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El bajo crecimiento económico de 2009, además
de desajustar los cálculos de ingresos y gastos fiscales,
creó un escenario poco propicio para disminuir el desempleo
y detener el nivel ascendente de informalidad del mercado
laboral. En este orden de ideas, el gobierno pudo haberse
preguntado no sin angustia: ¿Cómo detener el
inminente colapso financiero del sistema de salud cuando su
sostenibilidad depende, en buena parte, de unos ingresos salariales
que amenazan con reducirse como producto de los actuales ciclos
recesivos y ajustes económicos?
La fórmula de lo excepcional
Ante semejante estado de cosas adversas al funcionamiento
del modelo vigente de salud en el país, el Ejecutivo
se auto-declaró impotente para resolverlas por las
vías ordinarias y apareció la “fórmula
mágica”: apelar al artículo 215 de la Constitución
Nacional. Aunque el decreto 4975 del 23 de diciembre de 2009
plantea con tono retórico que se trata básicamente
de evitar un colapso de la red prestadora de servicios de
salud, afectando el derecho a la salud de los colombianos,
no es difícil deducir de la cascada de decretos un
claro objetivo prioritario: eliminar las fuentes que amenazan
el equilibrio financiero del SGSSS y asegurar su sostenibilidad
futura.
Con la perentoria necesidad de enfrentar con un pragmatismo
arrollador dicho objetivo, al menos tres estrategias están
en el corazón de las medidas que produjo la emergencia
social: 1) Contener el desangre financiero del No-POS, garantizando
con nuevos impuestos su financiación bajo otra denominación:
Prestaciones Excepcionales de Salud; 2) Controlar la oferta
y racionalizar los costos de los servicios de salud, y 3)
Avanzar en la redefinición de un nuevo POS (¿por
lo bajo?) a fin de cumplir con la obligación de la
Sentencia T-760 de equiparar los planes de salud.
Propuestas alternativas
Ahora bien: es sabido que en todo proceso de toma
de decisiones siempre existen opciones o escenarios alternativos
para enfrentar una determinada situación crítica.
Antes de presentar una serie de interrogantes críticos
sobre los eventuales efectos negativos, directos e indirectos,
que provocarían algunas medidas tomadas en un escenario
bastante improvisado y poco creativo, a continuación
se exponen algunas propuestas que, sin descartar una posible
declaratoria de emergencia, se pudieron haber implementado
con mayor efectividad a fin de enfrentar los reales males
que hoy sigue padeciendo el sistema de salud colombiano:
- Fortalecimiento de la rectoría integral del sistema,
incluyendo el sólido respaldo a las funciones esenciales
de la recién creada Comisión de Regulación
en Salud -CRES-.
- Revisión exhaustiva de las tutelas no sólo
para determinar abusos e inequidades, sino para incorporar
al Plan Obligatorio de Salud -POS- los procedimientos que
son vitales y necesarios según las técnicas
de costo-efectividad.
- Auditoría rigurosa y efectiva a las EPS, particularmente
sobre el incumplimiento de sus obligaciones ante el sistema
como un todo, así como de sus compromisos contractuales
con sus usuarios (por ejemplo, las tutelas por negación
de medicamentos, cirugías y citas médicas incluidas
en el POS, así como de las recurrentes barreras de
acceso a los servicios de salud, etc.).
- Mayor gestión y eficacia de los entes de control
y supervisión, no sólo para mejorar la gestión
de flujos financieros existentes en el Fosyga, sino para eliminar
la corrupción en toda la estructura estatal y privada.
- Centralización y montaje de un macro- sistema de
información, que dé cuenta en tiempo real de
todas las novedades del aseguramiento en salud.
- Evaluación general de costo-beneficio de todo el
proceso de intermediación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS-
Peor el remedio
En realidad, la anterior lista puede ser más
amplia y precisa. Pero lo que es importante destacar, es que
la adopción de este elemental (e incompleto) conjunto
de medidas no necesariamente exige crear otras instituciones
paralelas o sistemas burocráticos alternativos; incluso,
ni siquiera se requeriría crear nuevos impuestos o
recursos financieros adicionales. En otras palabras, con las
reglas del juego y los recursos existentes del actual sistema
de salud, bien podía ser posible intervenir con más
audacia e imaginación una situación que a todas
luces -como se acaba de mostrar- no se agota en los costos
del No-POS y su impacto en las finanzas públicas. Empero,
el gobierno optó por el que hoy se avizora como el
peor de los escenarios: tratando de resolver un problema financiero
real en un contexto económico restrictivo, lo único
que hizo fue crear otros, incluso quizás peores que
los iniciales.
