Reto para el sistema de salud: más y mejores medicamentos Francisco de Paula Gómez, MD. ESP. Presidente de Afidro - elpulso@elhospital.org.co “No olvidemos jamás que lo bueno no se alcanza nunca, sino por medio de lo mejor” Víctor Hugo (1802-1885) La Sentencia T-760/08 de la Corte Constitucional se convirtió en punto central de debates y preocupaciones en el sistema de salud; suscita asentimientos, controversias y agrias discusiones; y también toda suerte de expectativas. Definitivamente, esta sentencia supone un enorme reto para todos. La Corte terminó terciando para que se cumpliera el mandato que desde la Ley 100/93 -reiterado por la Ley 1122 /2007-, que ordenaba al Ministerio de la Protección Social (MPS) y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), revisar y actualizar de manera sistemática y periódica los planes de beneficios del POS contributivo y subsidiado; esos planes incluyen procedimientos, medicamentos, insumos y tecnologías médicas que deben utilizarse para atender las patologías que aquejan a la población afiliada. Pasados 15 años, nunca se hizo la mencionada revisión, denotándose cierta galbana para acometer la tarea que no solo era un mandato de ley, sino apenas lógica necesidad debido a que el tratamiento de las enfermedades evoluciona rápidamente, no es un proceso muerto y estático. Durante todo este tiempo, apenas incluyeron algunos medicamentos o tecnologías, que luego de interminables y casi imposibles debates en el CNSSS, terminaron por ser acogidas. En debate realizado en octubre de 2008 en el Congreso de la República por la Senadora Dilian Francisca Toro, en cuestionario escrito preguntó al Ministerio: “¿Cuál fue la última revisión del POS y que resultados arrojó, y cuál es la posición del Ministerio frente a la inclusión de nuevas tecnologías, medicamentos y procedimientos?”. La respuesta del Ministerio fue: “El Plan Obligatorio de Salud no ha sido revisado en forma global. Periódicamente el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud lo ha modificado teniendo en cuenta los criterios señalados por la Ley y por el mismo Consejo en su Acuerdo 008”. Ello confirma que nunca, durante toda la vigencia de la reforma de Seguridad Social en Salud, se hizo una evaluación integral de suficiencia técnica y médico-científica del Plan de beneficios del POS ni se actualizó, lo cual implicó un enorme retraso en la adquisición de tecnologías médicas, quirúrgicas y farmacéuticas para el tratamiento moderno de patologías a los usuarios del Sistema. No parece muy adecuado tratar las enfermedades en este siglo XXI como se trataban el siglo pasado. Aunque se diga que el CNSSS tiene una Comisión de Evaluación de Tecnología encargada de revisar y actualizar insumos, medicamentos y tecnologías del POS, no existe un mecanismo expedito y razonable para modificar y actualizar los procedimientos y tratamientos, ni se cuenta con herramientas técnicas y financieras necesarias para hacer las actualizaciones respectivas. Así, se presentan situaciones realmente preocupantes para los usuarios del Sistema, como que se mantengan en los listados de medicamentos productos que incluso hace décadas no se utilizan ni comercializan para el tratamiento de algunas enfermedades para las que se indican en el POS -p.ej. Hidralazina-; que la cirugía laparoscópica que hace por lo menos 3 lustros es patrón médico-quirúrgico mundial, apenas sea una extravagancia para algunos auditores pagadores que prefieren que se someta a invasivas cirugías de cielo abierto a los pacientes, o que nos hayamos tardado una eternidad para convencer a funcionarios del Ministerio de Hacienda para que entendieran que colocar un stent, en muchos casos es mejor, más costo-efectivo y de menor morbilidad, que practicar una extensa toracotomía para injertar unos puentes coronarios. También debe recordarse que el MPS realizó un proceso de construcción de Guías de Práctica Clínica en consenso con todos los actores, incluidos los usuarios, que sirvió de base para actualizar el POS en relación con 2 patologías de innegable importancia -sida y Enfermedad Renal Crónica-, mediante la inclusión de medicamentos y protocolos de tratamiento El CNSSS recomendó adoptarlas como referencia obligatoria, pero infortunadamente pasados dos años de su presentación, no se actualizaron; por tanto, hoy no se han incluido las nuevas alternativas terapéuticas que seguramente podrían hacer más costo-efectivos estos gravosos tratamientos. Ahora que el Ministerio se apresta a actualizar el Plan Obligatorio de Salud en cumplimiento del mandato de la Corte y escogió definitivamente el desarrollo de Guías para el manejo integral de patologías, la asistencia de organismos internacionales como el NICE de Inglaterra (www.nice.org.uk), se muestra muy acertada. Medicamentos En el caso de los medicamentos contenidos en el POS, muchos han querido limitar la ampliación de listados de fármacos, apalancándose en el concepto de 'medicamentos esenciales' desarrollado por la Organización Mundial de la Salud en 1977. De acuerdo con el organismo multilateral, los medicamentos esenciales son los 'medicamentos básicos para satisfacer las necesidades prioritarias de salud de la mayoría de la población. La OMS recomienda que estén siempre disponibles en los Sistemas de Salud'. Sin embargo la extensión de contenidos por patologías y procedimientos que incluye el POS (MAPIPOS, resolución 5261/94 y algunos Acuerdos del CNSSS), es más amplia y exige muchos más medicamentos que el listado básico de fármacos que recomienda la OMS a los países, que valga decir, se actualiza cada 2 años y su versión No. 15 es de 2007 (http://www.who.int/medici nes/publications/08_SPANISH_FINAL_EML15.pdf). Por