MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 10    No. 135  DICIEMBRE DEL AÑO 2009    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 


Los subsidios parciales:
dos caminos y un destino incierto
Hernando Guzmán Paniagua - Periodista - elpulso@elhospital.org
Servicios de salud para todos los colombianos, sueño acariciado desde 1993, apunta hoy a la tabla de salvación de los “subsidios parciales”, dos opciones analizadas por el estudio “Alternativas de Subsidio Parcial para universalizar el aseguramiento social en salud”, de la Fundación Corona, Asocajas, GestarSalud y el Céndex de la Universidad Javeriana, con apoyo de Planeación Nacional, Ministerio de la Protección Social y otras entidades.
Entre otras premisas, señala que mientras una propuesta “pluralista” definía un grupo “esencial” de intervenciones con criterios de costo-efectividad, la Ley 100/93 optó por un paquete integral con pocas exclusiones para el régimen contributivo y otro de menor contenido para el subsidiado, brecha que se agrandó. Según datos de Planeación Nacional, en 2006 el país tenía 3'216.120 personas del Sisbén 3 no afiliadas al SGSSS, entre no asalariados (empleados domésticos y jornaleros), profesionales independientes sin capacidad de pago, no pensionados y no jubilados, muchos de ellos sin capacidad de aportar el total de recursos para afiliarse al régimen contributivo, pero sí una parte de su aseguramiento en salud.

La política coercitiva ha sido ineficaz para lograr la contribución de la población no asegurada. El gasto de bolsillo en servicios ambulatorios de la población no vinculada con capacidad de pago, es más de 4 veces mayor que en la población del régimen contributivo y casi 5 veces más que la del subsidiado. Los investigadores y el Comité Técnico del proyecto, esperan que una aplicación correcta del subsidio parcial contribuya a la integralidad, flexibilidad y sostenibilidad del sistema de salud al cual sólo aporta 20% de la población, y a la equidad entre los ciudadanos.
El aseguramiento con subsidio a la contribución (con operación del régimen contributivo), es el subsidio a una persona para completar su cotización al sistema, con derecho al Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, para todo el grupo familiar. Para algunos expertos y autoridades, puede arriesgar el equilibrio financiero del régimen contributivo. Sus ventajas son: no requiere ajustes normativos de fondo, pues sigue lineamientos y normas del régimen contributivo, aproxima las operaciones de ambos regímenes, la contribución y afiliación es del “grupo familiar del SGSSS”, otorga derechos de POS contributivo, la UPC se ajusta por riesgo, y favorece la progresividad y el principio de solidaridad del sistema de salud. Implica un esfuerzo macroeconómico total de $904.366 millones, para afiliar 2'051.989 personas (estimado en 2008). La población aportaría $150.179 millones (16,6%), la subcuenta de Solidaridad del Fosyga $300.403 millones (33,2%) y la Compensación $453.784 millones (50,2%).
Principales dificultades: no se conoce el impacto real sobre la subcuenta de Compensación, limita la operación a EPS contributivas -salvo ajustes de competencias y marco jurídico del subsidiado-, puede no estimular la afiliación en el municipio y requiere la encuesta Sisbén por demanda.
En la alternativa de subsidio a la Unidad de Pago por Capitación (UPC), que sería operada por el régimen subsidiado, concurren aportes del cotizante y un subsidio estatal para completar entre ambos, el valor de las UPC requeridas por todo el grupo familiar en un plan de beneficios del contributivo. La población aportaría $287.800 millones (31,8%) y el régimen subsidiado $616.600 millones (68,2%). Ventajas: la experiencia y conocimiento acumulado de los operadores (EPS-S) de los territorios, es un desarrollo importante para estos operadores, y no afecta la subcuenta de Compensación. Sus desventajas: hay que desarrollar competencias en las EPS-S en particular, para recaudar y administrar los recursos, se debe pagar la contribución por cada afiliado, requiere aplicar la encuesta Sisben por demanda y no aplica el principio de solidaridad del sistema de salud.
