MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 12    No. 155 AGOSTO DEL AÑO 2011    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co


Costos de transacción
del proceso jurídico de tutelas
en salud: otra pata al gato
Alejandro Arango C. Administrador Servicios de Salud, investigador Economía y Salud
Emmanuel Nieto L. Economista, Magíster en Epidemiología; docente y coordinador línea Economía y Salud - Facultad Nacional de Salud Pública, Universidad de Antioquia - elpulso@elhospital.org.co

No son pocos los costos en que incurre la sociedad colombiana por las actuaciones indebidas de los operadores del actual sistema de salud. El asunto, sin embargo, no se reduce a la captura de recursos por un puñado de funcionarios corruptos, puestos en la picota pública en los últimos meses por la administración del presidente Santos. El tema es de mayor envergadura y compromete la propia racionalidad con que de tiempo atrás operan las EPS, en particular lo relativo a su política de contención de costos vía negación de servicios a la población afiliada, la cual se ve obligada a instaurar procesos de tutela para restituir su derecho a la salud.

Datos oficiales así lo revelan: estudio de la Defensoría del Pueblo (1) encontró que como proporción del total de tutelas del país, las correspondientes a salud representaron cerca del 25% en 1999 y 27% en 2009. En números absolutos, la vulneración del derecho a la salud aumentó, al pasar de un total de tutelas en salud de 21.301 en 1999 a 100.490 en 2009. La Defensoría estima que en el 68,2% de las acciones de tutela en salud se solicitan servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), siendo las más frecuentes las relacionadas con tratamientos (28,2%), cirugías (17,5%) y citas con especialista (16,5%). Y las solicitudes más frecuentes de servicios No-POS, son medicamentos (54,4%) y prótesis (20,8%).
El estudio encontró que Antioquia es el departamento con mayor número de tutelas en salud tramitadas en 2009 (cerca del 28,6% del total del país): ese año, en Antioquia se presentaron 48 tutelas en salud por cada 10.000 habitantes. En otros estudios se indicó que cerca del 50% de estas tutelas son procesadas en el municipio de Medellín (2).
EPS:Niegan servicios para maximizar rentabilidad
Se cuenta con una amplia evidencia de que la negación al acceso a los servicios de salud se relaciona con el poder de mercado que alcanzaron las EPS y la inoperancia de los mecanismos de regulación, vigilancia y control del sistema. Los abusos de la posición dominante de las EPS han sido denunciados por diferentes actores del sistema, particularmente por los usuarios y las IPS. Los abusos detectados incluyen la imposición de cláusulas contractuales que discriminan a las prestadoras de servicios, la implementación de estrategias de selección de riesgos y de barreras de acceso de todo tipo. Múltiples son los obstáculos que las EPS imponen a los usuarios mediante complejos itinerarios burocráticos, exigidos para acceder a los servicios de salud (3, 4).
Es evidente que este comportamiento de las EPS deriva de su objetivo de maximización de la rentabilidad económica, para lo cual implementan mecanismos de contención de costos que en principio estarían en línea con una mayor eficiencia productiva pero que resultan moralmente inaceptables por cuanto atentan contra la salud y el bienestar de la población. Por lo demás, en el plano estrictamente económico, estas estrategias de negocios habría que valorarlas más allá del concepto de eficiencia microeconómica.
No es suficiente operar con eficiencia un servicio de salud específico, sino también proporcionar aquellos servicios que más valora la sociedad. En esta perspectiva son inaceptables las actuaciones de las EPS que pretenden operar de espaldas a la relación costo-beneficio en el nivel social. Es justamente esta pretensión la que explica sus esfuerzos por derivar costos hacia otros operadores del sistema de salud, hacia los propios usuarios de los servicios y hacia el sistema judicial del país.
Cuando estas instituciones fuerzan a los usuarios a usar el mecanismo de la tutela, están propiciando un itinerario que no sólo supone pérdida de bienestar y costos adicionales para esta población, sino también costos innecesarios al sistema judicial que debe tramitar la solicitud de tutela. En ambas circunstancias se está en presencia de costos de transacción crecientes, que paradójicamente terminan generando grandes ineficiencias económicas al sistema de salud. Se trata, por lo demás, de unos costos cuyos montos relativos estarían por encima de los registrados en otros países de la región como México, Perú y Nicaragua, e incluso por encima de lo observado en países de la OCDE como Estados Unidos, Reino Unido, Francia, España y Alemania (5).
Los costos de transacción del proceso jurídico
En estudio reciente de los autores de esta nota (6), se estimó en $631.805 el costo promedio del proceso jurídico de una tutela en la ciudad de Medellín para el año 2009, que incluye los costos de la fase de asesoría y los costos de la fase del proceso que se lleva a cabo en los juzgados correspondientes, siendo esta última la fase más costosa y en la que se consume la mayor cantidad de recurso humano. El costo del proceso jurídico de la tutela contrasta con el costo promedio de los servicios de salud por unidad de tutela, que para el mismo año se estimó en $1.318.021.
