MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 252 SEPTIEMBRE DEL AÑO 2019 ISNN 0124-4388 elpulso@sanvicentefundacion.com

Desequilibrios en oferta y demanda en salud: una visión pixelada

Por: Jaime Alberto Peláez Quintero, Especialista en economía de la salud. UPB.
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Como cada año, la Superintendencia Nacional de Salud (SNS) publica los resultados financieros y económicos del aseguramiento en salud en Colombia, tanto del lado de los aseguradores como de los prestadores por grupo según las NIIF, que no obstante ser oficialmente las cifras y guarismos auditados, dictaminados y certificados por representantes legales, contadores y revisores Fiscales (Contralorías en muchos casos por procesos de intervenciones administrativas), y que reflejan fidedignamente los hechos económicos de cada agente, siempre queda el sinsabor de que realmente no se dice y muestra todo lo que en verdad se espera cuando se revelan las cifras que determinan ganadores y perdedores.

Aseguradoras en salud

De las 43 entidades administradoras de planes de beneficio que presentaron informes financieros ante la SNS en 2018, 27 fueron del régimen subsidiado y 16 del contributivo, y tuvieron ingresos operacionales consolidados de $48.2 billones, siendo de $16.0 billones y de $32.2 billones respectivamente, y mostraron un costo médico de $47.3 billones, en $16.2 billones en el subsidiado y $31.1 billones en el contributivo, lo que representó en el agregado general el 98.26%, es decir que de cada $100 que estas empresas registraron contablemente por compensación y liquidación mensual de afiliados –LMA, los costos de producción fueron de $98.26, es decir, quedó como remanente para los gastos generales el 1.74%. Por regímenes el resultado anterior fue de 101.26% en el subsidiado y del 96.77% para el contributivo.

El cómputo entre ingresos operacionales y costos de producción, muestra que las 43 EPS generaron a diciembre 31 de 2018 la suma de $837.631 millones, con un margen bruto de 1.7%, o lo que es lo mismo, de cada $100 de ingresos, obtuvieron en conjunto $1.7, cantidad insuficiente para cubrir gastos operacionales y financieros, y que explica el resultado final negativo. De este mismo cálculo se de3sprende que la pérdida contable fue de $202.657 millones en el régimen subsidiado (margen bruto de -1.3%) y un poco mejor en el contributivo que se situó en 3.2% y un excedente económico de $1 billón en sus 16 EPS.

Desde la perspectiva de los agentes que representan la demanda, se observó que con un gasto administrativo de $2.9 billones, que respecto de los ingresos es el 6.1%, se obtuvo finalmente una pérdida operacional de $2.1 billones, es decir que, parte de la intermediación permitida (8% y 10%) es subsumida intrínsecamente en el mayor exceso del costo médico. Este resultado operacional negativo, se expresa por tanto en un margen ídem de 4.4%.

En el mismo sentido, el resultado operacional en el régimen subsidiado de las 27 aseguradoras en 2018, fue de -$1 billón, con un gasto administrativo que representó el 5.48%, cuando en el contributivo (16 aseguradoras), dicho resultado operativo fue de $1 billón, toda vez que el gasto administrativo fue de $2 billones (6.41% sobre ingresos operacionales), generándose un margen operacional en este último de -3.2%, en todo caso más bajo que el del régimen subsidiado (-6.7%) y del consolidado (-4.4%).

Como parte del estado de resultados, las EPS muestran en el año 2018 al computar otros ingresos y otros gastos ($1.1 billón y $225.617 millones, respectivamente), una pérdida neta de $1.2 billones, para un margen neto de -2.5%, coincidente con las pérdidas que tradicionalmente viene mostrando el sistema en el último lustro, y donde el promedio del desarreglo fiscal del sector es de $1 billón a $1.5 billones, año tras año, suma que se traslada en gran parte a incrementar el defecto patrimonial, salvo en la participación que logren compensar los accionistas en capitalización o en mejores resultados financieros.

En el análisis por regímenes se encontró que las EPS del subsidiado perdieron $547.214 millones, para un margen neto de -3.4%, en tanto que para el contributivo la pérdida contable fue de $677.035 millones y un margen neto de -2.1%, es decir que a pesar de que el régimen subsidiado presentó en términos absolutos un resultado menor que el contributivo, el margen es mayor, en razón a que los ingresos proporcionalmente son más altos en este último, y ello se sustenta en una UPC fuerte y en el perfil epidemiológico y socioeconómico de la población afiliada en el subsidiado que implica un mayor gasto en salud.

