MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 16    No. 198  MARZO DEL AÑO 2015    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co

 

Reflexión del mes

“Cuando el amor es la norma, no hay voluntad de poder, y donde el poder se impone, el amor falta”.
“Un hombre que no ha pasado a través del infierno de sus pasiones, no las ha superado nunca”.
“Todos nacemos originales y morimos copias”.
Carl Gustav Jung (1875-1961). Médico psiquiatra, psicólogo y ensayista suizo, figura clave en la etapa inicial del psicoanálisis; posteriormente, fundador de la escuela de psicología analítica, también llamada psicología de los complejos y psicología profunda.
¿Qué le espera a Colombia
con la Ley Estatutaria en Salud?

Jairo Humberto Restrepo Zea Profesor titular, Facultad de Ciencias Económicas Universidad de Antioquia
En el reciente Congreso de la Asociación Colombiana de Economía de la Salud, ACOES, que tuvo como tema central la demanda por salud y los retos para el futuro, se dio lugar a discutir las perspectivas que surgen en torno de la Ley Estatutaria de Salud.
Se parte de reconocer que Colombia se ubica en un escenario con unas expectativas desbordadas sobre las exigencias que recaen en su sistema de salud, talvez por encima de lo que sucede en otros países de la región y con niveles de ingreso similar.
A la demanda natural o espontánea, relacionada con las condiciones de salud de la población, se suman otros factores más propios de las expectativas de la población y de la dinámica de los mercados de salud, que lleva a contar con mayor disponibilidad de tecnologías y, por ende, por la vía de una demanda inducida y otras formas ocasiona una mayor presión para elevar el gasto en salud. Esto se expresa en las muy conocidas atenciones No-POS, por medio de la tutela o los Comités Técnico-Científicos, que han llevado al sistema a una situación de alto riesgo financiero y que el gobierno nacional ha procurado atenuar mediante mecanismos como la regulación de precios.
En medio del debate, que ha tenido sus puntos más altos desde la declaración de la Emergencia Social en 2010, en cuanto a las profundas tensiones entre derecho y economía, se abre en el país un nuevo escenario dominado por la Ley Estatutaria que recientemente sancionó el presidente Juan Manuel Santos. Sin duda, este hecho habrá de marcar un antes y un después en la historia del sistema de salud, a punto de llevar a un cambio profundo en el mismo.
Esta discusión recuerda una historia algo inversa a la que mostraba el profesor Alan Williams hace tres décadas, con ocasión de su artículo “La economía de la salud: ¿el fin de la libertad clínica?” Pues para algunos podríamos llegar a decir “La Ley Estatutaria: ¿el fin de la Economía de la Salud”. Esta preocupación está basada en que para muchos no es posible una armonía entre el derecho a la salud y la limitación de recursos, pues necesariamente estos deben ser capaces de satisfacer el derecho de manera absoluta. Es así como resultado del análisis y la discusión, que ACOES declara lo siguiente:
1º. La Ley Estatutaria se incorpora al marco jurídico y revela un proceso social, político y jurídico que continúa su marcha. La sociedad colombiana deberá garantizar el acceso universal y efectivo a un plan de beneficios que sea creciente en el tiempo, pero es necesario acordar un derrotero para su puesta en marcha, en forma coherente con los recursos disponibles y los esfuerzos para mejorar la eficiencia en el uso de los mismos.
2º. La Ley Estatutaria trae varios aspectos positivos, con potenciales ganancias para los ciudadanos. Se destacan: el posicionamiento del derecho fundamental a la salud en la agenda de las políticas públicas y el establecimiento de indicadores para dar cuenta de los avances sobre el particular; el ejercicio de la autonomía profesional; las garantías para el acceso integral, como en servicios de urgencias, y en general para ofrecer un plan que contemple la atención integral de cualquier patología; y la política de regulación de precios que puede ayudar al mejor uso de los recursos y a evitar el abuso de poder de mercado.
3º. No obstante, no es posible satisfacer plenamente en el corto, y acaso tampoco en el mediano plazo, las aspiraciones o demandas que pueden desprenderse de la Ley Estatutaria, en especial el deseo de contar con un plan de salud que comprenda todas las tecnologías disponibles. Ante esta dificultad, que está presente en todos los países por no tener recursos ilimitados, es imprescindible contar con mecanismos de priorización para emplear los recursos públicos en procura de alcanzar el mayor impacto social posible.
4º. ACOES considera que es un imperativo para la sociedad colombiana avanzar en la discusión pública sobre el sistema de salud que queremos y podemos tener en el país, y que es fundamental generar mecanismos para promover y garantizar un diálogo con participación ciudadana, orientado a generar acuerdos legítimos sobre los criterios para definir y actualizar el plan de beneficios.
5º. Entre los temas que amerita discutir, con una perspectiva de futuro, se destacan: el ejercicio de la autonomía profesional, la metodología para definir las exclusiones, los derechos y deberes de los ciudadanos, las políticas de regulación de precios, y la coherencia entre el Sistema de Seguridad Social en Salud y los retos que impone la Ley Estatutaria. ACOES manifiesta su disposición para tratar estos y otros asuntos, basados en el conocimiento de la Economía de la Salud y en la interacción con otras disciplinas, en particular el derecho, la medicina y la ética.
En resumen, ACOES confía en que en esta nueva etapa se afiance el diálogo de saberes y entre actores, y en un marco de respeto mutuo y de búsqueda del bien común, sea posible un desarrollo armónico de la tensión entre derecho y economía.
Cuadro. Aspectos claves de la Ley Estatutaria en materia económica
 
