MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 3    NO 35  AGOSTO DEL AÑO 2001    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

La aprobación del Acto Legislativo 012
Su incidencia en el sector salud

Comentarios de Olga Lucía Acosta, investigadora de Fedesarrollo.
Hay preocupación en los sectores sociales por el efecto de la reciente aprobación del Acto Legislativo que reforma el Sistema de Transferencias de Recursos de la Nación a los departamentos y municipios, para la atención de la educación, la salud y otros servicios sociales básicos. Esta reforma moderó el ritmo de crecimiento que tendrán los recursos, entre el 2002 y el 2008, para la provisión local de estos servicios y en adelante los avances en la cobertura y calidad de los servicios dependerán, en lo fundamental, de un manejo eficiente de los recursos y no, como hasta hoy, de aumentos sustanciales de los mismos.
El gasto público social fue uno de los más dinámicos rubros de gasto durante los noventa. La Constitución de 1991 dispuso incrementar el gasto social y darle prioridad sobre otro tipo de gasto. Por su parte, el sector de la salud fue el más privilegiado en materia de recursos en la última década, pues se logró duplicar el gasto público percápita en salud de los colombianos entre 1994 y 1999. Este gran volumen de recursos, junto con el nuevo diseño institucional y con nuevos instrumentos de focalización utilizados en los noventa, permitieron asegurar en el régimen subsidiado a más de la mitad de la población pobre.
Estos logros, reconocidos internacionalmente, son aún insuficientes para alcanzar el objetivo de garantizar cobertura universal. ¿Cómo se avanzará entonces hasta esa meta, si los recursos crecerán a partir del 2002 entre 2 y 2,5% por encima de la inflación, en lugar de a tasas superiores al 10%, como durante los noventa?. Este parece ser el origen de la preocupación que expresan distintas voces del sector.
En realidad los avances en materia de cobertura se han logrado principalmente por los nuevos recursos del sector, aunque el diagnóstico de la situación que motivó la reforma en salud en 1993 demostró que el problema no era tanto la carencia de recursos sino su deficiente gestión y la forma de asignarlos. La Ley 100 de 1993 dispuso que los recursos públicos dejarían gradualmente de fluir directamente de las arcas del Estado a los hospitales públicos para ser canalizados en primera instancia hacia unos aseguradores públicos y privados (Empresas Promotoras de Salud, EPS, o Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS) que buscarían competir por los asegurados negociando contratos de prestación de servicios de buena calidad y de bajo costo con los prestadores públicos y privados. Toda la población se encontraría afiliada de esta manera al así llamado Sistema General de Seguridad Social en Salud y disfrutaría del derecho de elegir entre distintas EPS y por ende entre prestadores de servicios. Se pretendía lograr así la cobertura universal de la población colombiana con un paquete pre-establecido de beneficios.
Aunque supuestamente en el 2001 se conseguiría pleno aseguramiento, se ha producido un nefasto círculo vicioso, por el cual no se avanza en el aseguramiento porque se requiere financiar a los hospitales, que a su vez atienden a los no asegurados. La crisis económica del país cuya más dolorosa consecuencia es el desempleo ha complicado la situación.
Para pensar
El Acto Legislativo 012, recientemente aprobado, definió el monto de los recursos, denominados de ahora en adelante, Sistema General de Participaciones. La asignación sectorial y territorial de estos recursos será objeto de la reforma a la Ley 60 cuyo proyecto prepara el Gobierno para presentar en la legislatura del Congreso que se inició el 20 de julio. Se han avanzado propuestas en el sentido que a educación le correspondería el 60%, a salud algo más del 22% y el resto a los otros sectores sociales.
Los ejercicios realizados hasta hoy muestran que si la economía crece anualmente cerca del 4%, los recursos que dejarían de transferirse entre el 2002 y el 2008, se aproximarían a 2,8 billones de pesos del 2001, de los cuales corresponderían a salud cerca de 600 mil millones. Sin embargo, en la medida en que la economía crezca menos de 4%, lo cual es posible, este ahorro de la Nación se reduciría; y si la economía definitivamente no se recupera y su crecimiento es inferior a 2%, o bien, los recaudos de impuestos no crecen, o lo hacen por debajo del 2%, lo cual también puede ocurrir, los sectores sociales ganarían, porque el Acto Legislativo aprobado les garantiza, en cualquier caso, un crecimiento del 2% por encima de la inflación.
¿Cuáles constituyen entonces las tareas que puede realizar el sector salud en el nuevo escenario totalmente seguro de financiamiento que ha aprobado el Congreso con la Reforma Constitucional? Algunas proyecciones que se vienen realizando muestran en primer lugar que la variable más importante para el sistema es el crecimiento del empleo, tanto para garantizar sostenibilidad en el régimen contributivo, como para evitar que las personas que pierdan el empleo, así no califiquen para demandar un subsidio, utilicen la red pública y absorban los recursos que deberían destinarse para asegurar a los más pobres. Así mismo, el punto de solidaridad de los afiliados al régimen contributivo, constituye la principal fuente para garantizar la extensión de la cobertura en el régimen subsidiado. Sin embargo aún bajo el supuesto de una sólida recuperación económica y por consiguiente de un aumento del empleo, no se lograría cubrir totalmente a los más pobres antes de 20 años.
Son necesarias otras acciones que incentiven, por una parte, la conversión de los recursos que hoy financian la oferta tradicional de servicios de salud, y por otra que los hospitales adopten esquemas de financiamiento que guarden más relación con el tipo y cantidad de servicios ofrecidos a la población asegurada. Hay evidencia teórica y empírica de la mayor eficiencia en el uso de los recursos que puede lograrse con sistemas que midan y controlen los resultados.
Una política más activa de control a la evasión de aportes en el régimen contributivo, la puesta en marcha de incentivos que eviten la sub-declaración de ingresos, y una más rápida política de aseguramiento de los pobres con los recursos que financian hoy la red pública y que volverían a financiar los hospitales mediante la venta de sus servicios, es la única vía posible si queremos conservar y profundizar los avances que obtuvimos en los noventa en materia de salud, que envidian nuestros vecinos y que nosotros los colombianos, no siempre reconocemos.

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