019 ISNN 0124-4388 elpulso@sanvicentefundacion.com

Colombia en el contexto del financiamiento de la salud en las Américas

Por: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud, UPB
elpulso@sanvicentefundacion.com

Los resultados en términos de financiamiento de la salud en Colombia no escapa a los retos y desafíos que enfrenta la región de las Américas, donde se coincide en la necesidad de auscultar espacios fiscales y redefinir ámbitos de operación, buscar eficiencias técnicas, de productividad y dinámicas que permitan un aumento en el gasto público en salud, como condición y factor determinante para lograr mejores indicadores sanitarios, de bienestar y progreso.

El promedio del gasto público en salud en las Américas como proporción del PIB se encuentra en 4.0%, en tanto que en los países miembros de la OCDE es del 8%, proporcionalidad coincidente con mejoras significativas en indicadores trazadores como esperanza de vida y diabetes mellitus, según el estudio del Financiamiento de la Salud en las Américas, donde lo recomendable es al menos un 6%, como lo indica la OPS.

Recomienda el estudio que es posible mejorar la composición y estructuras del gasto, más hacia los esfuerzos fiscales de mancomunación, que desconcentrar aquellos de naturaleza directa como los de gasto de bolsillo, que conllevan implícitamente barreras de acceso para la población pobre y vulnerable. El Salvador es ejemplarizante, dado que más del 60% del gasto en salud estuvo financiado mediante pago directo en el año 1995, pero en la actualidad este representa menos del 30%, una caída del doble en este concepto con beneficios para los hogares. En el caso Colombiano, este registro igualmente pasó de representar el 38% al 15% en dicho período (1995 – 2000), siendo referente para el contexto regional.


Gasto público en salud y gasto de bolsillo en salud en las Américas

Para las Américas, la priorización es un factor crítico que cada vez adquiere mayor relevancia como efecto de alcanzar el cumplimiento de objetivos de ganancia en salud, razón que sustentó acciones expansivas, pero con cierta gradualidad entre 2010 y 2015. Estos aumentos son notorios en Uruguay, mientras que en Canadá, Costa Rica, Cuba y Estados Unidos se mantiene vigente el estándar obtenido con anterioridad. Un contraste en el comportamiento es el que se registró en Bolivia, Ecuador, Nicaragua y Perú, que venían de bajo crecimiento y aumenta considerablemente, habida cuenta de históricos con bajas participaciones, contrario a lo que se generó en Brasil, El Salvador, Perú, e inclusive en Colombia, que presentó disminución en el concepto de pagos directos.

Uno de los acápites que más llaman la atención y propician acciones precisas y planificadas frente al financiamiento de la salud en la región, es la necesidad de aumentar el espacio fiscal para la salud, lo que supone incrementos reales y efectivos en inversión pública, que parece un objetivo lejano de poderse alcanzar, y que ya había sido objeto de seguimiento en la estrategia de salud universal. Solo un grupo reducido de países de las Américas ha logrado un 6% del PIB en gasto público en salud (donde no está Colombia), siendo el gasto directo en la región del 33% del GTS.

Cita el informe: “Los cálculos recientes muestran que será difícil que se alcancen las metas si no se llevan a cabo acciones precisas y planificadas dirigidas al aumento del espacio fiscal para la salud. De hecho, si se mantuviera el ritmo de aumento del gasto público en salud de los últimos años, se necesitarían en promedio 80 años para alcanzarlas”. Por lo que es vital lograr crecimientos económicos que estabilicen la actividad económica, como la fuente más directa que soporte el mayor esfuerzo fiscal: “las estimaciones de la Comisión Sachs mostraban que cada mejora de 10 puntos porcentuales en el esperanza de vida se asocia a un aumento del crecimiento anual de no menos de entre 0.3 y 0.4 puntos porcentuales”, para lo cual la OPS ha identificado las siguientes fuentes de espacio fiscal, así:

Creación de las condiciones macroeconómicas propicias. Un mayor priorización para la salud. Creación de nuevos ingresos fiscales y mayor presión fiscal. Aumento en la eficiencia de la recaudación. Ayuda externa: préstamos y donaciones para el sector de la salud. Aumento en la eficiencia de los gastos de salud existentes.

Gasto público en salud GPS y peso en el gasto total

Solo 5 países del total de 34 que presentan información se encuentran por encima de ese umbral: Canadá, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos y Uruguay y por debajo de esta línea se observan 3 países que superan el 5% del PIB como GPS: Colombia (5.4%), Nicaragua (5.1%) y Panamá (5.9%).