Capacitación en prevención del aborto inseguro:
Experiencia Universidad de Antioquia

Juan Guillermo Londoño Cardona - Gineco-obstetra - Profesor de cátedra, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia - jglondonoc@gmail.com
La morbi-mortalidad materna por complicaciones del aborto inseguro, es un indicador sensible del grado de inequidad de un país. El aborto inseguro es un problema de salud pública, de derechos humanos y una expresión injusta de irrespeto a la dignidad de las mujeres. La Interrupción Voluntaria del Embarazo (IVE) es un derecho fundamental establecido en la Sentencia T-585 de 2010. A pesar de ello, las barreras impuestas por actores del sistema de salud son responsables de que más del 90% de las mujeres en el país, para terminar sus embarazos cuando cumplen las causales de la Sentencia C-355 de 2006, se vean obligadas a recurrir por fuera del sistema en condiciones de riesgo para su salud y sus vidas.
Esto lleva a que el porcentaje de complicaciones por aborto inseguro sea del 33%, situación que representó 130.000 complicaciones de 400.412 abortos calculados en 2008 y se constituyó en la cuarta causa de muerte materna evitable (1).
Los médicos responsables del componente asistencial, además de competencias técnicas necesarias para terminar de manera segura los embarazos dentro de la sentencia de la Corte Constitucional, deben adquirir y reforzar competencias humanas que incluyan elementos efectivos de comunicación, reconocimiento y respeto de derechos humanos, en especial derechos sexuales y reproductivos, la aplicación de normas de jurisprudencia vigentes sobre IVE, respeto por la autonomía de las mujeres y capacidad para resolver de manera adecuada dilemas éticos que se presenten en un tema tan sensible como éste. Ello con el objetivo de disminuir desenlaces adversos y garantizar el libre acceso de las mujeres a un derecho fundamental (2), como es la Interrupción Voluntaria del Embarazo.
Las facultades de medicina de Colombia tienen una deuda con la salud de las mujeres y están en mora de hacer reingeniería a sus currículos para articularlos a los perfiles epidemiológicos del país, con el fin de impactar los grandes problemas de salud pública que nos afectan. No se concibe como importantes facultades de medicina de Colombia, no incluyen en sus currículos programas de planificación familiar, anticoncepción y prevención del aborto seguro, y algunas se oponen a que sus estudiantes de pre y posgrado adquieran las competencias necesarias para resolver problemas cruciales de salud sexual y reproductiva como aborto inseguro, embarazo adolescente y gestación no planeada, atención a víctimas de violencia sexual, problemas prioritarios de salud pública.

