MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 11    No. 136  ENERO DEL AÑO 2010    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 


Declarada emergencia social para
conjurar crisis del sistema de salud
Redacción El Pulso - elpulso@elhospital.org
Ante la grave amenaza al orden social del país a raíz del deterioro rápido e inusitado de la sostenibilidad financiera del sistema de salud, y el riesgo de perder continuidad en la prestación del servicio público de salud, el goce efectivo de ese derecho y la universalización del aseguramiento, el gobierno decretó el pasado 23 de diciembre el estado de Emergencia Social por 30 días, para adoptar medidas legales, extraordinarias e integrales que le permitan contrarrestar las causas que generan esta crisis y los factores que la agudizan. Se trata de una medida preventiva, pues de mantenerse las actuales condiciones, hay una alta probabilidad de que cierren hospitales públicos, se quiebren EPS e IPS, sean inviables los entes territoriales, cesen los pagos al talento humano en salud y demás proveedores, y se paralicen los servicios de salud en todo el país.
El ministro de la Protección Social, Diego Palacio, dijo que los objetivos de la declaratoria son: buscar mayores recursos; elevar la eficacia y racionalidad en el manejo de recursos; fortalecer la lucha contra la corrupción y mejorar la equidad en la prestación de servicios de salud. Para ello se expedirán decretos con fuerza de ley: un primer paquete incluye el decreto 4975 (del 23 de diciembre/09) que declaró el estado de Emergencia Social; y el decreto 4976 de ese mismo día, que para garantizar liquidez en el sistema liberó recursos para salud por casi $1,4 billones, “estacionados” en diferentes cuentas ($600.000 millones en contratos liquidados del régimen subsidiado, casi $700.000 millones de aportes de la Nación para compromisos patronales, no utilizados; $50.000 millones de reservas de loterías por premios no reclamados, y $47.000 millones que no utilizaron entes territoriales en ampliación de cobertura del subsidiado).
Un segundo paquete de medidas en las primeras semanas de enero, reajustará impuestos a licores, cerveza, tabaco y juegos de suerte y azar; también establecerá mecanismos para luchar contra la corrupción, como pago de recompensas por denuncias sobre hechos delictivos contra el sector. El ministro Palacio plantea además, que los beneficiados con servicios No-POS vía tutela, tendrán que pagar parte de sus costos (aún no se define la fórmula para fijar ese monto, pero sería con base en los ingresos, la capacidad de pago y el patrimonio del núcleo familiar). Y un tercer paquete de medidas (del 20 al 22 de enero), “revolcaría” la administración del POS de los dos regímenes.
Otras medidas de la emergencia social, proponen: modernizar el régimen subsidiado, dándole carácter nacional, flujo de recursos desde el nivel central a las EPS y de éstas a los hospitales, y requisitos más estrictos a las aseguradoras (se espera que de 40 que hoy operan este régimen, queden 20); control a evasión y elusión con fortalecimiento de controles al pago de cotizaciones acorde con los ingresos de distintas fuentes de personas naturales; medidas anti-corrupción que elevarán a condición de delito grave la desviación, el derroche y la malversación de recursos de la salud por médicos, pacientes, administradores, aseguradoras y todo actor relacionado con el sector salud; creación de un fondo que administraría todo lo relacionado con medicamentos, insumos y procedimientos no incluidos en el POS de los regímenes subsidiado y contributivo (para descargar de esta función al Fosyga, que quedaría con la administración del POS de ambos regímenes y la atención de víctimas de terrorismo), y que se alimentaría con recursos de la reforma tributaria territorial que contará esencialmente con aumento de impuestos a licores, cigarrillos, cerveza, tabaco y juegos de azar, con que se espera recaudar cerca de $1 billón anual y permanente; y aumento de las coberturas del SOAT en accidentes de tránsito de 500 a más de 1.000 salarios mínimos diarios vigentes, para unificar la operación de las aseguradoras del SOAT y que asuman el control y el pago por víctimas de accidentes de vehículos no asegurados o no identificados.
Detonantes de la crisis
En esencia, la Emergencia Social fue motivada por la iliquidez y lentitud en el flujo de recursos en el sistema de salud que afecta a cada eslabón de la cadena del sistema, y el déficit en finanzas departamentales por atenciones No-POS y de población no asegurada.
En el decreto 4975, el gobierno expone los considerandos que llevaron a declarar el estado de excepción: Indica que el Sistema de Seguridad Social en Salud (SGSSS) debe suministrar por fuera del aseguramiento obligatorio, medicamentos y servicios no incluidos en planes de beneficio, que se recobran a Fosyga en el régimen contributivo y a los entes territoriales en el subsidiado; que dichos servicios no fueron previstos en la Ley 100/93 ni se incorporaron en sus cálculos económicos; y que su reconocimiento se generalizó de manera sobreviniente e inusitada, poniendo en riesgo el equilibrio del sistema al comprometer significativamente recursos del aseguramiento y generando iliquidez en EPS e IPS, lo que pone en riesgo la continuidad en la prestación del servicio de salud.
Además, en ambos regímenes hay agentes que incentivan la demanda: en el régimen contributivo los recobros a Fosyga por eventos No-POS aumentó de 835.000 en 2007 por $626.000 millones (a precios de 2007), a 2'000.000 de recobros por $1,85 billones con corte a 2009 (aumento de 239% en número y 280% en valor). Esta situación atenta contra la equidad del sistema, pues hasta diciembre de 2009, 376.000 afiliados del contributivo obtuvieron beneficios No-POS por $1,8 billones, mientras el aseguramiento para casi 18 millones de afiliados del régimen se proyecta que ascienda para 2009 a $10 billones.
