MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 12    No. 158  NOVIEMBRE DEL AÑO 2011    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co

Reflexión del mes

“Quiero dejar un
campanazo

en el universo”
Steve Jobs .
“Para la mayoría de las personas, el diseño significa apariencia. Es una simple decoración de interiores. Pero para mí, el diseño es el alma fundamental de toda creación del hombre, que termina expresándose en capas exteriores sucesivas de un producto o servicio.
Cuando eres un carpintero haciendo un mueble hermoso, no vas a usar un pedazo de mala madera para la parte trasera, pese a que esté pegada a la pared y nadie la vea. Tú sabes que está ahí. Para dormir bien por la noche, la estética, la calidad, tienen que ser llevadas hasta el final”. CNN Money, 2000.
“Sucede más de lo que imaginas, porque no se trata sólo de ingeniería y ciencia, también está el arte. A veces cuando estás en la mitad de una crisis, no estás seguro si vas a sobrepasarla”.
“Ser el hombre más rico del cementerio no es lo que más me importa… Irme a la cama en la noche diciendo 'hemos hecho algo maravilloso', es lo que realmente me preocupa”. Wall Street Journal, mayo 25/93.
“No hemos sido los primeros, pero seremos los mejores, porque la innovación es lo que distingue a un líder de los demás”. Presentación firmware 4.0 (abril/10).
“El diseño no es solo la apariencia, el diseño es cómo funciona. Es difícil diseñar productos centrándose en el público objetivo. La mayoría de las veces, la gente no sabe lo que quiere hasta que se lo enseñas. No puedo ir a preguntarle a los consumidores qué es lo que desean, porque durante el tiempo que esté desarrollándolo ellos van a desear algo nuevo”.
“Cambiaría toda mi tecnología por una tarde con Sócrates”. Revista Newsweek, 2011.
“Recordar que moriré pronto constituye la herramienta más importante que he encontrado para ayudarme a decidir las grandes elecciones de mi vida. Porque casi todo -todas las expectativas externas, todo el orgullo, todo el temor a la vergüenza o al fracaso-, todo eso desaparece a las puertas de la muerte, quedando solamente aquello que es realmente importante. Recordar que van a morir es la mejor manera que conozco para evitar la trampa de pensar que tienen algo que perder. Ya están desnudos. No hay ninguna razón para no seguir a su corazón”.
“Nadie quiere morir. Incluso la gente que quiere ir al cielo, no quiere morir para llegar allí. La muerte es el destino que todos compartimos. Nadie ha escapado de ella. Y así es como debe ser, porque la Muerte es posiblemente el mejor invento de la Vida. Es el agente de cambio de la Vida. Elimina lo viejo para dejar paso a lo nuevo”.
“Su tiempo es limitado, así que no lo desperdicien viviendo la vida de otra persona. No se dejen atrapar por dogmas, que es vivir con los resultados del pensamiento de otras personas. No permitan que el ruido de las opiniones ajenas silencie su propia voz interior. Y más importante todavía, tengan el coraje de seguir su corazón e intuición, que de alguna manera ya saben lo que uno de verdad quiere ser. Todo lo demás es secundario”.
 