El Estudio señala por último, que una prueba piloto identificará las brechas en la normatividad y en los modelos de gestión, para construir senderos estratégicos tendientes a una operación eficiente.
Gobierno estudia opciones de subsidio parcial
El júbilo del gobierno es total ante la idea de un subsidio parcial. El pasado 16 de noviembre, el presidente Álvaro Uribe anunció que "el paso inmediato debe ser acudir al Sisbén -versión III, en proceso de implementación- para identificar quiénes, de los 11 millones de personas de la población ocupada -beneficiarios del régimen subsidiado- deben registrarse en el contributivo... Así, el gobierno aportará una parte de esos $62.125 y el nuevo afiliado y sus beneficiarios, la diferencia, con lo cual habrá un alivio para las finanzas de la salud, y aquellos recibirán el paquete de servicios de la salud contributiva, en pesos 74,5% más que el subsidiado”.
Próximo a retirarse del Ministerio de la Protección Social, el director de Gestión a la Demanda, Leonardo Cubillos, manifestó a EL PULSO: “Desde la expedición del Acuerdo 415, el Ministerio inició una transformación automática de la población del régimen subsidiado en la modalidad de subsidio parcial, niveles 1 y 2 del Sisbén, llevándola a subsidio pleno. Hay dos modalidades de subsidio parcial, una dentro del régimen subsidiado y la afiliación de población aún no afiliada al sistema, a algún tipo de subsidio. El gobierno estudia las alternativas, subsidio a la cotización o a la UPC, y debemos tomar una determinación pronto, para dar acceso pleno al aseguramiento a más de 23 millones de personas con apoyo de sus recursos y los que aporte el Estado. Estamos calculando el monto de esos recursos”.
¿Semi-contributivo o semi-subsidiado?
“Las amenazas de colapso en el SGSSS ponen de nuevo sobre el tapete la creación de un régimen intermedio entre el contributivo y el subsidiado, que contribuya aunque sea parcialmente con recursos financieros complementarios procedentes de los estratos medios de la sociedad”, opinó el consultor Iván Jaramillo. “Sería -dijo-, un régimen que podría llamarse 'semi-contributivo' o 'semi-subsidiado', y opcionalmente podría tener un POS igual al de uno u otro régimen”.
Anotó: “En la primera opción se buscaría que los contribuyentes parciales reciban 'un subsidio a la cotización' quizás del 50% de la cotización mínima, es decir, la mitad de la que se hace por un salario mínimo de base salarial. Una segunda opción tomaría como referencia la UPC de un régimen o del otro, con la condición de que el cotizante aporte anualmente una parte, un 50% de la UPC del régimen subsidiado o del contributivo. Debe quedar claro que sería un sistema diferente al llamado 'subsidios parciales' pues, a diferencia de aquel, exigiría aportes del afiliado. Ambos sistemas están incluso autorizados por la Ley 1122/07”.
Agregó: “No importa cuál sistema se escoja; incluso se podrían dejar abiertas varias opciones. El problema central radica en otra parte: en el sistema de recaudo de la cuota-parte que corresponde al aportante.
Los sistemas de contribución voluntaria son por lo general muy ineficientes y requieren disciplina del cotizante-beneficiario que se debe apoyar en una conciencia clara de los riesgos y beneficios, y en una liquidez permanente, condiciones que por lo general no cumplen los diversos estratos sociales, especialmente los medios (Sisbén 3 y 4), a quienes se dirigiría el sistema. Los sistemas tributarios directos que gravan a las personas (caso del ISR) recaudan más por retenciones que por aportes complementarios y fueron sustituidos así sea parcialmente por los indirectos (caso del IVA) que resultaron mas dinámicos, porque los segundos son más eficientes que los primeros. De otra parte, el secreto de la expansión y sostenibilidad del régimen contributivo, es que descansa en una retención obligatoria sobre la nómina”. ...
