MEDELLÍN, COLOMBIA, SURAMERICA No. 245 FEBRERO DEL AÑO 2019 ISNN 0124-4388 elpulso@sanvicentefundacion.com

Hospitales públicos, 25 años pedaleando cuesta arriba

Con Ley 100 ganó la rentabilidad financiera por sobre la social

Por: Luis Alberto Martínez Saldarriaga. Director ejecutivo AESA
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En 1993, los hospitales públicos del país funcionaban bajo los parámetros del Sistema Nacional de Salud, el cual había sido creado en 1975. Antes de eso, de alguna manera, el estado se había apropiado de unas infraestructuras que fueron construidas por iniciativas comunitarias y con una alta participación de comunidades religiosas, de sacerdotes y de monjas.

El estado trató de organizar varios aspectos del manejo de la salud en las áreas del talento humano, presupuestales, y algo de la infraestructura, a la vez que expedía algunas normas básicas que esbozaban un modelo de atención muy extramural, que incluían unos equipos comunitarios de salud que tenían énfasis diferenciados en cada departamento, pero todos muy enfocados hacia las áreas rurales dispersas, encargados de la vigilancia epidemiológica y de la salud pública, de la gestión del riesgo en aspectos como el agua, los alimentos, el aire, de tareas como la inspección sanitaria. Eran los hospitales públicos quienes daban las autorizaciones a los establecimientos que preparaban y vendían alimentos, Se contaba con promotores de saneamiento, y se tenía un énfasis grande en educación en salud al trabajar muy de la mano con el sector educativo.

El instrumento de gobernanza eran los comités interinstitucionales, un espacio intersectorial donde los diferentes secretarios de despacho de las alcaldías y las gobernaciones, acompañados de actores de la comunidad, se reunían para mirar que estaba pasando en su territorio y proponían alternativas para las soluciones y mejoramiento de las condiciones de vida de los pobladores. Los hospitales públicos trabajaban mucho en los programas de vacunación, de higiene oral, por la atención en las veredas, corregimientos, y en las ciudades se iba en brigadas a los barrios.

La financiación de los hospitales provenía de distintas fuentes pero, en general, era el subsidio a la oferta, hoy estigmatizado, el que pagaba las nóminas de los empleados, aunque parte de ellas las asumían las direcciones seccionales de salud que enviaban recursos a los síndicos, (figura equivalente al administrador del hospital y que ordenaba el gasto, las compras de insumos y medicamentos, a la vez que ayudaba con la planeación). El médico director se encargaba de hacer consultas, atendía urgencias, partos, hacía cirugías. En aquellos años, los hospitales de primer nivel no tenían las restricciones actuales, ni existía la ley de anestesia que exige especialistas para hacer cualquier cirugía, de ahí entonces que todos los hospitales tuvieran quirófano.

En la medida en que el pago de las nóminas estaba garantizado, las instituciones no tenían que hacer procesos de facturación, de cobro de cartera o responder auditorias y glosas, tareas de una labor comercial, las instituciones se centraban en atender las necesidades de la población trabajando de manera articulada y solidaria con los demás hospitales, o las unidades locales de salud como se llamaron en su momento, que hacían parte del mismo territorio. Los equipos técnicos regionales estaban formados por médicos, enfermeras, odontólogos, técnicos en saneamiento y ejercían una especie de coadministración de los hospitales públicos al lado del director médico y los síndicos. Cada hospital tenía visitadores técnico-administrativos que apoyaban desde las secretarias centrales del departamento las labores administrativas de los síndicos. La orientación de los hospitales era el cuidado de la salud enfocado en la prevención, y no de la competencia por facturar. Y aunque si habían sistemas de información, la mayoría era manual, pero con esto se llevaban estadísticas confiables que se enviaban a los departamentos para la toma de decisiones, mientras los equipos técnicos regionales con base en esa información, una vez al mes, se reunían para dar orientaciones sobre el modelo de atención y prestación y sobre como ejecutar los diferentes programas. Las coberturas se medían al milímetro para poder avanzar en la garantía del cuidado de la población.

En el SNS la orientación era hacia la planificación de los servicios, de ahí que existiera una programación anual detallada de que se iba a hacer cada día, donde estarían las brigadas, había complementación desde los segundos niveles y terceros que hacían brigadas quirúrgicas a los hospitales de primer nivel, se realizaban jornadas de atención ambulatoria para evitar y disminuir las barreras geográficas de acceso, y a la gente no se le exigían recursos para pagar por los servicios, se cobraba era una cuota simbólica; se atendía a todo el que llegaba y se le daba prioridad a quienes vivían más lejos, o con problemas de transporte, no había que cumplir con un tiempo máximo de atención. La gente tenía conciencia que la salud era un bien público y no como ahora que se cree que es un bien de consumo.

Cobertura universal, ¿logro de la ley 100?

El SGSSS que trae la Ley 100 se ha concentrado en hablar de cobertura como su máximo logro, pero esta no deja de ser una verdad a medias por cuanto dicha cobertura solo hace referencia al aseguramiento, el cual no es un indicador de salud pública, en cambio el que sí lo es, es la cobertura del acceso. En acceso el SNS tenía en realidad una cobertura muy amplia y acá enfrenta a otra falacia y es la afirmación de que solo estaba asegurado el 20% de la población que hacían parte del ISS y de las cajas como Caprecom, Cajanal, y los regímenes especiales. Esta población tenía un pagador claro, pero el resto de las instituciones y personas que no pertenecía a esa incipiente seguridad social, eran atendidos por los hospitales públicos con financiación del estado a través del subsidio a la oferta. No se puede decir que la población estaba abandonada o desprotegida, por el contrario eran atendidos con una gran planeación, había solidaridad y una organización por territorios que se perdió con la Ley 100, pero además había más integralidad entre la salud pública colectiva y la individual.

Estigmatizar el SNS para obligar hacia a unos cambios que vinieron presionados por intereses internacionales, fue fácil. Se planteó a través de varios documentos, e incluso un compromiso con el gobierno de Andrés Pastrana, impulsar una oleada de cambios para que el estado renunciara a sus acciones sociales directas y entregarlas a los privados. El sector salud en Colombia fue el más aplicado al adoptar las presiones, y se comenzó a estigmatizar al ISS; se le daba más relevancia a los escándalos de corrupción, ineficiencias y a la politiquería, que a sus logros en salud.

En estos 25 años los hospitales públicos se convirtieron en empresas, pero sobre todo tuvieron que salir a vender para pagar su operación, uno de los mandatos del BM consignado en el documento “Invertir en salud” que hablaba de cambiar los estatutos públicos y ponerlos a competir con los privados. Se fragmentó la atención y se pasó de trabajar en las subregiones bajo una planificación y objetivos comunes, con una sola gobernanza, a trabajar de manera individual, creando ineficiencias generadas porque los hospitales públicos comenzaron a desviar recursos para sostener equipos administrativos, gastos en facturación gestión de glosas, cobro de cartera, admisiones, auditores médicos, control interno, asesores jurídicos, contadores, una serie de actividades innecesarias frente al proceso de atención de la salud, y que antes dependían de las secretarias de salud.

Este cambio desfiguró la función de los hospitales que se convirtieron en facturadores y se desconoció su labor principal: cuidar la salud de la población. Pero hubo un agravante, tener que vender servicios a empresas intermediarias que tienen como objetivo lograr rendimientos financieros. Esto ha conducido a tener un sistema lleno de barreras de acceso y que colabora con la vulneración sistemática al derecho fundamental a la salud.


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