¿Qué se mueran los niños?
Iván Jaramillo PéreZ - Consultor - elpulso@elhospital.org.co
Refiriéndose al cierre de camas de hospitalización para pacientes pediátricos del Hospital Infantil Lorencita Villegas de Santos, de la Clínica del Niño Jorge Bejarano, de la Clínica de Occidente, de la Clínica Policarpa del Grupo Saludcoop y recién de la prestigiosa Clínica Palermo, todas ellas en Bogotá, dice estupefacto Carlos Francisco Fernández en El Tiempo: “El mundo al revés: ningún otro calificativo le cabe al cierre de servicios pediátricos en un país
en el que el 35% de la población es menor de 18 años, y en donde por ley todos los niños tienen garantizado el acceso igualitario a los servicios de salud”.
Entretanto, el parlamentario Jorge Ballesteros denuncia en el Senado: “Al parecer, estos servicios vienen siendo reemplazados por servicios de mayor rentabilidad, como servicios de cirugía de adultos, servicios de alto costo, entre otros. Con lo cual, está primando el interés económico y no el de un servicio eficiente a toda la comunidad en general”.
Y el analista Ulahy Beltrán, reitera que “no se puede dejar de lado que el artículo 44 de la Constitución Política propugna por el derecho prevalente de los niños dentro de nuestro sistema jurídico, y la Ley 1438/11 establece la atención preferente y diferencial para la infancia y la adolescencia”.
Salud de los niños: rentabilidad social, no económica
Los que alguna vez participamos o hablamos bien de la Ley 100, nos toca ahora empacar nuestras pilchas, corotos y perendengues, y caminar hacia lo más profundo de los infiernos; de paso tendremos que hacer escala en el limbo y ayudarle a cargar las maletas a Juan Luis Londoño, porque finalmente la historia dio el triste veredicto sobre su invento: El Estado no regula el mercado de la salud, sino al contrario.
¿Cómo que el sistema de seguridad social en salud termino así? ¿Y que la hermosa teoría del “pluralismo estructurado” -según la cual el Estado podría “regular” la economía de la salud-, terminó en que la economía de mercado regula y somete al Estado, y lo convierte en defensor y promotor de todo lo “rentable financieramente”, incluso lo que protege la vida de “viejitos cacrecos” (entre los cuales me incluyo), a costa de sacrificar la salud, la vida y el futuro de los niños?
Y todo porque atender viejos con plata y que saben de tutelas, es más rentable que atender niños improductivos y que no se pueden defender.
No obstante, San Pedro en lo alto de los cielos podrá salir en defensa de Juan Luis argumentando que él muy oportunamente, mandó a hacer un estudio sobre la “carga de la enfermedad” en 1993 (desarrollado por verdaderos científicos de la salud), para diseñar el POS inicial de la ley 100 que priorizaba a los niños y que fue hecho con una novedosa metodología del Banco Mundial denominada de los AVISAS o Años de Vida Saludables, con la cual se concluyó que para “invertir en salud” era necesario tener en cuenta que si en un país la esperanza de vida era de 74 años, si se moría un anciano de 70 sólo se perdían 4 años de vida útil (4 AVISAS), pero si se moría un niño de 7 años se perdían 67 años de vida útil y productiva, de lo cual se deducía que había que gastar prioritariamente en preservar la salud y la vida de los niños.
A lo anterior habría que agregar que las enfermedades de los niños son, por lo general, inmensamente más baratas de tratar con vacunas y prevención de diarreas, por ejemplo, produciendo amplios beneficios, mientras casi todas las enfermedades de los viejos son por definición carísimas y con muy poco beneficio en términos de vida útil ganada, realidad muy dura de aceptar pero pragmática para definir lo que realmente es “rentabilidad social” e inversión “costo-eficiente” en salud (donde el numerador son AVISAS y el denominador son los costos).
