MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 15    No. 182  NOVIEMBRE DEL AÑO 2013    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 

 

Un acuerdo desde la ética y la economía: primer paso a un modelo justo en salud
Juan Carlos Arboleda Z. - Periodista - elpulso@elhospital.org.co
Gran parte de las críticas a las injusticias del sistema de salud recaen en los economistas como representantes aparentes de una defensa del ahorro y la contención de costos; mas para el doctor Jairo Humberto Restrepo es evidente que asistimos a un conflicto entre tres tipos de culturas: la de la medicina, la de la ética y la de la economía, tensión apropiada por profesionales y ciudadanos, que habría de resolverse con mecanismos racionales. Así lo explicó en su ponencia “Fármaco-economía y bioética” en el I Simposio Internacional de Bioética y Medicamentos, en el Hospital Universitario de San Vicente Fundación.
Un primer conflicto surge al cuestionar si la economía de la salud significa el fin de la libertad clínica, generando tensión entre el ejercicio de la autonomía médica y las limitaciones de recursos, reforzada por el choque de culturas que tratan de resolver el mismo problema con herramientas y métodos diferentes: “Estamos ante dos tipos de procesos en los cuales debemos participar como actores sociales; uno es la priorización, que busca ante las limitaciones de recursos y el creciente número de opciones que en el caso de los medicamentos es mayor, adoptar un procedimiento que permita de manera legítima asumir con los recursos públicos los gastos para atenciones prioritarias. Una segunda tensión no resuelta y difícil de abordar, son las desigualdades de los países frente a las multinacionales farmacéuticas y la necesidad de proteger la propiedad intelectual con incentivos para la investigación y desarrollo (I+D) que ayuden a
encontrar soluciones a las enfermedades, pero del otro lado los resultados que ello genera al establecer unas rentas van precisamente en contra de poder entregar soluciones a las poblaciones más necesitadas”.
Pese a lo complicada, existen posibilidades de resolver esta tensión: desde 2001, la Organización Mundial de la Salud y varios economistas plantearon que la I+D sea financiada con fondos públicos que generen los estímulos, y así lograr que se dé una apropiación social de la propiedad intelectual, propiciando que gobiernos y sociedad tengan la autoridad para reclamar los avances sin dejar de reconocer la importancia de la industria farmacéutica. Otro camino es el tomado por Brasil en la lucha por el acceso a tratamientos anti-retrovirales, creando una industria propia de medicamentos.
“Hay que reconocer la escasez o limitación de recursos, como se reconoce la existencia de la enfermedad; la eficiencia es un llamado a gastar mejor con los recursos disponibles: en esto la ética y la economía pueden conversar, y ayudar a crecer y a planificar el uso adecuado de los recursos”. Dr. Jairo Humberto Restrepo. Foto: Rodrigo Peláez Considera el doctor Restrepo que se deben buscar acuerdos en aspectos fundamentales que superen la idea de que cualquier análisis económico ante la condición de un paciente es un sacrilegio: “Hay que reconocer la escasez o limitación de recursos, como se reconoce la existencia de la enfermedad; este fenómeno afecta todas las sociedades y la tarea es encontrar salidas desde la realidad social, sanitaria, política y económica, donde la eficiencia no sea estigmatizada como si fuese sólo un llamado a gastar menos. Es un llamado a gastar mejor con los recursos disponibles, aplicándolos de la mejor manera y con mayores beneficios sociales: en esto la ética y la economía pueden conversar, y ayudar a crecer y a planificar el uso adecuado de los recursos”.
Tres principios: beneficencia, autonomía y justicia
Tres principios básicos, beneficencia, autonomía y justicia, permiten plantear el debate, dice el doctor Restrepo. En la beneficencia entendida en términos de salvar la vida, aliviar el sufrimiento, no causar daño, y donde el decisor clave es el médico que pondera los beneficios y riesgos de aplicar un tratamiento con una decisión racional o técnica, una decisión de beneficencia desde el punto de vista económico podría ser en términos de beneficios y costos. El origen del principio de autonomía está en el paciente, en la medida que se debe respetar su autonomía al decirle la verdad; si bien el decisor clave es el paciente, delega la decisión en el médico, abriendo un espacio en la relación médico-paciente para que haya transparencia y participación al tomar una decisión informada.
“Asumamos la responsabilidad social
colectiva, entendiendo que es un deber ético
ser eficiente: no se trata de gastar menos sino de
gastar mejor, en beneficio de todos”.
Dr. Jairo Humberto Restrepo
Y en el principio de justicia, desde la economía de la salud la primera responsabilidad es garantizar que haya equidad en el acceso, entendida como igualdad en la entrega de medicamentos en el caso de la fármaco-economía; con resultados positivos, ésta se transforma en una igualdad sobre la cual se aplica una valoración, que es justa en la medida en que beneficia a las personas que lo requieren: “Hay que buscar mecanismos para que en igualdad de condiciones las personas tengan las mismas opciones, pero como surge la necesidad de contener el gasto, la pregunta es cómo contenerlo en forma que la sociedad pueda estar tranquila y reciba buenos resultados. Si se quieren medicamentos eficaces, hay que hacer gasto en investigación y financiar medicamentos eficaces y seguros; esto significa priorizar preservando los servicios de más valor. Este principio es muy complejo de resolver en una sociedad segmentada e incluso polarizada, pero hay herramientas que no son únicas como la evaluación económica, un ejercicio de cómo lograr el mayor resultado posible con el recurso disponible, sin que ésta sea la panacea”.
Lograr equidad en el acceso y en el derecho
Agregó el doctor Restrepo: “En Colombia la historia del régimen contributivo muestra que con excepción de los años 2000 y 2001, éste generó excedentes; es decir: el ejercicio entre las cotizaciones, unos $16 billones, y la financiación del POS del contributivo, es positivo, y sobran unos $2 billones cada año, lo que significa que ha sido sostenible y que permitiría la ampliación del POS, cosa que no se hizo de manera oportuna. Desde 2001 los recursos destinados a los recobros se dispararon, y allí los medicamentos representan alrededor del 80% de los casi $3 billones recobrados anualmente. La tendencia es de un marcado ascenso y quienes más se han beneficiado con estas prestaciones han sido personas de clase media y alta y la industria farmacéutica y de insumos médicos, porque así como hay inequidades en el acceso a los servicios, también las hay en el acceso al derecho; las personas del régimen subsidiado para equiparar las desigualdades han acudido a la tutela, pero para servicios muy básicos, mientras las personas del contributivo -especialmente las de ingresos más altos- hacen uso intensivo de la tutela para las cosas más costosas; de este último grupo el 25% con mayor nivel de ingresos reciben beneficios cercanos al billón de pesos al año, producto del reclamo de medicamentos y servicios No-POS, en cambio las personas más pobres no reciben beneficios por $100.000 millones; hay que preguntarse si esto es justo y cómo generar un mecanismo que garantice que de tener que entregar lo No-POS, éste se ofrezca en condiciones de equidad. Asumamos la responsabilidad social colectiva, entendiendo que es un deber ético ser eficiente: no se trata de gastar menos sino de gastar mejor, en beneficio de todos”.
 
