|
|
|
Deuda con la red
pública: estructural
Juan Carlos Arboleda Z. elpulso@elhospital.org.co
|
Que
la deuda acumulada a diciembre 31 de 2008 con los hospitales
públicos sea de $1,7 billones es grave, pero que el origen
de esa deuda esté en problemas estructurales del sistema
de salud, debería llamar a una reflexión seria
sobre la conveniencia de continuar apostándole a un modelo
que incluso en países como Estados Unidos es revaluado.
Sin embargo, el silencio de las autoridades nacionales asusta,
porque queda la incógnita de si no existe interés
por solucionarlo, y simplemente espera al lado de la cama a
que al paciente se le termine todo el oxígeno, para apagar
definitivamente el respirador.
El analista Iván Jaramillo estudió el problema
de la deuda mayor a 60 días con la red pública,
llegando a conclusiones preocupantes que apuntan a un trasfondo
estructural fácil de resolver, pero que exige el componente
de una voluntad política que no se ve.
Songo le dio a Borondongo… Borondongo
le dio a Bernabé…
El régimen subsidiado le debía a diciembre
de 2008 a los hospitales el 40% de su cartera, unos $704.000
millones. La explicación pasa por un eterno trabalenguas:
los municipios no pagan a las EPS-S porque no reciben giros
del Fosyga y las EPS-S no le pagan a los hospitales; a su vez
el Fosyga no le paga a los municipios por problemas en el sistema
de información, ya que requiere verificar que los contratos
están bien y con beneficiarios debidamente identificados.
Según GestarSalud, en 2008 los municipios tenían
contratado con los hospitales $2,2 billones, pero el Fosyga
sólo giraba 79% a quienes tenían un contrato e
identificación clara de los beneficiarios, más
por distintos motivos solo giró el 77%; de ahí
que los municipios estén colgados en un 23% en la recepción
de recursos, medio billón de pesos de 2008, que a su
vez le deben a EPS y éstas a los hospitales; esto significa
que de $1,7 billones de la deuda total, el 40% que corresponde
a EPS-S, es casi la misma cifra.
La situación tiende a empeorar: en 2009, del 100% asignado
por resolución al régimen subsidiado, los contratos
legitimados por Fosyga apenas cubren el 77% de los recursos
asignados, y de éstos sólo se puede girar el 43%
soportado con contratos y bases de datos que permitan hacer
el giro. Hasta junio solo se había girado el 17% de los
recursos, es decir que el Fosyga estaba colgado en un 83% que
se traduce en $1,3 billones, que sumando el medio billón
de 2008, llega a los $1,7 billones que se adeuda a los hospitales.
Sistema de información
Investigación contratada por la Supersalud con
la UNAD, realizada por el ingeniero Hernando Zarta, detectó
luego de visitar 623 municipios, que del total de 23'752.000
cupos financiados en el subsidiado, el número de duplicados
es menos significativo de lo que se suponía: sólo
representa 0,87%, unos 206.000 registros, mientras los homónimos
llegan a 2,73% o sea alrededor de 600.000 personas, lo cual
dificulta al sistema el distinguir entre casos de duplicidad
y de homonimia, generando rechazos al validar bases de datos.
Caso contrario ocurre con duplicados en la encuesta Sisbén,
que asciende a 6,76%, lo cual afecta al régimen subsidiado
por ser la base para seleccionar los afiliados.
La misma investigación muestra que 6.6 millones de personas,
el 28% de subsidiadas, no están registradas en el Sisbén,
lo cual no quiere decir que se trate de un incumplimiento de
la ley, porque grupos poblacionales como desplazados, indígenas
y quienes figuran en listados especiales, tienen derecho propio
y pueden ingresar al subsidiado sin estar en el Sisbén;
sin embargo, como explica el doctor Iván Jaramillo, esos
listados especiales no podrían llegar a 6'650.000 personas,
lo que significa que hay mucho “colado” o que las
cifras de desplazados es muy superior a la reconocida oficialmente. |
 |
La
investigación muestra que un 25% de los subsidiados,
unos 6 millones, no tienen un sistema de identificación
confiable; además, que alrededor del 12%, unos 3 millones
de registros, aparecen tanto en el subsidiado como en el contributivo,
sin que obedezca necesariamente a multiafiliación, pues
la mayoría son personas que alguna vez estuvieron en
el Seguro Social o una EPS privada, perdieron sus empleos y
hoy buscan afiliación en el subsidiado, y debido a la
retención en las bases del contributivo, se genera una
aparente multiafiliación que perjudica a personas que
no encuentran cómo ser atendidos.
Un reporte de Fosyga del 30 de mayo pasado, muestra que de los
23,7 millones de cupos en el subsidiado, sólo registra
como carnetizados 20,6 millones (el 87%). “Eso quiere decir
que el 13% del dinero del régimen no está siendo
utilizado, pero además el valor de los glosados es $1,181
billones: vale la pena pensar es esa cantidad de dinero no utilizado,
mientras a los hospitales se les debe $1,7 billones”, señaló
Iván Jaramillo.
Entes territoriales no pagan, porque
no tienen con qué
La deuda de entes territoriales (departamentos, municipios
y distritos), alcanza 29% del total y equivale a medio billón
de pesos. La explicación es: a los entes territoriales
les corresponde pagar por la población no asegurada y
servicios No-POS del subsidiado, y no tienen recursos suficientes,
convirtiéndose en una deuda que crece cada año.