No obstante, el estudio de carga de enfermedad utilizado inicialmente y luego abandonado para definir el POS y la UPC, no recomendaba una especie de “eutanasia” en razón de la baja rentabilidad social de atender a los ancianos sino que al contrario proponía una UPC similar, con un 25% más sobre el promedio, tanto para el grupo prioritario de niños de 1 a 4 años como para ancianos mayores de 60 años ($209.568 para los niños y $ 205.320 para los viejos, en pesos de la época). Es decir: el método de los AVISAS consideraba además la compensación no sólo por edad sino por riesgo de enfermar, la discapacidad producida y por el costo asociado. Sin embargo y pese a la sabiduría de los razonamiento iniciales, luego de casi 20 años de manejo de la UPC por “mercachifles” incrustados en niveles decisorios del sistema -o por respeto llamémoslos “mercadotecnistas”- éstos invirtieron las tendencias y ahora la UPC para los viejitos vale tres veces más que la de los niños ($1.490.000 contra $518.000 aproximadamente). El argumento es simple: el mercado indica que los viejos consumen más UPC que los niños, es decir que ocurre lo que anunciamos: el mercado regula a la Comisión de Regulación en Salud -CRES- y no al revés, por lo cual deberá cambiar su nombre por el de “Comisión Regulada de Salud”.
¿Ley 100 se volvió Ley de Herodes?
Desde otra óptica, los menores de 18 años que por efecto de la transición demográfica disminuyeron en 7% en estos años, su UPC perdió $385.000 anuales per cápita (cerca de 12% de capacidad adquisitiva), y entre tanto la tercera edad, cuyos miembros crecieron en 21%, logró sin embargo duplicar como mínimo un 103% su UPC, pasando de $733.000 per cápita a $1.490.000 anuales a precios actuales de 2011.
Se debe concluir que los valores de la Unidad de Pago por Capitación no juegan un papel “normativo”, útil para canalizar el gasto en salud en orden a las prioridades de la política pública, sino que al contrario: con sofisticados estudios matemáticos para determinar la “suficiencia de la UPC”, ésta termina siendo una categoría adaptativa a las demandas y exigencias del mercado. Y como es sabido, quienes hacen los estudios básicos para la toma de decisiones de la CRES, recogen simplemente la información que proporcionan las EPS (como denunció el senador Robledo), las cuales reflejan la oferta y demanda de un mercado que busca rentabilidad financiera. Los estudios entonces son simples reportes “notariales” de lo que ocurre, pero no son propuestas para regular o inducir al mercado y conducirlo hacia una política pública determinada según las prioridades constitucionales, y menos aún guiarlo por la teoría de optimización de los AVISAS.
De otra parte, si bien existen tarifarios de los servicios concretos como el del SOAT o el del ISS, éstos son simples catálogos de valores indicativos, porque el Estado -por presión de las EPS- siempre se ha negado a regular las tarifas específicas de los servicios, con lo cual por cierto se podría no sólo compensar los costos y las utilidades de los prestadores, sino también inducir la prestación de servicios prioritarios como los de pediatría.
Pero en forma explícita, la posición de todos los gobiernos desde 1993 ha sido: no hay tarifas obligatorias, ni como techo ni como piso ni como promedio, es el mercado quien debe regular los precios de los servicios. O sea: “vox market, vox Dei”, siendo el mercado manejado a su turno por las EPS, cuya posición dominante es conocida; y si los servicios de pediatría tienen precios que no compensan los costos, entonces peor para ellos, ya que el mercado manda, y que los niños se mueran si no hay más remedio. Herodes impone su ley.
 
