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Modalidades prospectivas de pago en salud

De: Mateo Londoño Castaño. Estudiante de periodismo, Grupo de Economía de la Salud – GES-. Facultad de Ciencias Económicas, Universidad de Antioquia
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El Grupo Economía de la Salud organizó un seminario académico con el fin de propiciar un análisis constructivo entre la academia, aseguradores y prestadores de salud, en torno a la investigación “Modalidades prospectivas de pago en salud: una propuesta de taxonomía”, la cual fue realizada por Ramón Abel Castaño, Danny Moreano, Sergio Iván Prada y Francisco Rafael Marín, y publicada como documento de trabajo. El seminario tuvo lugar el viernes 22 de febrero de 2018, en la Sede de Investigación Universitaria (SIU), incluyó además de la conferencia central dictada por Ramón Abel Castaño, consultor reconocido en el sector salud, con la intervención de tres panelistas: Pablo Otero, gerente de Salud de la EPS Sura, Mauricio Vélez Cadavid, director de Medicarte IPS, y Jairo Humberto Restrepo, coordinador del GES.

Conceptos y clasificación de las modalidades de pago

Castaño presentó la taxonomía que propone en su trabajo. Lo primero que resaltan los investigadores es que hay una tendencia global en cuanto a la contratación y el pago de los servicios de salud, a pasar de pagos por volumen a pagos por valor, pero en el caso colombiano sucede que el surgimiento de modalidades de pago alternativas a la capitación tradicional se ha dado de “manera anárquica llevando esto ha llevado a confusión sobre las denominaciones de los pagos prospectivos y conceptos subyacentes”.

Es necesario entonces aclarar a que corresponde cada modalidad de pago. Castaño explicó que en el pago por volumen o pago por evento, y que técnicamente se debe llamar pago por servicio, se tienen tres desventajas: “estimula el mayor output, el productor entre más servicios preste más factura, sin necesariamente generar un buen resultado clínico; no hay un incentivo para la coordinación entre prestadores; no ve un código determinado, y no incentiva a realizar acciones de prevención, y mucho menos de promoción”.

En cuanto al pago por valor, Castaño lo define como pagar por resultados en salud por cada peso utilizado. “Dado que tenemos unos recursos para darle salud a las personas y atención médica, pues qué tanta salud estamos generando, qué tanto estamos impactando en términos de resultados clínicos o resultados de calidad de vida”. Por ende, el valor óptimo se generaría al integrarse el ciclo de atención desde la prestación. Según Castaño: “Cuando se contrata de manera fragmentada no es posible integrar el ciclo de atención. Por eso, los dos elementos van uno atado al otro: un modelo de atención integral que genera valor y un mecanismo de pago que le dé su razón de ser y su sentido”.

En cuanto al concepto de prospectivo, este se refiere a que el pagador establece por anticipado, un valor esperado de lo que va a costar la atención. Esto es, el pagador le propone al prestador pagar una suma fija y que se encargue de responder por el riesgo. Para establecer las modalidades prospectivas de estos pagos, Castaño explicó que tras la investigación encontraron acorde agruparlas en dos categorías: las que no transfieren riesgo primario de incidencia al prestador y las que sí; esta última adquiere la denominación de “Global” porque se refiere a una población, predefinida, en un área geográfica predeterminada y durante un período de tiempo establecido.

Dentro de estas dos categorías se establecen tres modalidades (ver figura): los pagos por episodio, por condiciones médicas crónicas y otras modalidades, entre las que se incluyen el pago por especialidades, por nivel de complejidad, por escenario de atención, y por tipo de servicio. En la primera modalidad, el episodio implica un ciclo de atención con inicio y un final establecidos, y típicamente involucra un episodio agudo, una intervención o un procedimiento quirúrgico y su resolución. En cuanto a la modalidad de condición médica, es un ciclo de atención que tiene un inicio, desde el diagnóstico, pero su final es incierto, no se ha establecido un fin; puede alcanzar varios períodos sin cura o puede durar toda la vida, en el caso de condición crónica incurable.

Opiniones desde EPS´s, IPS y academia

Pablo Otero, gerente de salud de la EPS Sura, resaltó el valor de la taxonomía propuesta y su importancia para fortalecer el sistema de salud colombiano y ejemplificó con el trabajo que se hace desde Sura: “El rol del asegurador, definitivamente es cuidar el riesgo primario y el técnico, y esa función de gestionar el riesgo primario consiste en cómo se anticipa, cómo se logra promover la salud, y hacer actividades de prevención que eviten lo que sea evitable”. En cuanto al riesgo técnico, Otero señaló que el asegurador tiene que cuidar todo el proceso de atención, “tiene que integrar redes y buscar cómo articular los actores”.

En el caso del prestador se gestiona el riesgo desde la gestión clínica, la cual “es cómo el prestador actúa con calidad, seguridad, eficacia, y eficiencia, buscando lo mejor para la persona. Y también tiene que articular redes”, dijo Otero. Así queda claro, según el gerente de EPS Sura, que todos en el sistema son gestores del riesgo.

Por su parte, Mauricio Vélez, director de Medicarte IPS, resaltó la validez de la propuesta de Castaño y de los demás investigadores: “es una buena y necesaria taxonomía para ir avanzando“, pero a diferencia de Otero, propuso ajustar la terminología. Por ejemplo, frente a la denominación de “Global” a la cual Castaño asocia a una población, en una zona geográfica y en un tiempo, para Vélez: “Eso es muy elucubrado, yo creería que global, desde un punto de vista pragmático, hace referencia simplemente a que es una cantidad (costo) definida de forma anticipada, por un periodo de tiempo y un grupo o paquete de servicios X”.

Vélez también se refirió a los incentivos en la gestión, que dicen los investigadores son necesarios para integrar el ciclo de atención: “en el documento se habla mucho de que el pago conlleva ciertos incentivos, eso es válido, pero el pago es un componente del contrato y en realidad lo que induce, lo que modera qué es lo que hay que administrar es el contrato”.

Por último, Jairo Humberto Restrepo planteó que el tema de las modalidades de pago debe responder a una preocupación fundamental de los sistemas, acerca de la eficiencia. El asunto de cómo contratar y cómo pagar se refiere a cómo lograr buenos o mejores resultados con los recursos disponibles. Al igual que Castaño, Restrepo hizo énfasis en la generación de incentivos para que el prestador alcance los objetivos y se llegue a una condición médica estable. Restrepo se enfocó también en discutir en torno a la necesidad de la búsqueda de eficiencia en el sistema de salud colombiano. “El primer llamado de economista puro es: concentrémonos, busquemos la eficiencia (...) Lo que debemos tener claro es que la EPS como gestora de riesgo, sin duda es la llamada a moderar esa red dando señales ¿para qué? para alcanzar la eficiencia”. Insistió también el profesor en la necesidad de no condenar la capitación como forma de pago, la cual, según él, “puede ser una forma muy apropiada para mantener la contratación en los niveles de atención básicos, pero la capitación no puede ser la forma de contratar la prestación de los servicios a los paciente en todos los niveles”.


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