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Limitaciones y derechos
sobre la atención en
salud
de los colombianos
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Toma fuerza en el país, especialmente a partir de
la Sentencia T-760 de 2008 de la Corte Constitucional, la
discusión sobre los límites impuestos por la
disponibilidad de recursos, por una parte, y los anhelos,
necesidades o posibilidades de atención médica,
por la otra. Por esto, el Grupo de Economía de la Salud
-GES- invita a la revisión y a un debate sobre el tema,
buscando reunir elementos de la economía, el derecho
y la bioética. Un avance se encuentra en el “Observatorio
de la Seguridad Social” No. 18, que puede consultar en
http://economia.udea.edu.co/ges/.
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El POS como mecanismo
de asignación prioritaria
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La Ley
100 de 1993 creó el Plan Obligatorio de Salud -POS- para
brindar a todos los habitantes del país un mismo conjunto
de servicios y medicamentos, y definió el mecanismo institucional
para su revisión y actualización, mediante el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-. Se pretendía
así que se hicieran explícitas las garantías
en materia de atención en salud, así como las
limitaciones para la inclusión de nuevas atenciones o
la sustitución de alternativas a las existentes.
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Las
funciones atribuidas al CNSSS implicaban que en este organismo,
que además administra los recursos del sistema (Fosyga),
habría de resolverse la definición y valoración
del POS teniendo en cuenta los recursos disponibles. Frente
a esto, la Ley 100 estableció que el POS debía
actualizarse “de acuerdo con los cambios en la estructura
demográfica de la población, el perfil epidemiológico
nacional, la tecnología apropiada disponible en el país
y las condiciones financieras del sistema” (Ley 100, art.
162).
En la primera definición del POS del régimen contributivo
(Acuerdo 08 de 1994), se hicieron explícitas las exclusiones
y se definieron los pagos compartidos y criterios de inclusión
de servicios, entre otros aspectos de su implementación.
Desde entonces se hicieron varias adiciones, algunas compartidas
con el régimen subsidiado y otras exclusivas para ese
régimen, como el trasplante hepático y el tratamiento
con ácido zoledrónico. Adicionalmente, algunos
Acuerdos del CNSSS aclaran o precisan el contenido del manual
de medicamentos y terapéutica, lo que en ciertos casos
constituye una ampliación al POS. Por su parte, el POS
subsidiado se definió mediante el Acuerdo 09 de 1994
y se ha modificado con adiciones específicas que amplían
la cobertura con unos servicios de impacto (ver Cuadro 1).
Los desafíos a los límites
del POS
Aunque el POS puede ser interpretado como el resultado
de una asignación prioritaria, lo cierto es que desde
su puesta en marcha se presentaron situaciones ambiguas sobre
su verdadero límite: por ejemplo, si una intervención
sólo puede hacerse mediante cirugía abierta o
puede realizarse con la técnica de laparoscopia. En este
caso, la situación busca resolverse mediante aclaraciones,
revisiones o inclusiones definidas por el CNSSS. Además,
otras situaciones desafían el límite que representa
el POS, al demandar servicios o medicamentos no incluidos en
él: la acción de tutela y el Comité Técnico-Científico
-CTC- de las EPS. El uso de estos mecanismos evidenció
que el crecimiento de las necesidades y la disponibilidad tecnológica
para la atención de las enfermedades, reconocidos mediante
desembolsos del Fosyga por fuera de la UPC (recobros), es superior
al crecimiento de recursos disponibles para brindar cobertura
a toda la población.
Como lo evidencian los montos de los recobros por las tutelas
y los medicamentos autorizados por los CTC, la problemática
de la asignación de recursos en salud es alarmante, pues
el crecimiento de estas obligaciones puede hacer insostenible
el sistema (ver Gráfica 1). La brecha entre el crecimiento
de los recursos y las obligaciones que se derivan de estas decisiones
técnicas o judiciales, ha sido cuestionada por desafiar
la necesidad de enfrentar la asignación prioritaria y
desviar recursos hacia atenciones poco costo-efectivas, o que
significan un trato discriminatorio al favorecer a unas minorías
y en ocasiones con mayor peso a la industria médica y
farmacéutica.