Maternidad segura en Colombia:
SÍ, pero si da utilidad económica
Juan Guillermo Londoño Cardona Ginecobstetra - Profesor pensionado, Universidad de Antioquia
En diciembre de 1993 el ministro de salud, Juan Luis Londoño (QEPD), dio la bienvenida al negocio de la salud, al anunciar la entrada en vigencia de la Ley 100 que establecía el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Si bien algunas instituciones lograron gran desarrollo, la realidad fue que el sistema de atención entró progresivamente en un deterioro imparable, alimentado por la corrupción que permeó los estamentos del sistema, ante la mirada indiferente de una Supersalud permisiva, indolente y cómplice.
Las principales características del SGSSS, en buena parte responsables de la emergencia social decretada en 2010, son: enfoque centrado en enfermedad, fraccionamiento y falta de integralidad en la atención, carencia de trabajo en equipo y de diálogo de saberes y participación comunitaria, gran estímulo a la intermediación ineficiente en algunos casos corrupta, desarticulación entre el sector académico y el sector salud, IPS cuyo único motor parece la productividad y rentabilidad económica por encima de la calidad de la atención y la salud, y subvaloración de la educación médica, la ética, comunicación e investigación, innovación, y la generación de conocimiento incipiente.
A pesar de las críticas y los múltiples llamados de atención desde la academia, la situación persiste al día de hoy, y lo peor de todo es que con tendencia al empeoramiento, hoy dolorosamente compromete instituciones que históricamente se habían convertido en defensoras de los derechos humanos y por ende de los derechos de los pacientes.
Miremos un preocupante ejemplo. En la circular 2011002 de septiembre 22/11 de la IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia, se anuncia el cierre indefinido del servicio de Neonatología y con ello el acta de defunción de la maternidad universitaria, porque según las directivas de la IPS estos servicios no dan ganancias económicas.
¡Vergonzoso el veredicto los “universitarios” que siguen la senda de quienes convirtieron un derecho fundamental como es la salud, en una vulgar mercancía! Y doblemente vergonzoso cuando proviene de una institución perteneciente a una universidad pública que dice tener gran compromiso social, y que por más de 200 años fue madre fecunda de miles de profesionales de salud que conocen de prioridades en la atención de las madres y los niños, que tienen suficientemente claro que lo primero es la defensa de la salud y la vida de los pacientes que las utilidades económicas de las instituciones; que saben que existe una ética que defiende la dignidad y los derechos del paciente por encima de esa ética corporativa que tanto gusta a los modernos administradores del negocio de la salud.
No se creó la IPS universitaria para que diera pérdidas, es cierto, sino para resolverle un grave problema social al anterior gobierno ante la quiebra de que fue víctima el antiguo ISS por ese engendro llamado Ley 100 y supuestamente para que la U. de Antioquia tuviera un centro de docencia -servicio propio para sus estudiantes del área de la salud. Este último propósito parece que no resultó tan rentable como el negocio de la salud.
Para el actual SGSSS, ni la educación médica ni la investigación ni la generación de conocimiento han sido una prioridad, pero que no lo sea para la IPS de la Universidad de Antioquia es noticia preocupante que muestra el talante de los responsables del cierre.
No se cerró un servicio cualquiera, se cerró un servicio de recién nacidos y se cerrará una maternidad en un país que supuestamente en su Política de salud sexual y reproductiva y en su Plan Nacional de Salud Pública declaró la salud de las madres y los niños una prioridad, cuando firmó la resolución 55 de Naciones Unidas en el año 2000 y se comprometió con los Objetivos y Metas del Milenio que establecieron un compromiso inquebrantable con la salud de la población más vulnerable de la sociedad.
Si la salud y la vida de madres y niños no es un negocio económico para la IPS Universitaria, ¿por qué sus directivas no lo manifestaron a la CRES o al Ministerio de la Protección Social? ¿Por qué no los defendieron a ellos y a sus estudiantes de los estratos socioeconómicos más bajos de la sociedad? ¿Dónde quedó su compromiso social?
Las manos que firmaron el cierre de los servicios de neonatos y maternidad de la IPS de la Universidad de Antioquia deben estar ardiendo de dolor y vergüenza, y sus almas no dudo que deben espantar ante semejante horror. Para ellos la salud de las madres y los niños SÍ es una prioridad, siempre y cuando sea rentable en lo económico .
 