El objetivo de este artículo es crear espacios de reflexión de cómo desde la academia, la implementación de programas de formación integral a los futuros médicos en prevención del aborto inseguro, puedan impactar de manera positiva las políticas públicas y garantizar la entrega a la sociedad de personas responsables, sensibles y comprometidas con la solución de los grandes problemas de salud pública del país.
El problema
Hasta mayo de 2006, Colombia hacía parte de la minoría de países que tenía penalizado el aborto en todas las circunstancias. Esto favoreció una industria clandestina de aborto inseguro, cuyos resultados se expresan en muerte y morbilidad materna extrema, con consecuencias sociales catastróficas como orfandad, abandono, violencia contra los menores, prostitución infantil, informalidad laboral y la pobreza que de todo ello se deriva.
El 6 de mayo de 2006 la Corte Constitucional mediante la Sentencia C-355 despenalizó el aborto en 3 circunstancias especiales: “Cuando la continuación del embarazo constituye peligro para la vida o para la salud de la mujer, certificado por un médico. Cuando exista grave malformación del feto que haga inviable su vida, certificado por un médico. Cuando el embarazo sea resultado de una conducta debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminación artificial o de transferencia de óvulo fecundado no consentidos, o de incesto” (3).
Si bien la sentencia es el avance más importante en materia de derechos sexuales y reproductivos en la historia de Colombia, puesto que reconoce la violación de derechos fundamentales y reivindica la autonomía sexual y reproductiva como materialización de la dignidad humana, y a las mujeres como ciudadanas con total capacidad de tomar decisiones libres informadas y autónomas sobre sus cuerpos y sus vidas, su implementación es obstaculizada por barreras impuestas desde diferentes actores, entre los cuales talvez el más importante, ha sido el sector salud -Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB-, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, la academia por omisión y falta de pertinencia curricular, y los profesionales de la salud responsables de la atención directa de mujeres que reclaman un derecho fundamental.
Las barreras descritas, entre ellas la objeción de conciencia mal interpretada y planteada por prestadores y recurrida arbitrariamente por instituciones de carácter confesional, e inclusive por instituciones de carácter oficial, ha logrado el triste balance de que solo 11% de las IPS en Colombia ofrezcan un servicio considerado un derecho fundamental (Sentencia T-585 de 2010) (2) y que el 99% de los abortos continúen siendo inseguros; que de los 400.412 abortos calculados en 2008, de estos solo el 0.8% son abortos seguros: ese año se presentaron 130.000 complicaciones y la muerte materna evitable por aborto inseguro ocupa hoy la cuarta causa de muerte materna en el país (1).
Como consecuencia del desconocimiento y la falta de compromiso de médicos, EAPB, IPS y de la mayoría de facultades de medicina, hoy se siguen terminando las gestaciones a la luz de la Sentencia C-355 con métodos obsoletos como dilatación y curetaje, con legra cortante, método que incrementa costos y complicaciones que afectan de manera negativa la salud y la vida de las mujeres, y por tanto a la familia, como demuestran con fuerte evidencia estudios recientes y serios del instituto Guttmacher de Nueva York en 2012 y la OMS, Centro Nacer/U. de A. y Fundared Materna en 2014 (4,5). Como consecuencia, hoy Colombia es líder en América Latina en aborto inseguro, en embarazo no planeado con el 67% de ellos, tiene el aborto seguro más costoso y el porcentaje más alto de complicaciones obstétricas como consecuencia de las barreras impuestas a las mujeres y los métodos obsoletos utilizados para la atención post-aborto y la IVE.
Si bien en el Plan Obligatorio de Salud (POS) están incluidos el Misoprostol y la Aspiración Manual Endo-uterina (AMEU), son todavía muy pocas las instituciones que los ofrecen y menos los profesionales de la salud entrenados o que se deciden a utilizarlos de manera adecuada, a pesar de que las complicaciones de la interrupción del embarazo sean 5 veces menores y que la atención del aborto seguro con métodos modernos tenga un costo de un tercio del valor comparado con la utilización de dilatación y curetaje (5).
Colombia dispone de una norma técnica, un protocolo y unas normas de jurisprudencia suficientes que incluyen el consentimiento informado, objeción de conciencia, el derecho de las menores a consentir la terminación del embarazo cuando se cumplen las causales de la sentencia C-355, la referencia y contrarreferencia de las mujeres a centros de atención, las obligaciones y prohibiciones de prestadores directos, de IPS y EPS. Pero todo esto no ha sido suficiente. Es necesario que las facultades de medicina asuman las políticas publicas con compromiso y responsabilidad, e incluyan en sus currículos programas de formación para que sus estudiantes adquieran las competencias humanas y técnicas necesarias para brindar a los mujeres una atención con calidad, respetuosa de sus derechos y libre de barreras que las obliguen a buscar abortos inseguros por fuera del sistema, exponiendo su salud y sus vidas y la estabilidad de la familia.
Por qué la Universidad
La universidad pública es pertinente en la medida que participe en la solución a los problemas de la sociedad. Los currículos de las facultades de medicina deben estar articulados con el perfil epidemiológico del país y las regiones. Si el aborto inseguro y la morbi-mortalidad materna secundaria son problemas de salud pública y son prioridades en la política de Salud Sexual y Reproductiva y en el Plan Decenal de Salud, la academia está en la obligación de dotar a sus estudiantes con competencias técnicas y humanas para garantizar a las mujeres el libre acceso a un derecho fundamental como es la IVE. No se concibe que se entreguen a la sociedad, profesionales de espaldas a una realidad epidemiológica que afecta a la población más vulnerable como son las mujeres.