En el subsidiado también se desbordó la demanda de servicios y medicamentos No-POS, reportaron los 32 departamentos y el Distrito Capital, y algunos prevén o ya padecen un grave déficit de recursos para atender estos eventos y los servicios a población pobre no asegurada. En el último año el déficit corriente por prestación de servicios de salud, aumentó de $409.187 millones en 2008 a un valor estimado de $885.237 millones en 2009, con aumento de 116%, situación agudizada en los últimos meses y que predice que para el corte a diciembre pasado el déficit corriente aumentaría en 129%.
Además, según Afidro, se evidenció que para algunos medicamentos el valor del recobro al Fosyga excede notablemente el precio de venta del laboratorio o el número de medicamentos recobrados es superior al número de unidades vendidas por el laboratorio.
Efecto en cadena
Las afugias económicas de los entes territoriales impactan a su vez en las EPS del subsidiado y las IPS públicas y privadas, poniendo en riesgo el acceso al servicio. Según GestarSalud, en marzo de 2009 las cuentas por cobrar de sus EPS-S asociadas a los entes territoriales por eventos No-POS ascendía a $3.726 millones y en septiembre subieron a $37.226 millones (aumento de 899% en 6 meses).
En flujo de recursos se evidenció que los procedimientos y mecanismos legales para distribución y giro son insuficientes, lo que conlleva a ineficiencias y desvío de recursos que perjudican a los actores del sistema, encarece su financiación y acentúa la grave iliquidez denunciada por EPS e IPS. Como consecuencia, en los últimos meses se agravó de manera profunda su situación financiera, lo cual se corrobora con el más reciente estudio de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) a junio de 2009, según el cual las cuentas por cobrar de sus 115 IPS afiliadas a entes territoriales asciende a $529.000 millones, del cual el 59% tiene atraso mayor a 90 días; esto demuestra el crecimiento ostensible de la cartera hospitalaria en todo el país, como se evidenció en el Consejo de Ministros ampliado con Gobernadores el pasado 19 de noviembre en Manizales, cuando el presidente Uribe anunció que se declararía la Emergencia Social.
Asimismo, las IPS señalan que la cartera con EPS del régimen contributivo crece significativamente por prestación de servicios incluidos y no incluidos en el POS, reflejando un cambio súbito en la tendencia a la disminución que traía dicha cartera en los últimos años; según el estudio de ACHC, las cuentas por cobrar alcanzan $3,57 billones, de los cuales 51.2% es cartera con más de 90 días de antigüedad; el deterioro de la cartera es evidente a junio de 2009, cuando en el contributivo el porcentaje de cartera con más de 90 días de vencida aumentó 15 puntos porcentuales y la del subsidiado en 8.
También se denuncia que según los organismos de control, se observa de manera grave que en algunos casos los recursos del sistema de salud se destinaron a fines diferentes (corrupción), y que estos hechos desbordan la capacidad y mecanismos preventivos, sancionatorios y jurisdiccionales del sistema de Inspección, Vigilancia y Control del sector.
Entretanto, se indica que algunos recursos disponibles para financiación del sistema no se incorporaron al flujo de recursos, por falta o insuficiencia de trámites y mecanismos para su reconocimiento, lo que agrava la iliquidez de EPS e IPS. Se reconoce que frente al aumento de gastos, los ingresos del sistema son insuficientes para atender la demanda de servicios incluidos y no incluidos en los planes de beneficios, además que el sistema debe sostener los niveles de aseguramiento logrados y cumplir con la universalización de cobertura y el diseño de un plan de beneficios común a ambos regímenes que comprenda las prioridades básicas en salud, como ordenó la Corte Constitucional. Y de mantenerse la tendencia al aumento de eventos No-POS, en el contributivo en el primer semestre de 2010 los excedentes a los que recurrió Fosyga para atender esa demanda, se agotarán.
Se destacan los avances de la Ley 1122/07 para organizar el sistema de salud pero se reconocen como insuficientes, lo mismo que medidas administrativas del gobierno para conjurar la crisis del sector salud.
Paliativos
El gobierno y el Congreso de la República incorporaron en el presupuesto de 2010 casi $300.000 millones y para 2009, $53.000 millones, recursos que según los gobernadores ayudan en el corto plazo pero no resuelven la situación. Por ello, el gobierno considera indispensable adoptar medidas inmediatas para racionalizar la atención de eventos No-POS de los dos regímenes; crear instrumentos para lograr mayor equidad y oportunidad en distribución, asignación y flujo de recursos; adoptar medidas excepcionales para racionalizar los recursos y fuentes de financiación del sistema de salud, fortalecer el control a la evasión y elusión, optimizar los recursos existentes y generar nuevos recursos en la explotación de los monopolios de juegos de suerte y azar, licores y tabaco.
Además, establecer criterios para que los médicos tratantes sigan parámetros aceptados por la comunidad médica con el fin de brindar servicios dentro de criterios de racionalidad, costo-efectividad y evidencia técnico-científica. Implementar medidas para racionalizar la actuación de los agentes y reguladores del sistema, y establecer medidas preventivas de recuperación de recursos y punitivas para quienes incurran en conductas fraudulentas, inseguras o ilegales. Por último, es imprescindible adoptar medidas para que los recursos del sistema que no se han incorporado en su flujo, cumplan su finalidad constitucional; y adoptar medidas de protección efectiva del derecho a la salud de las personas, así como robustecer las actividades de Inspección, vigilancia y control en el flujo de recursos.
Al final, se espera que la emergencia social no sirva simplemente para “cuadrar” el balance de fin de año a empresas del sector salud y discursos pre-electorales, porque continuarían los problemas de fondo del sistema creado en 1993, al que muchos consideran un negocio.

 

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