MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 12    No. 155  AGOSTO DEL AÑO 2011    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co

Reflexión del mes

“En ausencia de lo sagrado,
nada es sagrado.
Todo es para la venta”.
Oren Lyons (Reserva Onondaga, Nueva York, 1930). Jefe espiritual onondaga, graduado de la Universidad de Siracusa. En 1970 volvió a la reserva como jefe y es gran abogado de la causa iroquesa. En 1982 participó en la Comisión de la ONU de Derechos Humanos de los Pueblos Indígenas. En 1990 fue mediador en la crisis mohawk con los gobiernos canadiense y quebequés. Es defensor del medio ambiente. Libros: Dog story (1973) y Exiled in the land of the free: democracy, indian nations and the US Constitution (1992).
 
Audiencia de Corte Constitucional
develó crisis del sistema de salud
Marcela Vélez, Docente - Coordinadora de Prácticas Académicas. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia
En la audiencia de rendición de cuentas ante la Corte Constitucional el pasado 7 de julio, se concluyó que no se han cumplido las órdenes de la Sentencia T-760/08. El ministro de la Protección Social, Mauricio Santa María, resaltó como logro del sistema la cobertura en aseguramiento del 96,1%, cifra controvertida por quienes cuestionan el acceso real al

servicio de salud: el CID y la Procuraduría pusieron en duda la veracidad de la cifra, pues en la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA- sólo se registran 20 millones de afiliados. Y aseguramiento no es igual a acceso efectivo a salud, por lo que la cifra del gobierno no debe deslumbrar y desenfocar el objetivo de debate en la crisis del sistema de salud.
El gasto en salud aumentó de forma importante desde la Ley 100/93, de $9,49 billones en 1993 a casi $27 billones en 2011, crecimiento que parece más apoyado en el aumento de aportes de los trabajadores y gasto de bolsillo, que en el gasto público en salud. Para Félix Martínez del CID, el gasto en salud como porcentaje de ingresos corrientes del país (presupuesto nacional), pasó de 16% en 1996 a 10% en 2009; esta reducción de 6% la relaciona con el aumento en igual cantidad del presupuesto del programa Familias en Acción. Expuso cómo se redujo el esfuerzo fiscal del país para financiar salud, pues sólo trasladaron recursos de oferta a demanda, y en los últimos años liberaron recursos del régimen subsidiado que Fosyga tenía congelados en CDT.
Sobre equiparación del POS de niños y niñas, el Defensor del Pueblo, Volmar Pérez, dijo que “faltaron esfuerzos para dar cumplimiento oportuno y adecuado de estas medidas; es una práctica recurrente negar servicios a los menores de 18 años”. La unificación del POS para niños tiene cumplimiento parcial: el Acuerdo 004/09 de la CRES amplió el contenido y cobertura a población entre 0 y 12 años, y el Acuerdo 011/10 a población entre 12 y 18 años; la unificación se aplica como prueba piloto en pocas ciudades y la Defensoría recibe quejas porque a menores de 18 años del régimen subsidiado les niegan servicios POS.
“Zonas grises”
El concepto de “zonas grises” (procedimientos, medicamentos y dispositivos no incluidos de manera específica en el POS), tuvo gran protagonismo. Para la vocera de Acemi, Nelcy Paredes, el problema del sistema radica en la no ampliación del POS y la falta de un Comité de evaluación de tecnologías médicas que defina con criterio que entra al POS. Dijo que aunque la CRES amplió el plan de beneficios en unos 300 procedimientos, hizo pocas inclusiones en medicamentos, aunque son el 85% de los recobros de lo No-POS.
Para el Defensor, “estas zonas grises son más grandes ahora que antes” pese a consultar el mismo plan de beneficios, con el agravante de que la mayoría de servicios negados están incluidos en el POS. Para la contralora Sandra Morelli, el sistema de salud es una “gran zona gris”, pues hay una deficiencia tan grande de información, que no es clara siquiera la base de afiliación; dijo que “no se saben las personas, qué hay que darles, qué se les dio ya; y si se mueren en el trámite de la tutela, ¿a dónde va la plata del recobro?”. El profesor Mario Hernández afirmó que existe evidencia científica en el mundo que sustenta que “los sistemas con recobros estimulan el gasto y los sobre-costos”.
Para el senador Jorge Robledo, gran parte de esta “zona gris” responde a confabulación de las EPS agrupadas en Acemi para negar servicios incluidos en el POS, denuncia hecha en el Senado, producto de investigaciones en actas y correos electrónicos entre directivos de EPS. La Fiscalía General de la Nación amplía el concepto afirmando que las zonas grises son “vacíos del sistema para defraudar al sistema”, que provocan la maximización de estas zonas y la minimización de la prestación al usuario.