Las 56 facultades de Medicina del
país están en la obligación de comprometerse
con la implementación de la política nacional
de salud sexual y reproductiva y con los grandes
problemas de salud pública del país.
Y una forma de hacerlo, es articular sus
currículos con los perfiles epidemiológicos
de las regiones y del país.
El Departamento de Obstetricia y Ginecología de la Universidad de Antioquia y su centro Nacer, Salud Sexual y Reproductiva, conscientes de lo anterior y una vez conocida la Sentencia C-355 de 2006, inició ese año un programa de capacitación a sus estudiantes de pregrado en prevención del aborto inseguro, utilizando la modalidad pedagógica del Aprendizaje Basado en Problemas -ABP-, el entrenamiento en la estrategia soportado en ejercicios de simulación y uso de las Tecnologías de Información y Comunicación -TIC-, además del análisis académico de casos y situaciones problema, con la participación de profesores expertos en diferentes disciplinas como la obstetricia, la medicina legal, el derecho, la psicología, la ética y la salud pública, quienes coordinaban la actividad durante una semana, con grupos de 10 estudiantes del semestre 11 de medicina.
En 2012 se introdujo una nueva modalidad en la cual además del entrenamiento en adquisición de competencias técnicas y humanas para la atención a las mujeres que optaran por hacer uso del derecho a terminar sus embarazos a la luz de la sentencia de la Corte, incluyera también la capacitación en AMEU en escenarios simulados. Desde entonces, el Departamento ha capacitado casi 500 estudiantes del pregrado de medicina en prevención del aborto inseguro. Es de resaltar el interés de los participantes y los conocimientos adquiridos, como se evidenció en la prueba final y discusiones.
Si bien es difícil evaluar el impacto de este programa con base en indicadores de morbi-mortalidad por aborto inseguro en Antioquia, por ser muchas las variables, estamos seguros que incluir la prevención del aborto inseguro en el currículo de la Facultad de Medicina de la U. de Antioquia, es ser pertinentes con nuestro compromiso social y es participar activamente en la solución de un problema sensible de salud pública como es la muerte y la morbilidad por aborto inseguro de cientos de madres en Colombia, que tienen que recurrir a prestadores no calificados y sitios no habilitados, porque la mayoría de IPS y EAPB les cierran sus puertas cuando reclaman sus derechos y cuando muchos profesionales de la medicina, por falta de entrenamiento, conocimiento y competencias humanas, les niegan un derecho fundamental .
En Colombia hay 56 facultades de Medicina. Todas están en la obligación de comprometerse con la implementación de la política nacional de salud sexual y reproductiva y con los grandes problemas de salud pública del país, independientemente de la existencia de la ley de autonomía universitaria o de si son o no de carácter confesional. Y una forma de hacerlo, es articular sus currículos con los perfiles epidemiológicos de las regiones y del país.
Las estrategias dirigidas a impactar de manera positiva la morbi-mortalidad materna son prioridades incluidas en políticas públicas de índole mundial, con las cuales Colombia tiene un compromiso adquirido y, para su cumplimiento, es necesario aunar esfuerzos de todos los actores del sistema de salud, entre los cuáles la academia debe ser protagonista de primer plano y no un simple espectador como lamentablemente ocurre con la mayoría.
Referencias bibliográficas:
1. Prada E, Singh S, Remez L, Villareal C. Embarazo no deseado y aborto inducido en Colombia: causas y consecuencias. Washington: Guttmacher Institute; 2011.
2. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia T-585/10. Bogotá D.C.: Corte Constitucional; 2010.
3. Corte Constitucional de Colombia. Sentencia C-355/06. Bogotá D.C., Colombia: Corte Constitucional; 2006.
4. Rodriguez MI, Simancas Mendoza W, Guerra-Palacio C, Alvis Guzman N, Tolosa JE. Medical abortion and manual vacuum aspiration for legal abortion protect women's health and reduce costs to the health system: findings from Colombia. Reproductive Health Matters. 2014;Supp 43:19.
5. Prada E, Maddow-Zimet I, Juarez F. The cost of postabortion care and legal abortion in Colombia. Int Perspect Sex Reprod Health. 2013 Sep;39(3):11423.
 