Aseveró que “un sistema semi-contributivo, con subsidios parciales a la cotización o a la UPC, sólo será exitoso si se amarra a un sistema de recaudo realmente efectivo; y para una población por fuera del empleo formal y de la liquidez permanente, no puede ser otra que amarrar el recaudo de las contribuciones a los servicios públicos, es decir, a las facturas de agua, energía o teléfono incluyendo los teléfonos celulares. Es de observar el creciente éxito de los sistemas de crédito atados a la facturas de energía eléctrica. La clave entonces no es tanto 'el cuánto' se debe aportar o la cobertura que se debe ofrecer, sino 'el cómo' se debe recoger el aporte”.
Por un plan integral de salud
Para Julio Alberto Rincón, consultor y ex director de Cosesam, “llegó la hora de separar dos cosas: el derecho de la gente a la atención en salud, y el recaudo y la financiación. Todos tenemos derecho a un plan integral, que nos proteja la salud y nos ayude a recuperarla cuando la perdamos. Debemos promover recursos suficientes para financiar el sistema de salud, ya sean impuestos directos como los subsidios que aportará el Estado, como el recaudo sobre la nómina. Habrá quienes pueden aportar una parte muy importante y otros que aportarán menos, como en los impuestos. Pero la Sentencia T-760/08 dijo que el país se comprometió a través de la Constitución a tener salud para todos, la misma Ley 100/93 prevé que todos tendríamos algún tipo de afiliación a la seguridad social en 2001 y adicionalmente, que todos los colombianos, independiente de ser empleados o desempleados, pobres o ricos, tendríamos derecho a salud integral”.
Expresó: “Esa sinvergüencería de que el ministro (Diego Palacio) dice 'que este pague 3 pesos y entonces tiene derecho a 2 medicamentos, este paga un peso y entonces tiene derecho a una cirugía', no señor. En Colombia todos tenemos derecho a salud integral, porque llega el momento en que dirán: no tenemos algún medicamento para ningún colombiano, y vamos creando plancitos y POS-sitos. Independientemente de que el subsidio parcial lo maneje el régimen subsidiado o el contributivo, tenemos que acceder todos a un plan integral. Este sistema ya no aguanta más remiendos, hemos remendado tanto esta colcha, que ya está en pedazos”.
“Alternativa viable, necesaria y pertinente”: Gestarsalud
“Una alternativa de subsidio parcial diferente a la existente, no sólo es viable sino necesaria y pertinente”, expresó la coordinadora de Salud de Gestarsalud, Arleth Cristina Mercado. “Por ello -anotó-, realizamos con Asocajas y la Fundación Corona el estudio en referencia para lo cual contratamos al Céndex y que plantea dos alternativas posibles, mas no fueron las únicas que analizamos”.
Agregó: “Ahora es competencia de los ministerios de Hacienda y Protección Social definir la que tenga mayor viabilidad financiera” y señaló 3 aspectos como básicos: que el plan de beneficios sea el más amplio (el del régimen contributivo), que la identificación de las personas tenga mecanismos complementarios al Sisbén para identificar la capacidad de pago real, que la operación se iguale a la del régimen contributivo y que los operadores sean las EPS del subsidiado, porque recibirían un subsidio”.
Sobre el modus operandi de estos subsidios, la funcionaria de Gestarsalud ejemplificó: “Una persona del nivel 3 del Sisbén acudiría a afiliarse, se le debería calcular la capacidad de aporte y basado en ello se le asigna un subsidio por lo que no puede aportar, que le permita obtener el plan de beneficios que tiene hoy el régimen contributivo sin contemplar las prestaciones económicas. Ello requiere capacidad operativa del sistema para identificar esa población, calcular la capacidad de aporte sostenible de la persona, captar la contribución de la persona evitando los actuales problemas de pago intermitente, además de la capacidad de recaudar los subsidios que en este esquema no pasarían por la entidad territorial. El gobierno nacional debe decidir si se financia sólo con aportes del usuario y de las fuentes del régimen subsidiado, o incorporando la subcuenta de Compensación del Fosyga, y evaluar la sostenibilidad de cada alternativa. El estudio plantea 4 escenarios con 4 alternativas posibles para financiar la afiliación de esta población al sistema general de seguridad social en salud, materia también de decisión para el gobierno nacional”

 
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