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En diciembre de 2004, escribíamos
en El Pulso: “No resulta difícil ni saber cuáles
son los cambios necesarios, ni saber si las soluciones que
se planteen serán tales. Como dice el tan evocado aforismo:
si no se sabe para donde se va, cualquier lugar es un destino.
Con el actual sistema no están contentos los usuarios,
no están contentos las clínicas y hospitales,
no lo están los médicos, y para colmo, es curioso,
tampoco lo están las EPS ni las ARS. Los unos están
inconformes porque no encuentran la respuesta a sus expectativas
de salud; los otros porque el trabajo se les ha vuelto agobiante,
mal remunerado, casual e indigno; y los últimos, porque
los réditos económicos no corresponden a las
expectativas de los socios. Nadie está contento. Nadie.
Y cada lamento acusa su verdad. Y pensando en ello, se descubre
que ese choque de intereses es suscitado por una descompensación
en la concepción misma del sistema. Seamos claros:
el sistema de seguridad social se concibió y se desarrolló
desde la perspectiva financiera, creyendo, tal vez, que poniendo
el estimulo del dinero a un nuevo actor, éste armonizaría
las relaciones, actuando como buen repartidor de juego. Este
nuevo contexto, como ya sabemos, no resultó ser ninguna
bendición”.
Sin ánimo de acusar clarividencia, estas palabras son
más vigentes que nunca, hoy en 2007. El sistema demanda
ingentes recursos: según las cuentas nacionales de
salud, con un gasto del 7,8% del PIB -$14,2 billones de 2000-,
el sector salud es relevante en el concierto económico.
Además, la reforma de la Ley 100/93 genera en forma
adicional $1 billón anual en utilidades, rendimientos,
comisiones, excedentes o provisiones, que en las cuentas se
les llama “otros usos”, y se llevan 72% de los nuevos
recursos.
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Se requiere partir de un
solo sistema
de salud y no de tantos como administradores existen.
El objetivo es unificar los criterios, tanto de
derechos y obligaciones, como de pagos.
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Lo tragicómico del caso,
es que antes de la Ley 100, el sistema de seguridad social cubría
el 23% de la población, el Sistema Nacional de Salud
el 40%, el sector privado el 14% y el 19% no tenía acceso
al servicio de salud (según estudio que sirvió
de base a la Ley 100); y hoy, según Gilberto Barón
en las cuentas del sector, aún hay más del 10%
de personas sin acceso y faltan por ingresar al sistema por
lo menos 9 millones de colombianos de escasos recursos, más
los “vinculados” del estrato medio y alto. Así,
la cobertura lograda no compensa entonces la inversión,
porque amén de significar el fracaso de no lograr cobertura
universal en aseguramiento en 2001 (se aplazó ese logro
para 2010), los resultados en salud, razón de ser de
todo sistema de salud, no son los mejores.
Los indicadores de salud de la población colombiana desmejoraron
de manera sustancial y apenas ahora con un nuevo Plan Nacional
de Salud Pública se plantea el mejoramiento, también
hacia 2010. Entonces, primera conclusión: ni cobertura
universal ni resultados en salud. Eso sí: el eje del
sistema de salud siempre es conservar la viabilidad financiera,
mientras lo demás, incluida la salud misma de la población,
pasó a segundo plano.
Un sistema laberíntico
El debate para ajustar la Ley 100 en los últimos
4 años partió de estos consensos y de la mercantilización
de la salud, con la creación de un mercado imperfecto,
con asimetrías y posición dominante de los aseguradores
ante los prestadores de servicios, selección adversa,
falta de vigilancia y control, dilatado flujo de recursos y
retención de éstos en el Fosyga, un caos sempiterno
en los sistemas de información y corrupción rampante.
Uno de los consensos más importantes del debate es la
preservación de la estrategia de aseguramiento en el
sistema de salud, porque sería mucho más costoso
y regresivo desmontar el sistema para establecer otro. Pero
entonces, es urgente establecer los mecanismos operativos necesarios
para que esa estrategia sea efectiva. Lo primero, es resolver
el caos de los sistemas de información: es inaudito que
se hayan invertido multimillonarias sumas en desarrollo de un
sistema de información en salud, y hoy día 7,5
millones de afiliados del régimen subsidiado hayan sido
bajados de las bases de datos por incongruencia en la información
o que se hagan compensaciones excepcionales a EPS por una amnistía
del gobierno ante no identificación de afiliados (pago
por usuarios que no se sabe quienes son ni si existen). |
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Pero para aquellos usuarios debidamente
identificados en el sistema, está el desafío de
la tramitología sin fin, para lograr el acceso al servicio
de salud: seres humanos del común tienen que enfrentarse
a las exigencias de un paquidérmico sistema, para hacer
efectiva la materialización del derecho a la salud.