¿Qué dicen organismos de control?
Las intervenciones de mayor impacto fueron las de organismos de control del Estado. El Defensor del Pueblo denunció que las conductas más recurrentes que afectan el sistema de salud, son las negaciones de servicios POS que obligan a los usuarios a interponer tutela. En 2009 la proporción de tutelas reclamando el derecho a la salud representó el 68,2% de tutelas interpuestas, y aunque aún no se publica el informe de tutelas 2010, se pronostica que ese volumen siga siendo muy alto, a pesar de las previsiones de la Sentencia T-760.
La Defensoría dijo que en la Ley 1122 se contemplaban sanciones pecuniarias para EPS que negaran servicios previstos en el POS y promovieran la tutela, pero la Ley 1438 no reprodujo este mecanismo, por tanto se pierde una medida de control a las EPS para evitar la negación de servicios. El Defensor recalcó que es importante que excedentes del manejo de recursos de salud se apliquen a necesidades del POS y no se queden como ganancias de las EPS, que existan tarifas justas del plan de beneficios para competir, que haya control de precios de medicamentos e insumos: “El crecimiento exponencial de lo No-POS minó la disponibilidad presupuestal del sistema de salud; eso se debe a la obsolescencia del POS y la falta de actualización”, posición compartida por Así Vamos en Salud, que agregó que es restrictiva, tanto como es restrictiva y negativa la intermediación.
El procurador Alejandro Ordoñez afirmó que las medidas adoptadas por el gobierno no garantizan el acceso oportuno y de calidad, “continúan siendo sólo formalismos”. Las reiteradas quejas ante entidades de control demuestran que se siguen trasladando cargas administrativas a los usuarios, que el concepto del médico tratante no se tiene en cuenta, que por falta de carnet no se accede a servicios médicos, y que se mantiene la negación de servicios y por tanto las personas interponen acciones de tutela.
Dijo que “las faltas de regulación no se superan, los usuarios en lugar de obtener más servicios, los pierden”.
El Procurador aclaró que tiene autoridad para sancionar disciplinariamente a empleados públicos y privados que manejen indebidamente recursos públicos. Indicó que existen 35 investigaciones en curso a EPS, por: incumplimiento en fallos de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones de mesas de trabajo; omisiones en tratamientos y en ejecución de acciones de salud pública; facturas ilícitas remitidas al Fosyga; falta de contratación con red pública hospitalaria; multi-afiliación deliberada y retiros unilaterales de usuarios.
Hay 128 investigaciones a entes territoriales por incumplimiento en giros a EPS del régimen subsidiado, por no suministrar a EPS y al Ministerio la base de datos de afiliación actualizada y por omisiones en el plan anual de inversiones. Cursan 58 investigaciones a ESE por omisión en entrega de medicamentos y en atención oportuna de pacientes, y no cumplir acciones de prevención en salud pública. La conducta más recurrente es el mal manejo de recursos y contratación no oportuna del régimen subsidiado; y ante el no reporte oportuno de los actores del sistema, es necesario articular acciones conjuntas con otros órganos de control para garantizar cumplimiento de las normas.
El doctor Ordoñez enfatizó que hasta ahora sólo se abordaron aspectos superficiales de la problemática de salud y no se analizaron sus estructuras. Recomendó aplicar una “reforma integral al sistema, en lógica a los derechos fundamentales y no a la eficiencia económica”, puesto que en la actualidad no existen políticas públicas en salud que materialicen el acceso. Resaltó como problemas del sistema: la falta de oportunidad para participación de la población y la comunidad médica, falta de gestión en bases de datos del Sisbén, falta de política en medicamentos y en su regulación, desconocimiento del perfil epidemiológico, falta de unificación de listas de precios (manual tarifario), irrespeto al criterio médico, saturación de servicios de urgencias por demoras en consultas ambulatorias, corrupción y falta de calidad. Solicitó intervención urgente del gobierno.