Iván Jaramillo plantea dos opciones: ser más eficiente
con los recursos, o buscar nuevas vías de financiación:
“Ser más eficiente siempre es posible. Desde 1993
el Banco Mundial determinó que una forma es pagar a los
prestadores en forma integral por la solución de un problema
de salud, modelo que no le gusta a los hospitales; sin embargo,
hay un elemento nuevo que lo haría conveniente para los
hospitales: los aseguradores están dejando los procedimientos
más difíciles, menos rentables y más costosos
a la red pública, mientras se guardan para sí
las intervenciones rentables, como suministro de medicamentos
y atención de partos; de ahí que mirar la contratación
integral de servicios, puede beneficiar a los hospitales públicos
y crear cierto grado de eficiencia”. |
 |
Otra
alternativa es buscar más recursos. Una opción
sería la reasignación de dineros provenientes
del subsidiado y que no se está utilizando, ya sea por
cupos sin usar o sobrantes por diferencias en bases de datos;
el doctor Jaramillo sostiene que a la Subcuenta ECAT generalmente
le sobra dinero y periódicamente los legisladores lo
reasignan para cubrir déficit. Además, la Ley
1122/07 autorizó a los departamentos a trasladar parte
de las rentas cedidas para ampliar cobertura del subsidiado
y en muchos casos se amplió cobertura pero no se encontraron
las personas, lo que produjo departamentos con excedentes en
el régimen subsidiado y que no utilizan: ahí entraría
la reasignación. Sin embargo, esta opción no cuenta
con aval del gobierno: “En una reunión con el ministro
(Diego Palacio) en la Comisión Accidental del Congreso,
él dijo que no haría reasignaciones del subsidiado
para atender vinculados”, aseguró Iván Jaramillo.
Otro camino sería nuevos impuestos. La senadora Dilian
Francisca Toro propuso un IVA social para la salud, pero una
propuesta alternativa, es crear un sistema semi-contributivo.
La propuesta tiene matices. La posición defendida por
el doctor Juan Carlos Giraldo (de ACHC), es establecer una especie
de subsidio a la contribución; el doctor Jaramillo habla
de establecer un tercer régimen semi-contributivo, partiendo
de un aporte parcial que harían las personas del Sisbén
3, algunos del 2 e incluso Sisbén 4.
Tramitología acumula deuda del
SOAT
El porcentaje de la deuda correspondiente al SOAT, obedece
en gran medida a la tramitología kafkiana que Fosyga
estableció para acceder a un recobro. Cuando los hospitales
atienden a una persona accidentada, una parte la cobran a las
aseguradoras privadas y otro porcentaje al Fosyga, y en esta
entidad recae por este concepto el 7% de la cartera total, es
decir $116.000 millones. Aunque el Fosyga en su web anuncia
que no se necesitan intermediarios, cualquier hospital que intente
cobrarles descubre lo contrario.
El doctor Jaramillo describió un proceso “simple”
de cobro ante el Fosyga, al cual calificó como galimatías:
“Ocurre un accidente, en 180 días hay que presentar
la factura que tiene una primera veeduría, antes de reconocer
la radicación de la factura; luego de la auditoría
preliminar, la factura se radica y comienza un proceso hasta
que se hace la captura o ejercicio de ingresarla en el sistema,
después debe pasar por mallas de validación y
es posible que haya que devolverla; suponiendo que no se devuelva,
se somete a una nueva auditoría, luego de aprobada se
empaqueta con otras del mismo hospital, y pasados 20 días
entra en listado y se paga. Este proceso dura entre 6 meses
y dos años”. La solución sería un
profundo trabajo de reingeniería al Fosyga, para simplificar
la gestión, pero además que la entidad cumpla
el decreto 4747 y entregue el 50% del valor de la factura al
recibirla; el problema es: ¿quién se atreve a
reformar y hacer cumplir la ley al Fosyga?
Deber: práctica común
del contributivo
Un 24% adicional de la cartera que asciende a medio
billón de pesos, es la deuda de EPS del contributivo
a hospitales. La acumulación obedece al incumplimiento
del decreto 4747 de cancelar 50% en forma anticipada y a la
práctica consuetudinaria de no pagar cumplidamente. Su
solución requeriría la intervención de
la Supersalud, pero como hasta el momento no se ha dado, el
doctor Jaramillo propone una salida contundente: permitir que
sea el mercado quien actúe y que los hospitales vendan
las facturas aprovechando la ley de factoring: “Al no haber
inspección, vigilancia y control domina el mercado, y
es quien tenga más poder para negociar quien gana. El
factoring es venderle una factura a alguien con poder de comprar
y de presionar el pago; los hospitales públicos no pueden
exigir el pago porque no tienen poder de mercado, pero si la
factura es vendida a un banco, y ellos ponen todo su aparato
de cobro coactivo, ellos si podrán cobrar y sacar hasta
la última gota al deudor, sea quien sea. Yo hice esta
propuesta en la Comisión Accidental del Congreso y el
ministro Palacio dijo que eso era 'mercantilizar la salud'.
Me perdona el Ministro, pero más mercantilizado de lo
que está, no se puede; lo que pasa es que el factoring
ve en beneficio del proveedor y no del asegurador”.
Han surgido otras propuestas frente a la deuda; el representante
a la Cámara, Germán Reyes, planea presentar en
la ley del presupuesto nacional un artículo que le permita
al Estado comprar la totalidad de la deuda, y que sea el Estado
quien cobre a los deudores. La conveniencia para los hospitales
sería clara: el problema es qué cara le hará
el Ministerio de Hacienda a la propuesta. |
| |
| |
|
| |
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
