MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 6    NO 67    ABRIL DEL AÑO 2004    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 

Antigüedad: talón de Aquiles
de la cobertura

Conrado Gómez Vélez Especialista en evaluación de proyectos de salud pública y Magíster en estudios políticos elpulso@elhospital.org.co
Se acostumbra señalar que en Colombia contamos con 13,2 millones de afiliados al régimen contributivo, interpretando que el acceso a servicios lo tienen prácticamente solucionado. No obstante, es necesario reflexionar sobre esta cifra y su verdadero alcance, considerando problemas como la inestabilidad laboral, el desempleo, la integralidad del Plan Obligatorio de Salud (POS), y los efectos restrictivos de las recientes reglamentaciones sobre afiliación.
Es un hecho conocido que la cobertura del régimen contributivo viene deteriorándose en cantidad y calidad. En este sentido, puede verificarse la disminución de la proporción de colombianos asegurados en este segmento que del 38,8% pasó al 29,9% entre el 2001 y el 2003. Pero en cobertura no sólo cuenta el número de afiliados. Es necesario evaluar su sostenibilidad de largo plazo y el verdadero acceso integral al POS, determinando el comportamiento de las fracciones con derecho a servicios de urgencias, servicios de mediana complejidad, cirugía de mayor complejidad y de alto costo. Es decir, aunque todos los afiliados tienen derecho al plan básico de atención inicial de urgencias y maternidad cuando ingresan al régimen, sólo una proporción menor de los 13,2 millones, es la que accede a servicios de cirugía y de alta complejidad.
La protección que ofrece la afiliación al régimen contributivo no es homogénea: está limitada por los periodos mínimos de cotización. Es decir, por la demostración de un número mínimo de semanas cotizadas que se reconocen comúnmente como antigüedad, constituyendose en el derecho de acceder a los servicios con mayor complejidad como cirugía y alto costo, luego de cotizar durante 4, 52 o 100 semanas. En otras palabras, es la antigüedad y no la afiliación en sí misma, la que permite el acceso a la integralidad del Plan Obligatorio de Salud.
La antigüedad se adquiere en el Sistema de Seguridad Social y no sólo con las EPS como delegatarias del Estado, que como tal hace realidad el derecho a la seguridad social como servicio público.
A pesar de la gran diferencia entre una afiliación con mas de 100 semanas de cotización de aquella con cuatro ó 52 semanas, no se acostumbra mostrar las cifras de cobertura del POS, distinguiendo la antigüedad de los afiliados. No existen comparativos publicados y no sabemos si el Ministerio dispone de los datos; en todo caso, son las EPS y no el primero, quienes hacen práctico este derecho.
A pesar de la importancia de esta distinción, es completamente previsible que el número de afiliaciones haya disminuido con la informalización y la flexibilización laboral, el elevado nivel de desempleo y el efecto de los decretos 1703 y 2400 de 2002, que señalan sanciones de pérdida de antigüedad y cancelación de las afiliaciones.
Puesto que la antigüedad determina el acceso a determinados servicios, es deseable que los colombianos logren conservarla e incrementarla, y que se otorgue de forma transparente, justa, bajo principios de viabilidad financiera de largo plazo, asegurándole a quienes cumplan sus contribuciones durante años, que recibirán el POS integralmente, e impidiendo a quienes no hicieron contribuciones equivalentes que obtengan beneficios inmerecidos, tomando sin justicia para su provecho el ahorro de otros. La aplicación de los principios de equidad y proporcionalidad deben ser un mensaje preciso y pedagógico contra la evasión y la elusión, coadyuvante de una conducta previsiva entre los colombianos. Sin embargo, la regulación para el reconocimiento de la antiguedad y el acceso a los servicios más costosos, aunque bien intencionada, contraría las matemáticas financieras y los principios de justicia distributiva, en razón de lo siguiente:
a) Es inviable a largo plazo que se garantice cobertura extra-rápida del paquete quirúrgico de alta complejidad a las 52 semanas (un año) y de los servicios de alto costo cuando se ajustan las 100 semanas (dos años), en un sistema sin preexistencias, que reconoce Unidades de Pago por Capitación (UPC) diferenciales con aportes fijos sin importar la edad ni el sexo, y que no viene constituyendo reservas para atender el incremento de la siniestralidad. Un ejercicio actuarial sencillo puede demostrar que en plazos tan breves, no es posible constituir reservas para amparar semejante responsabilidad. La comparación con los planes prepagados o los planes de otros países y sus plazos, puede complementar esta apreciación.
b) La rapidez que caracteriza el otorgamiento de la antigüedad se compensó con la fijación de su pérdida a los seis meses de desafiliación, haciendo un ejercicio de equilibrio financiero, finalmente infructuoso. La medida resultó odiosa con quienes puedan ser desafiliados por la negligencia de sus empleadores en sus pagos o con aquellos que pierdan el empleo luego de contribuir durante varios años, considerando que hoy la informalidad y el desempleo son regla, y que en Colombia un desempleado se demora más de un año para engancharse de nuevo. El resto de la historia se conoce: intervino la corte en defensa de los afiliados y abundan las tutelas; desde entonces, hemos visto 4 intentos de regular el tema: dos decretos y dos leyes.