El debate sobre el derecho a la salud
La Ley 1122 de 2007 quiso abordar este asunto, limitando
el recurso del CTC a las enfermedades de alto costo en el régimen
contributivo; si la EPS no estudia oportunamente las solicitudes
de medicamentos ni las tramita ante el CTC y se obliga su entrega
mediante tutela, los costos serán cubiertos por partes
iguales entre la EPS y el Fosyga. Sin embargo, esta disposición
fue objeto de varias demandas ante la justicia, develando el
conflicto reinante en torno de los límites del POS y
la manera de proveer los servicios que están por fuera
de él. Por el lado de los usuarios, mediante la Sentencia
C-463 de 2008 la Corte Constitucional resolvió una demanda
sobre dos expresiones de la Ley 1122: “de alto costo”
y “medicamentos”, así que se amplió
el alcance de los CTC para agilizar también los trámites
de las enfermedades no catalogadas como de alto costo y resolver
la atención con servicios no incluidos en el POS, como
exámenes diagnósticos y procedimientos; además,
se extendió el recurso a los afiliados al régimen
subsidiado.
Por el lado de las EPS, se demandó la misma disposición
de la Ley 1122, considerando que se vulnera el derecho al debido
proceso al imponer una sanción sobre las EPS por una
causa que no resulta imputable a ellas y que responde a una
responsabilidad objetiva, además de establecer una carga
económica injustificada al reconocer los costos de los
servicios con unas tarifas mínimas. En este caso, la
Corte declaró la constitucionalidad de la norma (Sentencia
C-316), así que ratifica la obligatoriedad de las EPS
de tramitar las solicitudes y asumir la sanción por no
resolverlas oportunamente en la instancia del CTC. En otro orden
de ideas, en particular en el tema de tarifas, la Corte se inhibe
para decidir por considerar que los términos de la demanda
son imprecisos en cuanto se refiere a la intervención
del Estado en la economía.
¿Cómo tomar decisiones
difíciles?
El proceso de selección de alternativas y asignación
de los recursos en salud debe estar marcado por un amplio debate
que incluya a todos los miembros o representantes de la sociedad,
evitando que sea dominado por algún grupo de interés
en particular, profesión o tendencia ideológica.
Es necesario trasladar la problemática, acerca de quién
recibe qué atenciones con recursos públicos, desde
el consultorio, la junta médica, la oficina de presupuesto
o el equipo de auditores médicos, hacia una instancia
o mecanismo que cuente con participación del público
y haga explícitos los criterios y valores para realizar
la asignación.
El POS colombiano puede leerse como un resultado de asignación
prioritaria, pues desde sus bases legales y técnicas
se definió como el conjunto de servicios que deben garantizarse
a todos los ciudadanos teniendo en cuenta aspectos como su efectividad,
costos y recursos disponibles por el sistema. De igual modo,
se previó que dicho plan pudiera actualizarse periódicamente,
atendiendo cuestiones como los cambios en el perfil epidemiológico.
Sin embargo, en la práctica el POS ha resultado impreciso,
con unos límites ambiguos, poca actualización
y un debate muy incipiente, entre otras carencias, lo cual ha
implicado que carezca de legitimidad: por eso, los ciudadanos
y grupos de interés desafían el contenido del
plan y no reconocen limitaciones que frenen al mismo. La demanda
por servicios no incluidos en el POS, vía tutelas o solicitudes
a los CTC, crecen de manera exponencial mientras los recursos
para financiar el sistema presentan un comportamiento moderado,
así que en esta pugna entre recursos y demanda se presenta
una espiral creciente de parte del segundo concepto que puede
llevar a la crisis financiera del sistema y a la agudización
de inequidades que limitan el acceso a los recursos de ciertos
grupos vulnerables.
Las sentencias de la Corte Constitucional, en particular la
T-760, constituyen una oportunidad para que el país realice
un debate serio sobre el POS que quieren y pueden tener los
colombianos, con criterios más claros sobre la manera
de enfrentar la asignación de servicios y medicamentos
que en cualquier caso no estarían en la lista general.
Se requiere un gran esfuerzo, en particular de la academia,
el gobierno, las agremiaciones y agencias no gubernamentales,
para conducir este debate de modo que sean escuchados todos
los actores y se realicen ejercicios técnicos y de consulta
que le den legitimidad a los resultados que se obtengan. Vale
recordar que la Comisión de Regulación en Salud
(CRES) se suma a las oportunidades para que el país afronte
el dilema entre límites y derechos, manteniendo una serie
de ejercicios técnicos y de seguimiento del sistema junto
con la captura de opiniones y propuestas de parte del público
y los actores del sistema. |
| Cuadro
1. Acuerdos del Consejo de Seguridad Social en Salud sobre el
POS, 1994-2008 |
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| Gráfico
1. Pago de otros eventos y tutelas 2001-2008 |
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