Según este informe el GTS y su composición público-privada, los países que superan el umbral del 6% el GPS representa más de un 70% del GTS, con excepción de Estados Unidos. Para los casos de Bolivia, Canadá, Colombia, Costa Rica, Panamá y Uruguay, el balance se asimila al promedio de países que componen la OCDE (73%). El GTS en relación con el PIB, en el caso de Estados Unidos, que se sitúa en el 17%, es conocido por ser el más alto del mundo, sin que se dé una correspondencia en resultados en salud. Esto advierte que más recursos no necesariamente logran mejores resultados si estos no están administrados con criterios de eficiencias técnicas, asignativa y dinámicas.

Sobre la necesidad de lograr eficiencias y costos razonables en los servicios de salud, los análisis de Gianluca Cafagna en su artículo Queridos gestores de la salud, gastar más no es suficiente* señala: “Los esfuerzos sostenidos de los gobiernos de América Latina y el Caribe por invertir más en los sistemas de salud han impulsado la salud y el bienestar de los habitantes de la región. Estos esfuerzos han contribuido a elevar la esperanza de vida promedio en la región en aproximadamente 5 años desde 1998, y a reducir la mortalidad materna de 114 a 67 por cada 100.000 nacidos vivos. Además, América Latina y el Caribe se ha convertido en la región líder en el fortalecimiento de la atención primaria en los sistemas de salud y ha promovido la cobertura sanitaria universal como nunca antes”.

Colombia no obstante transitar en un lento proceso de recuperación económica, requiere mantener una estabilidad macroeconómica que asegure por lo menos un crecimiento constante del PIB con tasas superiores al 3%, inflación y tasas de desocupación menores de un dígito para que al año 2032 se pueda tener una gasto público en salud superior al 6%, pese a que somos una de los países de la región con menor gasto directo o de bolsillo, y que aunque es positivo y va en la vía de lo recomendado, también hay lecturas que reclaman una disminución de la presión fiscal, aunque el informe plantea la necesidad de aumentar el espacio fiscal y señala seis (6) estrategias, que son posibles de lograr, si al menos se controla un tanto la alta evasión y elusión de la seguridad social en salud, que hoy bordea aproximadamente los $2.3 billones anuales (11.8%) según informe de la DIAN, con lo cual se lograría el equilibrio y estabilidad corriente de la operación del aseguramiento en salud.

En este mismo sentido, es crucial el alineamiento con la propuesta del Pacto Regional por la salud Primaria de la Salud para la Salud Universal: APS 30-30-30, que establece las metas para eliminar las barreras de acceso a la salud y aumentar 30% el financiamiento al primer nivel de atención para 2030, lo mismo que destinar por lo menos 30% de todo el presupuesto público en salud al primer nivel de atención para 2030, con un modelo con enfoques de atención equitativos, integrales y basados en la atención primaria; una salud más preventiva que curativa.

Más que aumentar el gasto, es también importante mejorar su gestión, teniendo como referente nuestra participación en la OCDE, que sustenta un GTS promedio de 8.0%, se debe ser creativos en la racionalización de los gastos directos, por cuanto se ha evidenciado que se financia a grupos poblacionales que presentan capacidad de pago suficiente para financiar su propia salud, no obstante que las finanzas locales presentan una relativa recuperación, pero los desafíos fiscales del país, las fuertes presiones sociales y los nuevos arreglos sectoriales e institucionales sugieren moderación en la política económica interna.

Si Colombia hipotéticamente presentara un gasto en salud de 17.1% como Estados Unidos con el actual sistema de salud, de seguro los resultados en indicadores trazadores serían absolutamente mejores y de mayor eficiencia, pero también, si Colombia gastase lo mismo que Cuba (aproximadamente el 11%), aun estaríamos muy distantes de alcanzar sus niveles de desarrollo y eficiencia en el uso de los recursos sanitarios, por lo que es casi concluyente que más o menos recursos no son los únicos determinantes en el logro de los resultados en gestión sanitaria, aunque hay relativa correlación cuando opera en un sistema eficiente que asigna adecuadamente su recursos, privilegia la atención primaria en salud y existe priorización en la agenda pública de los gobernantes.

* Cfangna, Gianluca. Querido Gestores de la Salud, gastar más no es suficiente. Gente Saludable. Octubre 2 de 2018; blogs.iadb.org.

** La Dian de la Seguridad Social recaudó $10 billones adicionales: así lo hizo. Articulo https://www.dinero.com/pais/articulo/aumentan-pagos-por-salud-pension-y-riesgos-profesionales/268592 consultado 22 de abril de 2019.


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