Estos datos muestran que por cada $100 correspondiente al costo de los servicios negados por las EPS y restituidos a los usuarios en tanto que titulares del derecho a la salud, el sistema judicial de la ciudad de Medellín gastó en promedio cerca de $48 en el trámite de la tutela respectiva. De lo anterior se desprende que en promedio son mayores los costos de los servicios exigidos respecto de los costos del proceso jurídico. Sin embargo, los promedios no lo dicen todo, puesto que a partir de la comparación individual de cada tutela se ha establecido que en no menos del 60% de ellas se observan unos costos del proceso jurídico por encima de los costos de los servicios exigidos.
Según fuentes de la Defensoría del Pueblo, el número total de tutelas en salud presentadas en Medellín en el período 2005-2009 fue de 75.595. Al multiplicar este dato por el costo del proceso de la tutela obtenemos la suma de $47.761.298.980, que corresponde a los costos totales en que incurrió el sistema judicial de la ciudad por la negación de servicios por parte de las EPS. Si se nos permite extrapolar estas cuentas para el nivel nacional, con las 775.102 tutelas en salud que estima la Defensoría para el período 1999-2009, tenemos que los costos totales del proceso jurídico que finalmente pagamos los contribuyentes ascienden a $489.713.319.100, lo cual representa algo más del 2% de los dineros que circulan actualmente en el sistema de salud colombiano.
Estas cifras son sólo parte de los costos de transacción en que incurre el sistema de salud debido a las acciones rentísticas de las EPS, los cuales son externalizados hacia el sistema judicial del país, ocasionando un sobrecosto adicional muy significativo al que representa suministrar la atención demandada vía amparo excepcional. Estos costos se pudieron haber evitado, si esta atención no hubiese sido negada por las EPS.
Lo anterior pone en evidencia los equívocos que pueden desprenderse de un sistema de salud articulado bajo la racionalidad económica de los operadores privados y públicos, que pretende funcionar como sistema cerrado y auto-contenido. Las aseguradoras, buscando lograr su eficiencia microeconómica con políticas de contención de costos, no sólo terminan vulnerando los derechos de la ciudadanía sino también sometiendo a la sociedad a unos costos en procesos jurídicos que son evidentemente innecesarios. Son las paradojas del buscador de rentas: logra su rentabilidad individual a costa de una enorme ineficiencia a nivel social.
Asumiendo el principio económico del uso eficiente de los recursos -tanto a nivel microeconómico como también a nivel social-, las aseguradoras no solo tienen la responsabilidad con los usuarios de prestar los servicios que están fuera o dentro del POS, sino que también tienen la responsabilidad de asumir el costo que implica tramitar una tutela interpuesta por un servicio de salud que es negado, puesto que este trámite representa un costo de transacción para acceder efectivamente al derecho a la salud, derivado del incumplimiento por parte de las mismas aseguradoras de un contrato social contemplado en la Constitución Política y en la mayoría de los casos, del incumplimiento del contrato privado que ellas han suscrito con los usuario afiliados al sistema de salud.
Existen indicios claros de prácticas de dudosa racionalidad que podrían ser las causantes del detrimento en el flujo de los recursos económicos del sistema y que sugieren no sólo los grandes fracasos de los dispositivos regulatorios del sistema, sino incluso los fracasos de un sistema diseñado sobre la base de la búsqueda de rentabilidad económica de los operadores privados, que induce prácticas depredadoras y rentísticas que atentan contra los objetivos de equidad y eficiencia del sistema de salud. Quedan algunos interrogantes por resolver: ¿Cuál es el costo de las demás instancias del proceso legal de las tutelas? ¿Cuál es el costo que debe asumir el accionante o paciente y su familia durante el proceso de tutela y posterior al fallo? ¿Qué impacto causan estos costos adicionales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud ?
Referencias
(1) Defensoría del Pueblo-República de Colombia. La tutela y el derecho a la salud 2009. Bogotá: La Defensoría; 2010.
(2) Rodríguez C. Vulneración del derecho a la salud expresado en las solicitudes y acciones de tutela tramitadas en el municipio de Medellín, 20012007. Medellín: 2008. Trabajo de grado (Magíster en Salud Pública). Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pública.
(3) Abadía C. y Oviedo D. Bureaucratic itineraries in Colombia. A theoretical and methodological tool to assess manager-care health care system. Scial Science & Medicine, No. 68 de 2009.
(4) Molina G. et al. Características de la contratación entre aseguradores y prestadores de servicios de salud, Medellín 2007-2008. Rev. Gerencia y políticas de salud 2010; 9(18).
(5) Jaramillo I. Análisis comparativo de los costos de transacción, administración o intermediación de los sistemas de salud en algunos países de América Latina y de la OCDE. 1ª ed. Washington: BID; 2007.
(6) Nieto E. y Arango A. Costos de los servicios de salud tutelados y del proceso legal de las tutelas en Medellín, 2009. Revista Facultad Nacional de Salud Pública (en prensa).

 
 
 







 



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