tanto y de facto, a la hora de buscar incluir un nuevo medicamento en el Plan, se ha impuesto una restricción conceptual para actualizar los compromisos de atender muchas enfermedades de acuerdo con las coberturas del plan de beneficios, pues las enfermedades objeto de atención en nuestro plan, como se ha dicho, requieren para su tratamiento de un listado de medicamentos más amplio que el listado para enfermedades prioritarias de la OMS. Y se terminó así, limitando el ingreso de nuevas tecnologías y alternativas terapéuticas de innovación al Sistema. Por otro lado, una míriada de activistas de la industria farmacéutica multinacional de copias impulsa el equivocado discurso de equiparar el concepto de medicamento esencial con el de medicamento genérico, con el fin de impedir que los usuarios accedan a nuevos e innovadores tratamientos, hasta que los copien por supuesto. De esa manera, el desprevenido y mal informado usuario del común, concluye que todo medicamento que se le presenta como 'genérico' es el que es básico para su salud; y los profesionales de la salud empezaron a creer que estos productos serían los únicos que pueden prescribirse. Un medicamento genérico es, técnicamente hablando, un producto que demostró mediante pruebas de equivalencia terapéutica, que es tan efectivo y seguro como el original. Para infortunio adicional de los colombianos, los productos que en muchos casos tendrían la obligación de demostrar mediante pruebas su real actividad y seguridad terapéutica, y que se comercializan en nuestro país como 'genéricos', no lo hacen porque no se les exige. En el país básicamente, se comercializan copias de medicamentos que no demuestran equivalencia terapéutica. Al tener un listado de medicamentos limitado, que de numerosas formas se le impidió evolucionar para adoptar nuevas alternativas terapéuticas más costo-efectivas, y teniendo en cuenta además, la serie de barreras de acceso que con frecuencia se imponen a los pacientes para acceder a los medicamentos incluidos en el POS, se acabó por fabricar en el SGSSS una enorme olla a presión; olla a la que los afiliados del Sistema han buscado válvula de escape en la tutela, convencidos de que el derecho a la salud hace parte de los derechos fundamentales, tal y como lo reafirmó la Corte en la Sentencia T-760, cuando explicita que “el derecho a la salud es fundamental”. Pareciera que nadie se da cuenta, que al no incluir dentro de los listados de medicamentos del POS las nuevas alternativas terapéuticas que demuestren mayores beneficios, se está cargando innecesariamente al Fosyga, pues muchos de estos medicamentos que hoy se recobran al Sistema porque son No-POS -ya sea autorizados por el Comité Técnico-Científico u ordenados por un juez de la república mediante fallo de tutela-, no tendrían porque serlo si estuvieran dentro del Plan de beneficios. Igualmente, una porción importante de administradores dentro del SGSSS, sigue sin entender que los tratamientos incompletos, o que la utilización de medicamentos de mala calidad o que no ofrecen los mejores beneficios, aunque en el corto plazo parezcan un poco más baratos, en el largo plazo ofrecen menor calidad de vida a los usuarios, mayores costos de no calidad, mayores complicaciones y efectos colaterales, reintervenciones terapéuticas, en conclusión, mayores gastos y esfuerzo financiero-administrativo para ellos y para el Sistema. En suma, ahora que el POS busca revisarse y renovarse, varios aspectos en relación con medicamentos deben tenerse en cuenta, para no cometer los errores de los últimos 15 años: 1. Asegurar un mecanismo real para revisar y actualizar los esquemas de tratamiento que recibirán los afiliados del POS. 2. Designar de forma inequívoca y clara a los responsables de las actualizaciones de las Guías para el manejo integral de las patologías dentro del POS. 3. Definir y CUMPLIR unos plazos para las revisiones periódicas de las Guías. 4. Asegurarse que en la metodología general que será modelo para la construcción de cada una de las Guías, exista un mecanismo expedito y claro para actualizar los procedimientos médicos, quirúrgicos, y diagnósticos, como los insumos, tecnología y medicamentos contenidos en las mismas. 5. Incorporar los debidos estudios técnicos, científicos, farmacéuticos y médicos en los estudios de actualización de las Guías. 6. Asegurarse de consultar a los expertos en cada uno de los temas relacionados con el contenido de las Guías: sociedades científicas, centros especializados de investigación y tratamiento, industria farmacéutica, academia, etc. 7. Excluir las consideraciones políticas a la hora del levantamiento técnico de los estudios. Deben ser los avances de la investigación y la evolución del comportamiento de los perfiles de morbi-mortalidad del país, los que se utilicen. 8. Establecer un mecanismo claro y expedito para la evaluación y estudio de nuevas moléculas, de cara a la posible inclusión de nuevos medicamentos, de acuerdo con los debidos estudios de costo-beneficio y con la evidencia científica. 9. Establecer mecanismos serios de verificación de calidad, eficacia y seguridad terapéutica, para los medicamentos que se dispensen dentro del POS. 10. Asegurar que los medicamentos que hagan parte de las Guías sean los más adecuados por su eficacia y seguridad, y los más costo-efectivos.   Más información... Buscando medicamentos para el Plan Limitado Único de Salud -PLUS- “Quitar el dolor es obra de Dios o de la misma naturaleza ¿Pero vender medicamentos? Esa es la parte importante de cada empresa, porque no se saca ni un centavo para un medicamento que cure, porque el... 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