MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 12    No. 158  NOVIEMBRE DEL AÑO 2011    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 

En la edición anterior de EL PULSO se publicó un conjunto de opiniones desde diversos puntos de vista, sobre el rol de las EPS y la crisis que agobia al sistema a consecuencia de denuncias hechas por el gobierno y los entes de control. En este artículo se analiza el problema desde una perspectiva diferente para enriquecer el debate y buscar una salida a la encrucijada en la que está inmerso el sector.

La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), en comunicado de junio/11, propuso que las EPS dejen de asumir riesgo para convertirse en tramitadoras de cuentas ante Fosyga. Específicamente, propone “...un esquema de by-pass en la compensación del régimen contributivo que haga que los recursos luego de ser cotizados no entren a la caja de las EAPB sino que se dirijan directamente al Fosyga (o quien haga sus veces), de manera tal que el proceso de captación del recurso disponga los mismos en una caja recaudadora única y posteriormente esta caja haga las veces de pagador único a toda la red de prestación de servicios (...).
Pasaría del bolsillo del Estado a las cuentas de las entidades que efectivamente han prestado los servicios. (...). Las EAPB deberían dedicar esfuerzos a las labores de aval de las cuentas, auditoría y autorización de giros...”. Hay propuestas similares en algunos proyectos de ley que se cocinan en el Legislativo.
Esta propuesta puede parecer atractiva a primera vista para las IPS, pues elimina el rol de la EPS en la gestión del costo médico, rol que se constituye en la fuente de la mayoría de los costos de transacción que enfrenta el sistema de salud. Sin embargo, al hacer un análisis más detallado se puede argumentar que la propuesta tendrá un efecto aún más negativo sobre el flujo de los recursos del sistema y terminará generando un efecto peor sobre las mismas IPS. Veamos por qué.
Gestión del riesgo primario y el riesgo técnico
En el modelo de aseguramiento, las EPS están expuestas al riesgo financiero derivado de los siniestros en materia de atención médica de sus afiliados. Este riesgo se compone de dos grandes subtipos de riesgo: el riesgo primario, que es la variación en la incidencia y severidad de los siniestros, y el riesgo técnico que es la variación en la conducta médica y, por ende, en los costos de la atención, frente a casos que aparentemente son similares. Al estar expuestas a estos dos subtipos de riesgo, las EPS buscan controlarlos para mantener la siniestralidad dentro de los límites de la UPC.
“Las funciones de gestión del
riesgo primario y del riesgo técnico, y
de coordinación, justifican por ahora
la existencia de las EPS”.
Ramón Abel Castaño.
En las condiciones actuales del desarrollo organizacional de la prestación, las IPS, salvo algunas excepciones en programas de enfermedades crónicas, no están en capacidad de gestionar el riesgo primario. Y frente al riesgo técnico, particularmente en la modalidad de pago por actividad, no hay incentivo alguno para controlarlo. Quizás en un futuro, cuando las IPS desarrollen nuevos modelos de producción que les permitan controlar adecuadamente el riesgo técnico, las EPS puedan limitarse a una función de compra más pasiva, pues la competencia entre IPS será suficiente para que se presten sólo aquellos servicios que generan una relación claramente favorable de valor por el dinero.
Pero mientras esto no suceda, las EPS deben gestionar ambos tipos de riesgo, y adicionalmente ejercer la función de coordinación de la prestación. De lo contrario, un sistema de reembolso directo con una auditoría mínima de la EPS, como lo propone la ACHC, terminará afectando a los mismos prestadores, por las siguientes razones: por una parte, al estar exentas del riesgo financiero, las EPS no tendrán incentivo alguno para controlar la pertinencia médica ni los costos de factores de producción (insumos, medicamentos, recurso humano, etc.), como lo hacen hoy en día. Esto implicará un efecto inflacionario sobre el costo médico del POS, que impactará directamente sobre el Fosyga, sin la acción de amortiguamiento que hoy tiene el hecho de que la EPS enfrente una restricción presupuestal dura, es decir, sus ingresos por UPC.