Aparece entonces en escena la telaraña de las redes de
prestación de servicios, que siguen siendo disfuncionales
y necesitan correctivos. Urgencias abarrotadas, “paseos
de la muerte”, pacientes atrapados en redes de referencia
y contra-referencia, e instituciones que infinitas veces tienen
que asumir el pago de los servicios porque las aseguradoras
faltan a su compromiso de pagar por el servicio prestado a sus
afiliados, o glosan y glosan las cuentas, o se acostumbraron
de forma poco ética a dilatar lo máximo posible
en el tiempo, el pago de esas obligaciones (no pagan deudas
viejas y dejan envejecer las nuevas, argumentando que a ellas
tampoco les llegan a tiempo los recursos).
Viene entonces la oportunidad y la calidad en el servicio de
salud, donde todos los actores tienen responsabilidades; el
sistema de salud ha avanzado en ese propósito, pero el
logro de las metas parece alejarse. Y en el servicio, la integralidad
de los planes de beneficios está en entredicho, con un
Plan Obligatorio de Servicios de Salud actualizado al mejor
estilo de una colcha de retazos, con tantas caras como regímenes
y aseguradores hay.
En el horizonte del sistema debería estar un órgano
competente y riguroso de vigilancia y control, pero se tiene
una Superintendencia de Salud inoperante, que tiene un número
y una multiplicidad tal de vigilados, que difícilmente
puede atender debidamente a sus obligaciones. Esto, sin contar
la falta de recursos y de personal suficiente para emprender
su tarea, su centralización y la “falta de dientes”
sancionatorios que hagan valer su papel.
Y la judicialización en que cayó la salud, es
otro asunto por resolver. Ante la negativa de servicios y medicamentos
necesarios para salvar la vida y conservar la calidad de vida,
los usuarios se ven obligados a acogerse al amparo de la acción
redentora de las tutelas, único mecanismo que pareciera
garantizarles el reconocimiento del derecho a la salud. |
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Los dineros de la salud
son para
la salud de todos los colombianos,
no para bolsillos particulares.
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Propuestas
nunca han faltado
Para no avanzar más en la que siempre se queda
corta enumeración de problemas del sistema de salud,
cabe recordar que está sobre-diagnosticado. Por las páginas
de El Pulso es mucha la tinta que ha corrido y sigue corriendo
sobre el tema. Para recordar sólo algunas de esas propuestas
que sería válido ejecutar para intentar sacar
al sistema de su laberinto, enumeraremos algunas e insistiremos
en ellas en próximas ediciones.
El eje del sistema de salud tiene que ser el mejoramiento y
la preservación de la salud de todos y cada uno de los
colombianos, en condiciones de equidad y justicia social.
Recuperar la salud pública para beneficio de toda la
población, para que en verdad sea el “corazón
del sistema de salud”.
Toda acción para mejorar el sistema de salud debe partir
de una acción integral, no a pedazos como se ha venido
haciendo, por decretos u otros actos administrativos aislados.
Si se parte de que el sistema tiene una estructura económica
definida, hay que optimizar la utilización de recursos
para garantizar el mejoramiento del estado de salud de los colombianos.
Y paralelamente, garantizar el flujo oportuno de recursos entre
los diversos actores del sistema, con una efectiva fiscalización
por tratarse de dineros públicos no orientados al lucro,
máxime cuando con ellos no se cumple su función
mientras se niegan servicios o se esquivan obligaciones o se
retardan los pagos; tampoco deben servir como capital de trabajo
ni apalancamiento para desarrollar infraestructura particular.
Los dineros de la salud son para la salud de todos los colombianos,
no para bolsillos particulares.
Regulación efectiva del Estado en todo el sistema, para
garantizar la materialización del derecho a la salud.
Tener Ministerio de Salud, autónomo, con real capacidad
técnica para asumir la gestión de la salud en
el país.
Una propuesta de El Pulso ha sido: IDENTIFICADOR ÚNICO,
PAGADOR ÚNICO. Se requiere partir de un solo sistema
de salud y no de tantos como administradores existen. Sería
algo semejante a las tarjetas de crédito, donde los bancos
funcionan con su propia marca, pero el sistema pone el sello;
y con la propuesta de un solo pagador, se pretende unificar
los criterios, tanto de derechos y obligaciones, como de pagos.
Sistema de información en salud: El Ministerio de la
Protección Social está en mora con entregarle
al país el prometido Sistema de Información en
Salud.
Gestión y evaluación por resultados en salud:
El Ministerio debe proveer información suficiente sobre
el estado de salud de los colombianos, monitorear constantemente
los indicadores y desarrollar con juicio el nuevo Plan Nacional
de Salud Pública.
Vigilancia y control: Todos los colombianos la demandan.
Organización de las redes de atención: No tiene
ciencia, existen los estudios, están los recursos. Falta
la voluntad política y el control de intereses particulares. |
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