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La coordinadora del programa, la anestesióloga Adriana
Cadavid Fuentes, afirma que así como los pacientes
confían en la suficiencia académica y científica
de los médicos para hacerle una cirugía, éstos
deben responder al compromiso ético de aplicar ese
mismo conocimiento para reducir el dolor que le causan con
la cirugía.
De ahí nace el proyecto “Vía clínica
para la reducción del dolor post-operatorio”,
método muy utilizado en los hospitales europeos -especialmente
en los anglosajones-, que propone un plan de acción
donde cada profesional involucrado en el cuidado de un paciente
tiene un papel específico en su recuperación
luego de una intervención. “Con medidas muy elementales
que cualquier médico puede implementar, si se promueven
y popularizan, se evita que las personas tengan innecesariamente
elevados niveles de dolor en el período post-operatorio”,
explica la doctora Cadavid.
Antes de socializar el proyecto, durante un año se
hizo una intensa búsqueda bibliográfica. La
vía clínica tiene un fundamento en la medicina
basada en la evidencia, pero muchas veces no es aplicada por
la complejidad que involucra el trabajo en equipo, la sensibilización,
la socialización y la educación; en otras palabras,
la vía clínica implica un cambio de cultura
y en instituciones muy grandes demanda un gran esfuerzo. Por
eso el programa de “Vía clínica para reducir
el dolor post-operatorio“ en el Hospital es altamente
innovador y en el futuro podrían desarrollarse vías
clínicas para tratar otros problemas clínicos
que se presentan en gran volumen en las instituciones hospitalarias.
La propuesta final fue diseñada en conjunto con la
Universidad de Antioquia y recibió desde el principio
todo el apoyo de las directivas del Hospital; una vez terminada
la fase de diseño se pasó al diagnóstico.
En el Hospital Universitario San Vicente de Paúl, donde
se realizan diariamente entre 40 y 50 cirugías, se
adelantó una encuesta entre los pacientes luego de
24 horas de ser operados, para evaluar su experiencia de dolor;
en la encuesta se detectaron bastantes casos de dolor severo,
con una frecuencia de 27% en reposo y 48% en movimiento o
dolor dinámico. Estos resultados son comparables con
los del resto del mundo, y con la implementación del
protocolo de vía clínica se busca disminuirlos
considerablemente. Por último, en la fase operativa
se incorporó la vía clínica en una prueba
piloto, en el 70% de las cirugías que se realizan en
el Hospital
Para aliviar el dolor de las cirugías
menores
La iniciativa de la “Vía clínica
para reducción del dolor post-operatorio” surge
de la doctora Adriana Cadavid, quién al lado de pacientes
con cirugías mayores con soporte analgésico
de la Clínica del dolor, encontraba pacientes con cirugías
menores doblegados por fuerte dolor post-operatorio, a quienes
se les podía reducir ese dolor de severo a leve con
medidas simples que en el resto del mundo han demostrado ser
altamente efectivas.
La Clínica del dolor atiende a los pacientes con las
cirugías más complicadas, como una toracotomía,
una amputación o cirugías para extirpación
de un cáncer. Pero las Clínicas del dolor han
mostrado en otras latitudes que sus beneficios no son operativos
en todos los pacientes de cirugía; el médico
cirujano se preocupa de la técnica quirúrgica
o de las complicaciones, del sangrado, de salvar la vida,
pero minimiza la atención del dolor; y las enfermeras
de un hospital de alta complejidad pierden la noción
de que el dolor también es importante. De esta forma
se olvida que el arte médico y el arte del trabajador
de la salud es el de reducir el sufrimiento, es reducir el
dolor severo que produce sufrimiento.
La vía clínica para reducción del dolor
post-operatorio se diseña entonces para la cirugía
que no requiera la Clínica del Dolor (que atiende la
cirugía mayor). Así, a todo paciente de una
cirugía de riesgo intermedio que se considere estándar
en el Hospital, se le apoya con la vía clínica
y unos lineamientos estándar específicos.
Procedimiento de la vía clínica
para reducir el dolor post-operatorio
Para disminuir los niveles de dolor post-operatorio
de severo a leve, con el proyecto Vía clínica
se propone que una vez el médico realice la cirugía,
elabore un plan de analgesia para cada paciente, con medidas
sencillas.