La contralora Sandra Morelli, ratificó que sí es potestad suya hacer auditoría al sistema de salud en tanto que éste maneja recursos fiscales y parafiscales. Dijo que hay gran vulnerabilidad en flujo de recursos, los costos de intervenciones están sobre-dimensionados, la retención de recursos por Fosyga y EPS está en detrimento de las IPS, además de los casos evidentes de corrupción. Destacó como problemas del sistema el desconocimiento de las ofertas reales del mercado, y afirma que la integración vertical sobredimensiona los costos de los procedimientos.
Sobre gastos en el sistema, la Contraloría denunció que “una vez los recursos ingresan a las cajas de operadores privados, tienden a confundirse con los recursos propios. Si son fiscales y parafiscales, son de destinación específica. Si son de prevención y no se hace la prevención, no deben quedar dentro de las EPS sino volver al sistema”, y ante esta falla del sistema, el operador presta menos servicios para quedarse con mayor ganancia; entre tanto, la fiducia no agrega valor al modelo y no controla sobre-costos en el sistema. Además se corre un grave riesgo de fuga de recursos de chance y licores, y las personas con ingresos adecuados que están en el Sisbén o que con altos ingresos cotizan por un salario mínimo, afectan la financiación del sistema, y ello requiere vigilancia especial
La Fiscalía indicó que el artículo 325 del Estatuto Anticorrupción modifica la Ley 599/99 y determina conducta punible de funcionario el omitir mecanismos de control; además aumenta penas por estafa, peculado culposo, peculado por apropiación diferente de dineros de salud y alteración fraudulenta de precios de medicamentos.
El vice-fiscal Santiago Forero, dijo que hay 157 investigaciones en esos delitos o conexos, y 144 delitos contra la salud pública por corrupción en medicamentos; y que las conductas punibles, delitos contra la salud pública, peculado por apropiación, enriquecimiento ilícito y celebración indebida de contratos, son los procesos más frecuentes relativos a la salud. Afirmó que en los recobros no hay mecanismos para verificar que esa factura represente una prestación real del servicio, se detectó que no se sacan los muertos de las bases de datos de afiliación, y que éstos “se enferman más y tienen enfermedades más graves que los vivos”. Por esto hay varios delitos de fraude procesal, por recobros de personas que no están vivas, no están afiliadas a la EPS o no se les entregó el medicamento; hasta se entregan facturas con iguales tratamientos para enfermedades diferentes y no relacionadas, o se remiten recobros por medicamentos o procedimientos sin el fallo de la tutela.
Conclusiones
Aunque el ministro Santa María aceptó algunas críticas al modelo, lo defendió y enumeró medidas que se toman para mejorar calidad de servicios, garantizar el acceso y controlar el manejo de recursos de salud, medidas que el senador Robledo llamó “paños de agua tibia”. La senadora Dilian Francisca Toro aseveró que no defiende la intermediación ni a las EPS, pero si defiende el aseguramiento, y que el Congreso de la República contribuyó de manera importante a regular el sistema con las leyes 1122/07 y 1438/11.
El ministro pidió recuperar la confianza en el Ministerio y en la regulación del sistema de salud, aseveró que “está más mal de lo que imaginaba”. A pesar de la contundencia en los argumentos de los conferencistas en la audiencia y de la evidencia de la gravedad de la crisis del sistema de salud, la corrupción, la falta de control y de calidad, la restricción al acceso a servicios médicos y al goce efectivo del derecho fundamental a la salud, el ministró solicitó que el país le firme un cheque en blanco por 3 años, para continuar aplicando “paños de agua tibia” en la resolución de la crisis estructural del sistema.
Conclusión: el sistema de salud funciona mal por donde se le mire, no resiste una evaluación concienzuda porque se desmorona. Y lo discutido en la Corte se debe complementar con el deterioro o escasísimo progreso de indicadores en salud pública del país, el deterioro de condiciones laborales de trabajadores y profesionales de salud, crisis financiera de la red hospitalaria pública, desconocimiento del perfil epidemiológico del país y de definición de áreas prioritarias en salud, atraso en implementar un modelo de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, falta de evaluación de tecnologías médicas nuevas, y el atraso y obsolescencia de tecnologías en muchos hospitales.
Ante esta situación, el Procurador y el Defensor del Pueblo pidieron revisar un nuevo modelo de salud en pro de ofrecer un mejor sistema de salud, y el senador Robledo pidió la derogatoria de la Ley 100 y sus sucedáneas, con un período de transición mientras se implementa un modelo de salud libre de intermediación y parasitismo financiero.

