MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 16    No. 198  MARZO DEL AÑO 2015    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 

Desequilibrio normativo en exigencias
de habilitación a EPS e IPS


“Falta equilibrio en las
exigencias del Sistema Único de Habilitación a EPS e IPS”
Hernando Guzmán Paniagua - Periodista elpulso@elhospital.org.co

“La mayoría de las exigencias -de la normatividad y de los aseguradores- recaen sobre los prestadores, las contrataciones son poco equilibradas, muy orientadas al propio beneficio del asegurador y poco al del prestador, quién cada vez tiene que ceder más, prestar la atención, atender oportunamente al paciente y garantizar todas las características de calidad”.
Dra. Luz Marina Quiceno
“En términos de equidad, hay una falta grande de equilibrio en las exigencias de habilitación para prestadores y aseguradores, tanto en la definición de la norma como en el proceso evaluativo”, conceptuó Luz Marina Quiceno, jefe de la Oficina de Garantía de Calidad del Hospital Universitario de San Vicente Fundación, quién precisó: “Empezando por las validaciones, sobre cada cuánto se verifica el cumplimiento de las condiciones básicas para funcionar las EPS y cada cuánto las de los prestadores. Si en la de éstos últimos hay deficiencias porque los entes territoriales encargados de esa verificación tienen dificultades grandes de recursos para cumplir con los cronogramas definidos para todos los prestadores, qué podremos decir de la verificación de requisitos para las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB-”.
Prosiguió: “Con las dificultades que hay para verificar los requisitos de los prestadores, aún a nosotros nos evalúan con mayor frecuencia que a los aseguradores. En todas las instancias del sistema hay dificultades para cumplir y hacer cumplir la norma; la resolución 2003 de 2014 tiene tantos requisitos, que prácticamente la hacen incumplible para los prestadores.
Un punto crítico es el del recurso humano; en la norma aparecen unos requisitos, sobre todo para garantizar su presencialidad en número y en cualificación, cuando la realidad del sector es que no se cuenta con suficientes especialistas y sub-especialistas necesarios, por ejemplo para servicios quirúrgicos de alta complejidad. Es claro que no se precisa la cantidad, pero sí la aplicación de criterios para el cálculo del estándar de recurso, los cuales al presentarse ante un evaluador pueden no ser satisfactorios”.
Añadió que otro punto que afecta mucho a los prestadores en materia de talento humano tiene que ver con la formación, pues muchos requisitos deben ser certificados y garantizados por el ente territorial u otra instancia oficial, y ese ente no tiene la capacidad o los recursos para ello: “Por ejemplo: abuso sexual o donación de órganos son claves, pero cuando la norma sale, no se ha verificado y validado la capacidad para dar formación, pero el requisito sigue ahí. Sobre dotación de servicios de alta complejidad e infraestructura también encontramos requisitos un poco sobredimensionados o muy difíciles de cumplir para algunas instituciones. Los requisitos de dotación exigidos para una unidad de cuidados intensivos y para cuidados intermedios son iguales, y en infraestructura hay requisitos para los diferentes servicios que para instituciones que llevan muchos años funcionando son difíciles de cumplir por los costos que implica su adecuación”.
Concluyó que las normas de habilitación tienen un foco loable, el cual es la seguridad del paciente, y ha sido útil forzar al sistema de salud y a muchas IPS a brindar condiciones básicas, pero la sobre-dimensión de algunos de los requisitos casi llega a nivelar esas condiciones con los estándares máximos de acreditación.
Aseveró la profesional: “Si sólo en el punto de suficiencia patrimonial se aplicase a las aseguradoras lo que se aplica a los prestadores, con eso ya 'entrarían incumpliendo', pues con todos los problemas de solvencia del sistema, en pago a los prestadores, uno de los requisitos -que si no está para las aseguradoras debería estar- es un mínimo de pago de cartera a los prestadores, y validar en el punto de suficiencia patrimonial, cómo la utilizan y cómo es su red de prestación de servicios”.
Señaló: “Para cumplir con la interdependencia de servicios por ejemplo, un servicio oncológico, contrata con una IPS que cuente con radioterapia, medicina nuclear o central de mezclas, pero a la hora de la verdad, no se hace efectivo el contrato porque los pacientes no llegan. La inquietud es: ¿a dónde los están enviando? Son fallas de integralidad y transparencia; una cosa es yo mostrar en el papel que tengo contratados esos servicios con un hospital para la habilitación, pero a la hora de la verdad no le derivo pacientes”.
Anotó la doctora Quiceno que sería importante para la solvencia del sistema, que los entes territoriales competentes verificaran el cumplimiento de los pagos de las EAPB a las IPS, que los plazos sean menos amplios y que sí se destinen los recursos previstos para la atención de los pacientes: “Si yo no le pago a mis prestadores, ¿cómo voy a garantizar que mis usuarios, los pacientes afiliados, tengan los servicios adecuados? La mayoría de las exigencias -de la normatividad y de los mismos aseguradores- recaen sobre los prestadores, las contrataciones son poco equilibradas, muy orientadas al beneficio de uno y otro actor del sistema, y es el prestador el que cada vez tiene que ceder más, prestar la atención, atender oportunamente al paciente y garantizar todas las características de calidad. Como un mínimo de compensación, debería recibir un pago oportuno de las aseguradoras y tener unas tarifas razonables y adecuadas, y no un negocio perverso, que siempre va en contra de los prestadores: Si hacemos el cálculo de cuanto pierden los prestadores por el tipo de tarifas que se fijan, días de cartera, glosas y descuentos que se solicitan para el pago de las deudas, lleva a una pérdida de liquidez por el monto pagado finalmente. O sea, los prestadores entran perdiendo por todos los lados: por tarifas, por pagos en tiempos de pago y por el monto total del pago. Aparte de eso, siempre tenemos a los entes de vigilancia y control, asociaciones de usuarios y aseguradoras realizando auditorias que validan la calidad de la prestación del servicio. No pienso que sea malo un sistema donde estamos vigilados, pero sí es inequitativo cuando no se hace de igual forma para todos los actores del sistema”.
 
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