La primera consiste en que siempre que se pueda, se utilice
la analgésica multimodal, es decir, combinar analgésicos
con diferentes mecanismos de acción, que juntos reduzcan
el dolor. “Como principal herramienta tenemos el uso
de la medicación opioide o de los analgésicos
tipo opioide, primera línea de manejo para el dolor
quirúrgico en los primeros tres días. Este aspecto
se minimiza en nuestro medio por mitos acerca de su uso; parte
de nuestra tarea consiste en educar al personal en el uso
adecuado de los opioides para el dolor quirúrgico”,
explica la doctora Cadavid.
La segunda medida indica que se debe emplear la analgesia
de rescate como una medida farmacológica complementaria
a la analgesia opioide, cada 10 minutos en promedio, para
reducir el dolor y manteniendo una vigilancia del paciente
en aspectos que mantengan la seguridad, pero también,
interrogándolo sobre la magnitud y la severidad del
dolor.
La siguiente disposición es utilizar siempre un analgésico
adicional, como un anti-inflamatorio no esteroideo o acetaminofén.
Se debe emplear en conjunto con el opioide para reducir los
efectos adversos, principalmente las náuseas y vómitos
derivados del opioide; se proponen fármacos con reciente
evidencia de eficacia, como lasbutirofenonas y la metoclopramida.
Como elemento final y muy importante, el dolor no se debe
dejar como un imaginario de la enfermera o del médico,
sino que debe evaluarse y documentarse sistemáticamente
en cada paciente que salga de una cirugía.
Entre otras medidas de alivio del dolor están las que
no implican el uso de medicamentos, como aflojar los vendajes
que hayan quedado muy apretados después de la cirugía,
mantener la seguridad del paciente con las escalas de sedación
y el monitoreo de los signos vitales cada 4 horas.
Atender la individualidad del paciente
Cada paciente según su condición física
y el estado previo a la cirugía, tendrá una
serie de analgésicos adecuados para su caso específico,
pero siempre guiados por las recomendaciones que la Vía
clínica propone, como las dosis y las contraindicaciones.
La Vía clínica está diseñada para
que participen la enfermera, el médico cirujano tratante,
el anestesiólogo y las auxiliares; cada uno tiene un
papel escrito donde se asigna claramente su función.
Como el dolor quirúrgico empieza en la cirugía,
el anestesiólogo es la primera persona que está
en contacto con el dolor quirúrgico y su función
es formular analgesia opioide de rescate, cada 10 minutos
en promedio, para reducir el dolor manteniendo una vigilancia
al paciente de aspectos que mantengan la seguridad, pero también
interrogando al paciente sobre la magnitud y la severidad
del dolor.
Posteriormente, en la formulación, se mantiene el papel
del médico tratante cualquiera sea su especialidad:
urología, cirugía vascular, ginecología;
el médico tratante, basado en las opciones propuestas
por la Vía clínica del dolor, tiene la opción
de asignar la analgesia opioide, la analgesia de rescate y
los analgésicos coadyuvantes del tratamiento.
La vía clínica está diseñada para
que participen la enfermera, el médico cirujano tratante,
el anestesiólogo y las auxiliares; en el Hospital Universitario
San Vicente de Paúl se cuenta además con una
enfermera coordinadora del proyecto, Fanny Isabel Díaz,
quien cumple un papel de monitoreo y seguimiento de las propuestas
de la vía clínica.
Futuro del programa
En la última fase de la Vía clínica
se debe evaluar nuevamente la experiencia del dolor post-operatorio
severo, luego de llevado el proceso de educación continua,
pues las vías clínicas no se implementan totalmente
terminadas, sino que pasan por un proceso de depuración
para detectar fallas en su ejecución; sólo al
final se logra estructurar una propuesta que produzca los
resultados planteados en los objetivos. Se espera que en tres
meses se tengan los primeros resultados de la implementación
de la vía clínica.
El programa recibió el apoyo de la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor, que analizó
el proyecto y dio un aporte económico para su promoción,
esperando que sirva de ejemplo para la comunidad internacional
tanto en países en vía de desarrollo como industrializados,
donde se presenta el dolor post-operatorio severo.
Para la doctora Adriana Cadavid, médica anestesióloga
con educación en medicina del dolor, el programa de
vía clínica tiene una justificación que
va más allá de la reducción de las estadísticas
de dolor severo, porque también tiene un valor moral
y ético.
Además, con la vía clínica para manejo
del dolor post-operatorio se está innovando en el cuidado
del paciente, y a largo plazo, los resultados en el Hospital
Universitario San Vicente de Paúl servirán de
experiencia para otras instituciones de salud.
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