 
  Bioética
Galimatías estatal e inmoral
Ramón Córdoba Palacio, MD - elpulso@elhospital.org.co
No sabe uno si además de la profunda preocupación que debe despertar en todo colombiano las declaraciones del ministro de la Protección Social (¿?), doctor Mauricio Santa María, debería también asombrarse, entristecerse o espantarse ante la incongruencia de sus intenciones.

Desde la vigencia de la Ley 100, que convirtió la atención en salud en un pingüe negocio en el que se tasan las vidas humanas por el menor gasto económico para EPS, IPS, etc., desde el Ministerio de la Protección Social -que dadas sus actuaciones debería llamarse Ministerio de Desprotección Social- se incentiva el mercado de vidas humanas, no obstante la evidencia del fracaso del sistema impuesto por dicha Ley, continuas quejas en medios de comunicación sobre la pésima atención a pacientes -quejas que debe conocer la Supersalud-, y la manifiesta prosperidad del negocio de las EPS que ostentan grandes y costosas adquisiciones. Se propone ahora el nuevo Ministro premiar a estos mercaderes y reforzar su monopolio, cerrando las que considera pequeñas EPS, propiciando así el traslado de sus supuestos beneficiarios a la voracidad de los grandes entes de salud.
Se hace inusitado despliegue de las opiniones de unos cuantos que han tenido suerte en la atención de su enfermedad pero se callan, no obstante ser vox populi, la de quienes vieron agravado el estado de su salud o el número de quienes fallecieron por negligencia de la EPS, IPS, etc., a la que fatalmente, por determinación oficial, tiene que pertenecer todo colombiano. Estas son consecuencias normales y previsibles del sistema impuesto por la Ley 100, porque en la mentalidad del gerente de una empresa cuya finalidad es el comercio, lo importante es el aumento del rédito, como lo expresa el profesor José Félix Patiño Restrepo: «La “ética” de una corporación, como lo son las entidades intermediarias -las EPS, ARS, ARP-, se enmarca en el rendimiento, el lucro, el costo-beneficio, pero éste únicamente considerado en términos económicos. Su preocupación obsesiva es la contención de costos, pero no internamente, sino en la prestación de los servicios, así ello signifique disminución de la calidad».
A favor del sistema se argumenta que el numeral 4 del artículo 153 de la Ley 100 permite la libre escogencia de la EPS, pero esto es una cruel argucia oficial. ¿Escoger qué, si todas ellas tienen como razón legal de ser la explotación comercial de la vida de sus obligados afiliados, mejor aún, de sus pacientes esclavos? Monstruoso negocio comparable al de los llamados “negreros” en la Edad Media, que enriquecían sus arcas vendiendo seres humanos como si fueran reses de mala calidad.
Surgen 3 inquietudes: la primera, ¿por qué se eligió como sistema impuesto por la Ley 100 uno que ya había demostrado su ineficacia real y permite convertir la salud en un pingüe como inmoral negocio, cuando ya se conocía otro sistema -el francés- en el cual tanto el paciente como el médico son libres, si hay corrupción es responsabilidad individual y no permite la creación de grandes negocios en perjuicio de los pacientes? La segunda: ¿Por qué razón el Estado colombiano, Estado democrático según la Constitución vigente -la de 1991-, entregó lo más importante en esta modalidad de gobierno -la salud de todos los ciudadanos- a particulares para que la exploten legalmente como comercio de sus vidas y permite sin verdaderas restricciones que progrese dicho comercio inmoral? ¿Por qué, con el mismo criterio, no entrega a particulares la seguridad de Colombia? La tercera: ¿Hasta cuándo nuestros legisladores tolerarán tan infame situación? ¿Tan fuertes son los intereses de este mercado que no permite removerlo con una ley humana y justa?
Señor Ministro: con acrecentar legalmente el negocio de la salud no se mejora el atropello a la dignidad y a la libertad de los pacientes y de los médicos que la Ley 100 y las determinaciones del Ministerio de Protección Social han propiciado. Sólo aboliendo tan infames determinaciones se recuperará la dignidad y la libertad de aquéllos.
Señor Ministro Santamaría: es hora de no crear más médicos esclavos para pacientes esclavos, es hora de crear pacientes libres para médicos libres y honestos.

NOTA: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.
 

 
 











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