Crisis de red pública hospitalaria
afecta la salud y prácticas académicas
Marcela Vélez Coordinadora de Prácticas Académicas de la Facultad de Medicina - Universidad de Antioquia
Es inocultable la crisis de la red pública hospitalaria, cada día se conocen las vicisitudes que atraviesan los hospitales, grandes y pequeños, de todos los niveles de complejidad. Para los colombianos es un tema de gran sensibilidad, pues con cada crisis hospitalaria sobreviene el cierre de servicios, el deterioro de la calidad, la falta de insumos y recursos para garantizar una atención oportuna y adecuada, sin contar los atrasos en pago de salarios a trabajadores que afectan a cientos de familias.
Para los programas de formación de talento humano en salud como odontología, psicología, enfermería, medicina, fisioterapia, nutrición, entre otras, el efecto de la crisis se vive doble, como ciudadanos y usuarios de los servicios y como garantes de prácticas formativas. La Universidad Nacional denunció la falta de escenarios de práctica para sus estudiantes de medicina, como consecuencia del cierre de su principal escenario, la Clínica Carlos Lleras, que reemplazó a los también previamente cerrados Hospital San Juan de Dios y Hospital de La Hortúa. Igual se conoce la crisis del Hospital Universitario del Valle y en Antioquia varias instituciones atraviesan situaciones financieras tan complejas que se han visto forzadas al cierre de servicios y por tanto de espacios de aprendizaje activo para estudiantes de pregrado y posgrado. Para los programas universitarios de formación de profesionales de la salud, la suerte de los hospitales de Antioquia está íntimamente atada a la suerte de las prácticas académicas universitarias.
A pesar de las decenas de acuerdos, resoluciones, decretos y leyes que reglamentan plazos, procedimientos y responsables para el giro de los recursos a los hospitales, no existen intervenciones efectivas por parte de los entes gubernamentales encargados. A mediados de julio el gobierno propuso un plan para dar liquidez y mejorar el desempeño estructural de los hospitales, que compromete $1,8 billones. Sin embargo, la cartera de instituciones crece de manera vertiginosa: según la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), a junio 30/11 la deuda a los hospitales superaba $3.8 billones, y una gran proporción de esta deuda se debía a la mora en pago por atenciones ya prestadas.
Una de las más grandes morosas a la red pública hospitalaria, es Caprecom. El gobierno estableció un mecanismo para garantizar que esta EPS contrate un crédito por $120.000 millones para el pago de obligaciones atrasadas con su red; pero sólo en Antioquia, las deudas de Caprecom a diciembre 31/10 eran de $43.000 millones. Esta deuda, sumada a la de Emdisalud por $23.000 millones, pone en serios problemas de funcionamiento a hospitales como el Antonio Roldán en Apartadó, Francisco Valderrama en Turbo, La Cruz en Puerto Berrío, San Rafael en Itagüí, Nuestra Señora del Carmen en El Bagre, La Merced en Ciudad Bolívar, la ESE Metrosalud de Medellín, y de manera variable a casi toda la red pública y privada de Antioquia. Si el pago directo no se convierte en una medida real y efectiva, los recursos aprobados por el gobierno nacional se quedarán en las EPS y no llegarán a las instituciones de salud y por tanto no se resolverá la crisis.
Para los procesos formativos es vital contar con instituciones de salud presupuestalmente fortalecidas que garanticen el funcionamiento de sus servicios y la calidad de la atención, donde nuestros estudiantes puedan formarse en los principios de ética y el mejor ejercicio médico en beneficio de los pacientes. También se debe reconocer el compromiso de los universitarios con el desarrollo regional y nacional que exige una actitud consecuente de crítica al sistema de salud y generación de propuestas para superar la crisis del sistema.
Es trascendental en esta coyuntura que la comunidad académica y general esté enterada de la grave situación de los hospitales, asistir a la Supersalud para que mejore los procesos de vigilancia y control, así como presionar para que EPS, Fosyga y entes territoriales paguen la totalidad de las deudas contraídas a las IPS por servicios prestados, evitando comprometer la subsistencia de éstas y la calidad de la atención a la población; asimismo es importante que el pago directo a las IPS se haga efectivo. De esta manera se podrá disponer de escenarios de práctica apropiados a las necesidades de formación de nuevo talento humano en salud, mientras se discute y propone un nuevo sistema de salud acorde con las características y necesidades de los colombianos.
 
