MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 3    NO 35  AGOSTO DEL AÑO 2001    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co


La liberación de tarifas

Entre las buenas intenciones y la realidad del mercado

El pasado 11 de mayo el Gobierno Nacional expidió el decreto 887 que modifica el artículo primero del decreto 2423 de 1996, el cual, a su vez señalaba que el Manual Tarifario SOAT "será de obligatorio cumplimiento para las IPS públicas". Esta modificación se traduce en la liberación de tarifas de los servicios de salud para las entidades públicas, con las siguientes excepciones: las tarifas SOAT "serán de obligatorio cumplimiento en los casos originados por accidentes de tránsito, desastres naturales, atentados terroristas y los demás eventos catastróficos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud; también, en la atención inicial de urgencias de otra naturaleza si no hay acuerdo entre las partes". Adicionalmente, "los contratos para la prestación de otros servicios de salud, por parte de las instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas, se pagarán de acuerdo con las tarifas acordadas, para lo cual se tendrán como referencia las establecidas en el Decreto 2423 de 1996".
Intención de la norma
Según la ministra de salud Sara Ordóñez, esta es una decisión muy beneficiosa para las IPS públicas, pues en adelante podrán contratar con los precios que sus costos les indiquen y no seguir amarradas a unas tarifas que no pueden modificar por vía contractual. Además, esta medida les permitirá competir en igualdad de condiciones con las IPS privadas y demostrar que son eficientes y competitivas. Por su parte, el director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, Juan Carlos Giraldo, considera oportuna la norma, al afirmar que adicional a lo rezagado de las tarifas usadas, el proceso de actualización de éstas se ha dado de forma muy tardía cada año. Agrega que por cada 100 pesos que contratan las IPS con el ISS, por ejemplo, pierden entre 8 y 26 pesos (dependiendo del tipo de servicios prestados al afiliado).
Posibles efectos
Los efectos de la liberación de tarifas pueden no ser tan claros como afirma el Ministerio, más cuando se observan las condiciones de la competencia en los municipios y departamentos del país. En un mercado competitivo no regulado de prestación de servicios de salud, los consumidores o agentes pagadores (EPS, ARS, DLS) y los productores (IPS públicas y privadas) compran y venden, respectivamente, al precio vigente en el mercado. Algunos consumidores podrían valorar el bien por encima del precio de mercado por lo que estarían dispuestos a pagar más y la diferencia entre una y otra suma (lo que pagarían y lo que pagan) se denomina excedente del consumidor; análogamente, existen productores que estarían dispuestos a vender el bien a menor precio y obtienen entonces un excedente del productor (ver gráfico A).
Sin embargo, el mercado de servicios de salud, al menos para las entidades públicas en Colombia, funcionaba, en teoría, como un mercado competitivo pero con control de precios, es decir, las tarifas de los servicios eran determinadas por el Gobierno -tarifa SOAT-, y eran inferiores o superiores a las que se obtendrían en ausencia de esta intervención o como resultado de la competencia (precio de equilibrio)1.
Si el precio oficial era inferior al de equilibrio, antes del Decreto 887, los productores producían menos y los consumidores tendían a consumir más. En consecuencia, el excedente del productor era menor que bajo condiciones de competencia perfecta; en contraste, el excedente del consumidor aumentaba (área A en la figura B), ya que el precio del bien era inferior. Sin embargo, el control de precios termina provocando una pérdida neta irrecuperable del excedente total o ineficiencia, dado que la reducción del excedente del productor es mayor que el incremento del excedente del consumidor (áreas B y C en la figura B). Cuando los gobiernos obligan a los productores a cobrar un precio diferente al de equilibrio, disminuye la eficiencia económica y el bienestar de productores y consumidores.

 

1-Según MORA (1998).Utilización de servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado en una muestra de Administradoras del Régimen subsidiado en Santafé de Bogotá: existen en promedio diferencias enormes entre prestadores, en términos de los servicios que se encuentran por encima y por debajo de la tarifa SOAT.