Por otra parte, ante la expectativa de que el impacto directo sobre el Fosyga genere un agotamiento acelerado de los fondos disponibles, las IPS tendrán que entrar en lo que se conoce como una “carrera hacia el fondo” o race to the bottom, como se le conoce en la literatura, según la cual, todos tratarán de facturar lo más que puedan para obtener una mayor tajada de los recursos disponibles antes de que se agoten, con lo cual sólo lograrán que los recursos se agoten más rápido aún, y todos terminarán perdiendo.
La acumulación de cuentas por pagar en el Fosyga se acelerará y los prestadores aumentarán sus cuentas por cobrar, y el sistema entrará en la misma espiral suicida de recobros por el No-POS. Paradójicamente, en este modelo propuesto por los prestadores, las EPS serían las menos afectadas, pues éstas simplemente cobrarían un porcentaje de los montos tramitados y sus costos operativos se reducirían enormemente así como sus requisitos de habilitación financiera, por lo cual su riesgo financiero sería mucho menor que el actual. Pero más allá de este efecto, el sistema colapsaría en muy corto tiempo.
Una experiencia previa que no se puede olvidar, y que ilustra claramente el efecto de no gestionar el riesgo primario y el riesgo técnico, es la del Instituto de Seguros Sociales en 1998, cuando abrió la red prestadora para que cualquier IPS habilitada para prestar servicios pudiera facturarle al ISS. Esta decisión llevó a una avalancha de facturas que la EPS no pudo pagar, con lo cual afectó severamente a muchos prestadores grandes del país, y llevó a la quiebra a muchos pequeños. Otra experiencia que muestra los peligros de esta recomendación, es la actual de los recobros por No-POS, en la cual es claro que la EPS está jugando un papel de simple tramitador de cuentas, y los efectos se pueden replicar en caso de extenderse este rol a la administración del POS.
Función de coordinación
Otro aspecto que no se reconoce en estas propuestas, es que la función de coordinación no la llevan a cabo las IPS, salvo algunas de puerta de entrada que desarrollaron algunas capacidades para ello. La función de coordinación consiste en garantizar el flujo de pacientes en la red de prestación de servicios, de manera que los componentes del servicio (escenarios de atención, disciplinas del conocimiento) estén alineados en pos de obtener un mejor resultado clínico. Esta función es mucho más que la tradicional de referencia-contrarreferencia, un proceso administrativo que no genera necesariamente un mayor valor para el paciente a su paso por las diferentes etapas de la atención.
La función de coordinación aún no se realiza de manera idónea en Colombia. El intento de la Ley 1438 de crear Redes Integradas de Servicios le apunta a resolver parcialmente este problema, pero está por ver qué tanto se logra. Por ahora, la mayoría de EPS desarrolló esta función, unas de mejor manera, pero no es conveniente desconocer estos desarrollos y lanzar al sistema en un salto al vacío que podría generar más daño a la prestación, pero sobre todo, a los pacientes. Limitar las EPS al rol de tramitadoras de cuentas elimina la necesidad de la función de coordinación, y la deja en manos de las redes de puerta de entrada que hoy la han desarrollado, redes aún incapaces de manejar todo el espectro de atenciones desde la baja hasta la alta complejidad, porque éste no ha sido el alcance de sus actividades de coordinación.
En consecuencia, el paciente terminará siendo afectado al ver que su flujo por la red de servicios no tiene ni siquiera los niveles de coordinación actuales. Esto terminará exacerbando el problema de fragmentación de los modelos de atención que tanto se ha señalado como una debilidad del modelo actual en Colombia.
En conclusión, las funciones de gestión del riesgo primario y del riesgo técnico, y la función de coordinación, son tres elementos que justifican la existencia de las EPS, al menos mientras el sector prestador evoluciona hacia formas organizacionales que permitan a las EPS devolver estas funciones a la prestación.
 
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