  Bioética
Investigación en animales:
realidad y necesidad
Ramón Córdoba Palacio, MD - elpulso@elhospital.org.co
El proceso de adquisición de conocimientos médicos tuvo que pasar por arduos caminos. Desde Galeno (siglo II d.C.) fue necesaria la extrapolación de conocimientos de hechos fisiológicos observados en animales al hombre; ello, por supuesto, con las inexactitudes y dificultades propias de las limitaciones de cada momento histórico de la tecnociencia. Se dieron geniales saltos, como los de Harvey y Servet en el Renacimiento, para comprender mejor los conceptos de la circulación sanguínea.
En la segunda mitad del siglo XIX ocurrieron aportes de gigantes del conocimiento médico; en todos ellos intervino el uso racional de animales de experimentación y la observación, cuantificación y análisis de fenómenos y parámetros biológicos. Claude Bernard creativamente da origen a los estudios de la fisiología experimental, desarrolla los conceptos “homeostasis” y “medio interior”, y fundamenta los estudios de metabolismo y secreciones. Louis Pasteur hizo progresos en muchos campos, incluido el uso de animales de laboratorio. El ruso Pavlov hace sus clásicos aportes sobre el tema de los reflejos condicionados en perros. No existirían la cirugía vascular y la tecnología de los avances quirúrgicos que hicieron posibles los trasplantes, sin las destrezas e ingenios logrados por Alexis Carrel en cirugía experimental en perros.
Varios premios Nobel del siglo XX de diversos modos estuvieron íntimamente relacionados con el uso racional de animales de laboratorio. Hoy aún es necesario acudir al uso de algunos animales en los procesos didácticos de perfeccionamiento de técnicas quirúrgicas. Como siempre, cobayos, ratones de laboratorio, conejos y algunos primates, entre otras especies, siguen siendo fuente segura y confiable de desarrollo de técnicas de diagnóstico y de observación -en fase preclínica- de tecnologías y medicamentos.
Corresponde a los propios investigadores e instituciones, velar por el manejo adecuado de estos seres vivos, hacia los cuales naturalmente existe una importante responsabilidad por parte del hombre, en el sentido de su trato en condiciones técnicas de idoneidad y en la responsabilidad en aspectos tan sensibles como: condiciones de los bioterios, manejo del dolor, uso de sedación y anestesia. No existen “derechos” de los animales, no basta con que algunos ideólogos se los atribuyan (Singer, Engelhardt) para que aquello sea así. Lo que sí existe -jamás se ha negado- son los rigurosos deberes del investigador hacia un manejo adecuado, proporcionado, realista, humano, de estos seres vivos.
Los imperativos éticos del cuidado y del trato adecuado están ampliamente reconocidos por la comunidad internacional, cuando se trata de la necesidad científica de acudir a los animales de experimentación. Es ejemplar el contenido del título V de la resolución 8430-1993 (Colombia), sobre las precauciones para salvaguardar el buen trato debido a los animales en condiciones de laboratorio. En igual sentido, son las estrictas pautas de CIOMS (Ginebra 2002) y la declaración de la Asociación Médica Mundial sobre el uso de animales en investigación biomédica (1989).
Esto es a la vez una alerta contra activismos de “animalistas” que pretenden defender derechos, pero que al mismo tiempo son capaces de incurrir en las brutales contradicciones de quienes les dan fundamento teórico y paradójicamente se han convertido -al mismo tiempo que dicen defender a los animales-, en promotores de la ideología eugenésica, del aborto y de la eutanasia, como en los equívocos casos de los comentados Singer y Engelhardt. Aquellas graves contradicciones suelen ser desconocidas por sus optimistas seguidores, especialmente por los más ingenuos. La investigación en animales, de modo racional, humano, responsable, es una realidad y una necesidad.
NOTA: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.
 

Maestro, ¿qué es eterno?

El trámite de la visa de ingreso a Estados Unidos, pequeño saltamontes: ese no era el formulario, es el B-2, para trabajadores temporarios… pasaporte no vigente (y subieron el costo), fecha de nacimiento no concuerda con la Registraduría, su primer matrimonio no figura anulado, faltan certificados y diplomas de estudios, no validó las tarjetas de crédito internacionales, la foto quedó en el fondo que no era, le faltó pagar dos aranceles, las citas para entrevistas se suspendieron dos meses… Listo... PERDÓN: ¡Está en la Lista Clinton...!

 

 
 











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