Aumento de necesidades en salud demanda aumento de recursos
Al mirar desde la economía la línea del tiempo, se evidencia una constante evolución de las necesidades y de los recursos para la atención de la salud, unas necesidades crecientes por razones particulares del sector salud como: aumento exponencial por factores de la demanda, lo que significa que en la medida en que pasa el tiempo siempre se gastará más en salud: de ahí que el envejecimiento sea preocupación en todos los países. En Colombia en 2050 y considerando el cambio demográfico, el gasto en salud deberá aumentarse 40%. Otros factores como cambio epidemiológico, surgimiento de enfermedades más complejas, reconocimiento de otras consecuencias de acumulaciones urbanas y variables de expectativas ante el sistema de salud, jalonadas por factores como mejor educación, generan mayor demanda de los servicios de salud.
“Al mirar desde la economía la línea
del tiempo, se evidencia una constante evolución
ascendente de las necesidades y de los recursos
para la atención de la salud”.
Dr. Jairo Humberto Restrepo
Otro componente que aumenta la demanda es la existencia de seguros de salud, por cuanto la expectativa cambia y se consolida la idea de que “el seguro paga”, lo que el doctor Restrepo considera una paradoja, ya que las sociedades desplazan o aíslan las relaciones económicas entre médico y paciente, que pueden ser eficientes desde el punto de vista de la contención. En la oferta también hay factores que impulsan la tendencia de aumento: la nueva tecnología con el agravante de que su adopción impone costos mayores desde la inversión, hasta los tratamientos y nuevas medicaciones más costosas. El panorama implica que si las sociedades están guiadas sólo por el mercado y un seguro privado, están condenadas a que el gasto en salud sea exponencialmente creciente; el mejor ejemplo es el sistema norteamericano con un gasto del 16% de su PIB anual en salud, con resultados que no son los mejores comparados con sus países homólogos.
Dice el doctor Jairo Humberto Restrepo: “Es necesario generar un proceso que dependa del ritmo de crecimiento de los recursos y ajustar la brecha. La pregunta es cómo ubicar el justo medio de manera que favorezca a toda la sociedad. La respuesta es que este es un proceso eminentemente político donde todos deben participar. El debate se da en la medida en que hablamos de recursos públicos y por ende el principio de justicia tiene que garantizar que se beneficie toda la población; de ahí que la solución es encontrar una demanda legitimada, donde la sociedad a través de un mecanismo político y un acuerdo social defina la demanda que la sociedad admite y la que vamos a resolver hoy, aunque puede crecer en el tiempo”.
 
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