Son varios los interrogantes y cuestionamientos críticos
planteados sobre los efectos no deseados de algunas medidas
de la emergencia social. En primer lugar, ¿acaso la
creación de nuevas instituciones y mecanismos paralelos
a otros ya existentes (el Sistema Técnico y Científico
en Salud, el Fondo de Prestaciones Excepcionales de Salud
-Fonprés-, el Fondo Colombia Salud-patrimonio autónomo,
Focos, etc.), no duplica funciones, hace más dispendioso
y costoso el control, debilita aún más la crucial
función de la rectoría integral del sistema
y termina desvirtuando la lógica del aseguramiento
del SGSSS? Sin desconocer que pueden existir serias anormalidades
en la oferta y demanda de servicios No-POS, ¿crear
como sustituto unas “Prestaciones Excepcionales en Salud”
sin ningún análisis técnico riguroso
no sólo es un desconocimiento de las nuevas necesidades
de salud de la población, sino un verdadero riesgo
inminente a la vida misma de muchos pacientes de alto costo?
En este mismo orden de preguntas, los nuevos impuestos, además
de pagarlos un grupo importante de la población (por
ejemplo, la cerveza y los juegos de suerte y azar), ¿acaso
serán suficientes para financiar el Fonprés,
cuando en el peor de los casos terminen fomentando el contrabando
y la ilegalidad?¿Acaso en el intento desesperado de
restringir la oferta de servicios y optimizar el gasto por
la vía de la sanción a los médicos y
el desahorro de las familias, termine no sólo por socavar
la necesaria confianza que tiene que haber entre paciente-médico,
sino por dificultar el acceso y la calidad real de los servicios
de salud necesarios para gozar del derecho fundamental a la
salud? Finalmente, con los nuevos criterios establecidos de
contratación entre los aseguradores y los hospitales
públicos, ¿acaso no condena a estos últimos
a desaparecer, siendo sustituidos por una red privada de propiedad
de algunas EPS con posición dominante en el mercado
imperfecto de la salud en Colombia?
Lo anterior es igualmente un conjunto limitado de preguntas
que siembran muchas dudas sobre las bondades de corto y mediano
plazo de las medidas de la emergencia social. Todo ello con
el agravante de estar latente una verdadera y real emergencia
institucional y sanitaria, debido a una pasmosa improvisación
por parte del gobierno de turno y su costoso equipo humano
de asesores.
Lecciones
En todo caso, de un rápido análisis
sistémico tal vez sea posible extraer algunas lecciones
de lo que en el fondo puede estar revelando la emergencia
social del gobierno Uribe:
- Que el auge de tutelas y de demandas de servicios y medicamentos
no incluidos en el POS pueda ser la expresión de una
sociedad que demanda derechos y vida digna frente a una estructura
institucional-financiera anclada bajo lógicas e intereses
económicos alejados de lo “público”,
en sentido estricto. En esencia, el problema no son las ganancias
per se de los actores privados, sino de un Estado que permite
que la salud, como bien de alto interés público,
se encuentre atrapada en la lógica de suma-cero: lo
que ganan unos agentes privados, lo pierdan en calidad de
vida saludable un número importante de colombianos.
- Que la responsabilidad del desequilibrio financiero de la
salud en Colombia no parece resultado exclusivo del “activismo
judicial”, de una inducción inmoral de oferta
o el riesgo moral de la demanda. También es el sartal
de errores, omisiones y negligencias de un ente rector que,
por acción u omisión, dejó acumular un
conjunto de temas críticos a través del tiempo.
Sólo para citar un ejemplo en tono de pregunta: ¿Por
qué no ha existido un interés real de actualizar
los contenidos del POS en función de las necesidades
y soluciones de salud de las personas?
- Que un enfoque dominante que sobrevalora la asistencia a
la enfermedad y la curación, reduciendo a la mínima
expresión la Atención Primaria en Salud (la
salud pública y las acciones clásicas de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad), produce
una espiral perversa de demanda y alza de precios de los servicios
y medicamentos de salud. El resultado final es más
siniestro: un estado perenne de enfermedad en crisis financiera
latente.
Finalmente, si bien es evidente que esta coyuntura no es más
que un claro reflejo de serios problemas estructurales del
actual modelo de salud, cobraría mayor significado
social y político si -independiente del fallo de la
Corte Constitucional o la derogación de algunos o todos
los decretos por parte del Legislativo-, se convierte en una
valiosa oportunidad para repensar un nuevo modo de organizar
un sistema de salud que se ajuste no sólo al Estado
Social de Derecho, sino a la disponibilidad de recursos financieros
disponibles de la sociedad en un momento dado. A título
de propuesta, ¿por qué no soñar, por
ejemplo, con el diseño colectivo de un conjunto suficiente
y efectivo de acciones y servicios de salud para todos sin
distinciones de ninguna índole? Para su financiación
se crearía, verbi gracia, un fondo único donde
los impuestos generales y progresivos jueguen un papel importante,
y sólo baste ser colombiano para gozar del derecho
a la salud como una contribución a lo que puede ser
bueno y bello: una vida humana digna, saludable, creativa
y productiva 6
Nota:
(1) Restrepo, Jairo Humberto y Mejía Aurelio.
“Equilibrio financiero y prima del seguro de salud en
Colombia (UPC), 1996 2007”. En: Perfil de Coyuntura Económica,
No 9, agosto de 2007 (pp. 97 116).
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