La ecuación contable de las 43 EPS está constituida por unos activos totales de $17.6 billones, con pasivos de $21.7 billones, lo que lleva a un nivel de endeudamiento del 123%, superando la totalidad de los activos como garantía de cubrimiento y un 23% adicional de exceso de deuda. El registro más revelador, aunque no es una novedad, está referido al patrimonio con comportamiento negativo de -$4 billones, amén de las pérdidas consecutivas que no han podido ser enervadas en períodos anteriores, lo que enrarece el panorama económico y financiero sectorial, y desdice la viabilidad y sostenibilidad del modelo de atención. El mismo comportamiento se presenta en el subsidiado con un endeudamiento de 187% y del contributivo con 104%, lo mismo que de la calidad del patrimonio que fue de -$3.6 billones y $ 493.171 millones respectivamente.

Una mirada desde la oferta

Las 5.550 instituciones prestadoras de servicios de salud en Colombia en 2018, obtuvieron ingresos operacionales por $44 billones, 18.84% más que en 2017, el cual fue afectado por el costo del sistema general de seguridad social en salud de $30.9 billones, es decir que este representó el 70.23% respecto de los ingresos producidos, cuando en 2017 este mismo equivalió al 69.73%, sin embargo la utilidad bruta en 2018 fue de $13.2 billones, mayor que en 2017 que se situó en $11.3 billones, y representa un crecimiento en las ganancias brutas de 16.42%. El margen bruto en 2018 fue de 29.9%, en tanto que en 2017 fue levemente mejor con 30.5%.

Al resultado obtenido como utilidad bruta se le descontaron los gastos operacionales de $9.7 billones y $647.693 millones como deterioro por depreciaciones, amortizaciones y provisiones, arrojándose en 2018 como utilidad operacional $2.9 billones y un margen de 6.5%, más bajo que en 2017 que fue de 7.0%. No obstante la disminución del margen operacional, la utilidad operacional en términos relativos creció 11.08%.

Del cálculo entre la suma de otros ingresos y la disminución de otros gastos no operacionales, al final se obtuvo una utilidad neta de $2.4 billones, 21.92% más alta que la registrada en el ejercicio de 2017 que alcanzó la suma de $2 billones, por lo que los márgenes finales fueron de 5.5% y 5.4% respectivamente, es decir que en 2018, por cada $100 de ventas de servicios a las 5.550 IPS privadas, les quedó como utilidad final la suma de $5.5 y en 2017 fue de $5.4, o lo que es mismo, se mantuvo el mismo esquema de rentabilidad sectorial, pese a la insistencia en que estas son utilidades de “papel” y que no representan mejoramiento de los flujos de los recursos, por lo que los problemas de los prestadores son de liquidez o de caja, pero no de rentabilidad.

Y es que de cada $100 de ventas de servicios de salud en 2018, el costo fue de $70.07, el gasto operativo de $23.40, es decir que el total fue de $93.47, cuando en 2017 había sido de $69.45 y $23.57 respectivamente, es decir de $93.02, mostrando el mismo comportamiento en la estructura operativa y financiera.

Lecciones aprendidas y tareas por resolver

El desequilibrio sistemático del sector asegurador está alrededor de $1.0 a $1.5 billones anuales, por lo que definir reglas y condiciones de los contenidos del plan básico en salud, acorde con la Ley Estatutaria en Salud y reducir la incidencia de lo No PBS, que será asumido por el ADRES a partir del año 2020, le dará más fluidez al sistema y a las finanzas del sector, además, la cartera de los prestadores incluido el deterioro es de $27.7 billones, cuando tan solo los aseguradores contabilizan deudas de $5.9 billones, según sus estados financieros, no son recíprocas, pero la Circular 030 registra deudas del sistema de $17.8 billones a diciembre 31 de 2018, es decir que hay mucho margen por ajustar e indudablemente los nuevos recursos de Ley de Punto Final son un bálsamo sin que resuelvan el desequilibrio de raíz. Es necesario introducir ajustes y cambios profundos al modelo de aseguramiento vigente.


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