MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 15    No. 192 SEPTIEMBRE DEL AÑO 2014    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co


Mecanismos de pago en salud: anatomía, fisiología y fisiopatología
Ramón Abel Castaño Yepes, MD, PhD - elpulso@elhospital.org.co

Los mecanismos de pago son un elemento esencial del funcionamiento de los sistemas de salud. La manera como el Estado distribuye los recursos entre las regiones o entre los pagadores, y cómo estos los transfieren a los prestadores y médicos, influye poderosamente en la eficiencia y la calidad de los servicios prestados, y la eficiencia de asignación, es decir, la manera en que se distribuyen los recursos para lograr el mayor impacto en salud.

Cuando se habla de mecanismos de pago en salud casi siempre se reduce la discusión al pago por servicio y al pago por capitación. Algunas veces se habla de pagos por atención integral (lo que algunos denominan “paquetes”). Pero la taxonomía de los mecanismos de pago es un poco más compleja.
Para entender los mecanismos de pago en salud, es útil analizar el costo médico en términos de su anatomía y su fisiología, para luego entender su fisiopatología. La anatomía del costo médico se refiere a los componentes del costo médico, analizados desde la perspectiva del individuo como unidad de análisis, a lo largo de un período de tiempo, típicamente un año.

El costo por persona al año es el consumo de recursos monetarios que presenta un individuo como resultado de su utilización de servicios de salud, lo que en la mayoría de las veces se deriva de la ocurrencia de una condición médica. Por ello, el primer componente del costo médico es el número de condiciones médicas que presenta una persona en el año.
Dado que ocurre una condición médica, el paciente puede presentar uno o varios episodios dentro de dicha condición médica. Cada episodio genera uno o varios servicios, para cuya producción se requieren procesos, insumos o factores de producción, que tienen un precio o un costo.

Un mejor entendimiento de
los mecanismosde pago en salud, tanto por
pagadores y prestadores como por entes gubernamentales,
es condición necesaria para su adecuado manejo y
para prevenir desviaciones fruto de incentivos
perversos que generan todos
los mecanismos de pago.
Estos componentes del costo médico, que se muestran en el Gráfico, se multiplican en un individuo, y luego se suman los costos de todos los individuos y se obtiene el costo médico total. Al dividir el costo médico total por el número de individuos, incluyendo los que no consumen ningún servicio de salud, se obtiene el costo por usuario al año.
4 categorías principales de mecanismos de pago
Los componentes del costo se pueden agrupar de maneras diferentes para entender las 4 categorías principales de mecanismos de pago. Una primera categoría es el pago retrospectivo, en el que se reconocen los precios de los procesos, insumos o factores de producción. En esta categoría se incluyen el pago por servicio y los presupuestos de funcionamiento.
Una segunda categoría consiste en agrupar todos los procesos, insumos o factores de producción, en un solo pago. Esta categoría se denomina pago por episodios de atención, y se utiliza para episodios de corta duración, como una hospitalización o una cirugía electiva. En el primer caso se utilizan los pagos por GRD (Grupos Relacionados por el Diagnóstico) y en el segundo caso los pagos por paquetes. Otra modalidad de pago por episodio es la capitación de contacto.
Una tercera categoría es la de la capitación ajustada por condiciones médicas. Este mecanismo de pago es similar al del pago prospectivo por patología, pero cuando un paciente tiene varias co-morbilidades es necesario entenderlo como una capitación que es mayor en la medida que el paciente tenga más condiciones médicas.
Tabla. Transferencia de riesgo del pagador
al prestador en los diferentes mecanismos de pago
Una tercera categoría es la de la capitación ajustada por condiciones médicas. Este mecanismo de pago es similar al del pago prospectivo por patología, pero cuando un paciente tiene varias co-morbilidades es necesario entenderlo como una capitación que es mayor en la medida que el paciente tenga más condiciones médicas.
Y la cuarta y última categoría es la capitación tradicional, en la que el prestador recibe un pago fijo por período de tiempo por cada individuo, a cambio de prestar unos servicios predefinidos, independientemente de que el individuo presente o no condiciones médicas o episodios que requieran atención médica.
Transferencia de riesgo primario y de riesgo técnico
Las 4 categorías de mecanismos de pago mencionadas tienen implicaciones diferentes en la relación entre quien paga y quien recibe el pago. La diferencia más crítica es el tipo de riesgo que se transfiere de uno a otro. El riesgo es de dos tipos: riesgo primario y riesgo técnico. El riesgo primario es la variación en el número de condiciones médicas que ocurren durante un período de tiempo y, en algunos casos, en su severidad. El riesgo técnico es la variación en el consumo de recursos para responder a las necesidades derivadas de un episodio que requiere atención médica.
Los mecanismos de pago difieren en cuanto a la transferencia de riesgo primario y riesgo técnico de quien paga a quien recibe. La tabla anexa muestra estas diferencias.
Gráfico. Mecanismos de pago según
componentes del costo médico que involucran
Ahora bien, los mecanismos de pago no solo se deben entender en la relación entre el gobierno y las EPS, y entre las EPS y las IPS, sino también entre las IPS y sus médicos, o entre las EPS y los médicos. Estos dos niveles de los mecanismos de pago son interdependientes, y aunque similares, tienen connotaciones diferentes. Por ejemplo, en un hospital que recibe pago por capitación pero sus médicos son pagados por servicio, resulta muy difícil para el hospital mantener el costo médico dentro del presupuesto de la capitación. En otro caso, si el hospital recibe pagos por servicio pero sus médicos son asalariados, resulta difícil que aumente la productividad si no establece un incentivo para que se aumente el número de servicios prestados.
Otro elemento de los mecanismos de pago que se debe analizar por separado, es el de los pagos complementarios. En esta categoría se incluyen los pagos por desempeño y los pagos por resultados. Los pagos por desempeño son aquellos que están atados al cumplimiento de unos indicadores de estructura, de proceso o de productividad, mientras que los pagos por resultados están atados al logro de resultados clínicos. Estos pagos son complementarios porque por lo general no representan una proporción muy grande del total de ingresos de una institución.
Y un último componente en los mecanismos de pago es el de los incentivos no monetarios a los médicos. En este punto es importante resaltar que el médico no es indiferente a los incentivos perversos de los mecanismos de pago. Por esta razón, para preservar la función de agencia del médico y evitar estas desviaciones, es necesario reforzar los valores profesionales de la ética y del mejoramiento de la calidad. En este sentido, es necesario reforzar una cultura de control entre pares que permita controlar desviaciones no justificadas en las conductas médicas.
Un mejor entendimiento de los mecanismos de pago en salud, tanto por parte de los pagadores y prestadores como de los entes gubernamentales, es una condición necesaria para su adecuado manejo y para prevenir las desviaciones fruto de los incentivos perversos que inevitablemente generan todos los mecanismos de pago. De allí la importancia de introducir mecanismos de autocontrol de la profesión, para preservar la función del médico como agente del paciente.
 
 
 







 



Arriba

[ Editorial | Debate | Opinión | Monitoreo | Generales | Columna Jurídica | Cultural | Breves ]

COPYRIGHT © 2001 Periódico El PULSO
Prohibida su reproducción total o parcial, así como su traducción a cualquier idioma sin autorización escrita de su titular
. Reproduction in whole or in part, or translation without written permission is prohibited. All rights reserved