c) El sistema colombiano tiene una singularidad que dificultará cada vez más el mecanismo de diluir el riesgo entre sanos y enfermos; a diferencia de los planes prepagados o del seguro vigente en otros países, en el caso del régimen contributivo, los aportes no se incrementan a medida que sube el riesgo por edad, diferencia que hace pensar en la necesidad de recursos adicionales o en mecanismos de ahorro, complementarios a la dilución de riesgo entre sanos y enfermos. Hasta ahora no existe un ahorro constituido por los aportes de los afiliados para asegurar el deterioro de la salud derivada del envejecimiento y la transición epidemiológica.
d) Finalmente, debe precisarse que la antigüedad y su pérdida, está reglamentada de una forma que da lugar a diversas interpretaciones (decreto 806 de 1998, decretos 1703 y 2400 de 2002, Ley 789 de 2002 y Ley 828 de 2003), las que resultan contrarias en muchas de sus normas a las sentencias de la Corte Constitucional (C-177 de 1998 y C-800 de 2003), en la medida en que los trabajadores vinculados mediante contrato de trabajo no pueden perder la antigüedad cuando no se realicen los aportes por el empleador. El efecto desfavorable de la mencionada normatividad fue verificado por el periódico El Pulso, preguntando a algunos funcionarios operativos de las IPS y EPS, para ver que lo entendido en el medio es que el decreto 1703 permitió reducir de 6 a 3 meses el plazo para hacer efectiva la antigüedad al sistema, aunque otros creen que es a los 6 meses (decreto 806 de 1998) y muchos no están seguros; tales cosas debería aclararlas la Superintendencia Nacional de Salud de una forma categórica, analizando los decretos, la Ley 789 y los fallos de la Corte, porque sus efectos pueden desenvolverse en perjuicio de los afiliados.
Pero el asunto de la antigüedad no sólo se reduce a la manera como se otorga o se pierde: también debe evaluarse buscando que pueda garantizarse en el largo plazo. Es un hecho incuestionable que la población colombiana viene envejeciendo y que cada vez tenemos más enfermedades crónicas, degenerativas y cáncer. Si se compara la población de afiliados del régimen contributivo entre 1997 y 2003, puede verse que la proporción de asegurados mayores de 60 años se incrementó en el 116%. No obstante, los aportes que deben hacer los afiliados son iguales en todas las edades, pero las UPC que reciben sí son más costosas, de manera que con participaciones cada vez mayores en las poblaciones mayores de 45 años, será cada vez más difícil sostener la cobertura.
Sin considerar las varias opiniones que se tienen sobre el valor de las tasas de mortalidad, estas siempre son del 100%: todos nos enfrentaremos a la muerte, frente a ella la tasa siempre es el 100%. Las consecuencias de este razonamiento son importantes por las siguientes razones: a) el riesgo de enfermar a través del tiempo es cada vez más cercano al 100%, es decir, el concepto del riesgo de enfermar deja de serlo a medida que envejecemos, para convertirse en una certeza, y b) la probabilidad de enfermar crece de una forma directamente proporcional a la edad, acentuándose de forma exponencial entre los 30 y 75 años. La probabilidad de asumir un siniestro será cada vez mayor en relación con la edad, y bien puede considerarse de 100% cuando alcance o sobrepase la esperanza de vida.
En consecuencia, no parece viable que la cobertura del POS pueda sostenerse mucho tiempo sin incrementar la cotización, de modo que pueda pagarse una proporción mayor de las UPC para grupos de edad avanzados, que son más costosos. Aunque exista poca preocupación al respecto, el efecto de aceleración sobre los costos que está trayendo el envejecimiento supera ampliamente las pequeñas disminuciones que suministran la reducción de la familia y las muy dudosas ganancias financieras de promoción de la salud. Además, la base de población joven vinculada con contrato de trabajo es cada vez más pequeña y la opción de disolver los costos de los enfermos entre los sanos será cada vez más precaria, a menos que se opte por incrementar las cotizaciones por edades o se disponga de un ahorro.
Esta problemática exige un análisis más complejo de la UPC del que hemos hecho hasta hoy, en función de la antigüedad y la cobertura. La recurrencia de tantas reglamentaciones, sin lograr resultados adecuados, y las sucesivas precisiones de la Corte, revelan la permanencia de un conflicto no resuelto entre las finanzas y las necesidades de los afiliados. Se requieren estudios profundos, tendientes a medidas de largo plazo, encontrando una formula que otorgue la antigüedad de forma justa y proporcional, consonante con la viabilidad financiera, que motive el ahorro, desanimando la evasión y la elusión. Asimismo, urge que se estudie la creación de reservas en las EPS ó en el Fosyga, que constituyan un ahorro para quienes pacientemente vienen contribuyendo a la seguridad social.
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