  Bioética
Vendaval de ira
Ramón Córdoba Palacio, MD
Si damos crédito a las noticias que escuchamos o leemos en los diferentes medios de comunicación, tenemos que aceptar que estamos viviendo un verdadero vendaval de ira incontrolada, en el cual se asesinan niños, mujeres, hombres, de toda condición social, de cualquiera ideología política, de cualquiera fe religiosa.

En algunos casos es evidente el peor de los fanatismos, el religioso; en otros se detecta en el rostro de los asesinos el placer de matar a seres humanos, la premeditación para aumentar el sufrimiento de la víctima, como en el caso de la persona quemada viva -un jordano- encerrada en una jaula, en el Estado Islámico.
Este espectáculo de destrucción de vidas humanas irrecuperables, de asesinatos, de odio sin límites y ejecutado como diversión, como necesidad humana, es lo que miran, escuchan, asumen nuestros vecinos, nuestros niños, lo que graban en su espíritu algunos con temor, otros con indiferencia, otros como digno ejemplo de vida.
Sin pretender que todo tiempo pasado fue mejor, registramos deterioro grave de valores irreemplazables: en el compromiso matrimonial se manifestaba “hasta que la muerte nos separe” por respeto al cónyuge aunque los adulterios fueran frecuentísimos, a veces sólo por cinismo para alegrarle el oído al otro; hoy confiesan sin ningún tapujo “hasta que el otro o la otra nos separe”, y, repito, es expresión de respeto por la persona elegida; el trato de los hijos a sus padres, a sus abuelos, a sus profesores, es más de desprecio que de acatamiento: el “cucho” no tiene en la mayoría de los casos el significado cariñoso del término “viejo” que empleábamos nosotros, parece más bien el “vejestorio” que expresa el convencimiento de muchos jóvenes de que el mundo y la cultura se inicia con ellos. El desmedido amor a las mascotas supera muchas veces el amor al hermano, a los padres, al cónyuge, etc.
Estas situaciones nos plantean una tremenda responsabilidad a quienes tenemos la delicada obligación de formar las generaciones nuevas, no con el ánimo de impedir cambios -los cambios son necesarios en toda cultura-, sino de que éstos no deterioren el respeto por la dignidad intrínseca, esencial, de todo ser humano cualquiera sea su edad, sexo, convicciones religiosas o políticas.
¡No olvidemos nunca que el ejemplo es la mejor lección en todos los casos!

NOTA: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.
 

Maestro, ¿qué es eterno?

La injusticia en el sistema de salud de Colombia. Aquí, la ley es para los de ruana, por ejemplo para los pobres hospitales: les exigen hasta lo imposible para la tal habilitación. Y, ¿cómo van a cumplir tantos requisitos si no tienen recursos, y no tienen porque a muchas EPS no les da la gana de pagarles? En cambio, a las aseguradoras se las ponen de papayita, les exigen muy poco; dizque 7 años para cumplir las normas de solvencia... Claro, como ellas mismas manipulan la redacción de las leyes. ¡Y ni así las cumplen! ¡Conchudas!

 
 











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