 

Interpretación gráfica del efecto del control de precios en los mercados competitivos

Nota: en el panel A se muestra la situación de equilibrio que surge en un mercado bajo competencia perfecta; donde el punto de corte entre oferta y demanda define el precio y la cantidad a producir. En el panel B, se muestran los efectos de una tarifa regulada sobre un mercado competitivo, donde la cantidad ofrecida se reduce y surge una demanda insatisfecha.

 

Características del mercado local
El efecto de la liberación de tarifas preocupa a prestadores públicos y privados, dada la posición dominante de algunas IPS o EPS en el mercado. En términos económicos, esas posiciones dominantes se refieren a monopolios y monopsonios.
El monopolio se presenta cuando existe un sólo oferente (IPS) que controla la producción. Esto no quiere decir que pueda cobrar un precio tan alto como desee -por lo menos si su objetivo es maximizar su beneficio-, pues el precio que cobre depende de las características de la demanda -número de competidores en el mercado, la rivalidad o no que exista entre ellos- así como del conocimiento de sus propios costes de producción. La existencia de poder de monopolio da como resultado precios más altos y una reducción de la cantidad producida, por lo que se esperaría una disminución en el bienestar del consumidor (demanda) y un aumento en el del prestador (oferta). Igual que en el control de precios, bajo monopolio se produce una pérdida irrecuperable de eficiencia, que es el coste social de la ineficiencia. Si se regula el precio, es decir, si se establecen leyes antimonopolio que definan un precio máximo es de esperarse, que se reduzca la pérdida de eficiencia que provoca el monopolio.
Se trata de monopsonio si no hay demasiados demandantes ya que, estos pueden constituir también un poder de mercado y usarlo rentablemente para influir en el precio que se paga por el producto (el monopsonio surge cuando hay un único comprador y el oligopsonio cuando son unos pocos compradores). Cuando existe poder monopsónico, el comprador (EPS, ARS y DLS) está en capacidad de influir el precio del bien, su poder le permite adquirir el bien por un precio inferior al que estaría determinado en un mercado competitivo. Así, el comprador pujará por un menor precio y con ello, los productores perderán parte de su excedente debido a la menor producción y menor precio.
Adicional a estas dos situaciones también puede ocurrir el monopolio bilateral, es decir, que un monopolista se encuentre con un monopsonista, en cuyo caso es difícil predecir el precio y la cantidad: tanto comprador como vendedor actúan según la situación de negociación es decir, del proceso de puja entre ambos.
Algunas conclusiones preliminares
La existencia de tarifas reguladas en las IPS públicas provocó una pérdida irrecuperable de eficiencia (pérdida del excedente del productor y del excedente del consumidor), aunque se desconoce su magnitud y la distribución entre los diferente agentes, así como las diferencias con los precios de equilibrio para cada tipo de servicio.
Luego de siete años, la liberación de tarifas afectará de manera diferencial a cada localidad según la estructura de mercado, es decir, la existencia de monopolio, monopsonio o el grado de competencia; el punto central a monitorear ahora serán los procesos de negociación que enfrentarán a prestadores y aseguradores. Como lo sugirió el informe Harvard en 1996, "sólo las grandes metrópolis cuentan con competencia en la prestación de servicios para todos los niveles de atención" y la característica general es que los hospitales operan en áreas de mercado sin competidores efectivos (poder monopólico). Adicionalmente, algunas investigaciones realizadas por el Grupo de Economía de la Salud, identificaron la presencia de posiciones dominantes de algunas EPS y ARS en la mayoría de los municipios del país (poder monopsónico). El mismo informe Harvard e investigaciones recientes, han señalado una enorme deficiencia en el manejo de los costes hospitalarios, lo cual redunda en un desconocimiento de las condiciones reales en las que se encuentran los prestadores públicos en la actualidad.
Finalmente, ¿Será que, como plantea la Ministra de Salud la medida permitirá a los hospitales públicos compe- tir en igualdad de condiciones con la IPS privadas, dado que durante siete años las IPS públicas contrataron con SOAT, mientras los privados podían fijar otras tarifas más acordes a sus costes de producción?
 
 
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