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| Hospital
Universitario de Cartagena Resolución Defensorial No.
020 |
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Bogotá,
8 de abril de 2002
VISTOS
La
investigación adelantada por la Defensoría Delegada
para la Salud y Seguridad Social, sobre la difícil
situación hospitalaria que atraviesa el departamento
de Bolívar; informe evaluativo de las visitas realizadas
por la comisión verificadora los días 7, 8,
9, 20, 21 y 22 de noviembre de 2001 (que hacen parte integrante
de la presente Resolución); informes de revisoría
fiscal (años 1999 y 2000); declaración rendida
por el Señor Juan Nicolás Pérez Vergara
(Revisor Fiscal Hospital Universitario de Cartagena -H.U.C.-)
el día 20 de noviembre de 2001; declaración
rendida por el señor Fredis de Jesús Contreras
Ardila (Subgerente Administrativo -H.U.C.-); informes y conceptos
del señor Subgerente Científico del E.S.E. Hospital
Universitario de Cartagena (varios); Proyecto de Mejoramiento,
Fortalecimiento y Ajuste de la Gestión de Hospitales
de la Red Pública Comité Territorial de Evaluación
Hospital Universitario de Cartagena (agosto 29 de 2001); Convenio
de Desempeño No. 423 de 1999; contratos docente – asistencial
y medico – asistencial firmados por el Hospital Universitario
de Cartagena.
CONSIDERANDO
Primero:
Competencia de la Defensoría del Pueblo
-
Compete
a la Defensoría del Pueblo velar por el ejercicio
y vigencia de los derechos humanos, de conformidad con
el artículo 282 de la Constitución Política
y la Ley 24 de 1992.
-
Le
corresponde al Defensor del Pueblo hacer las recomendaciones
y observaciones a las autoridades y a los particulares
en caso de amenaza o violación a los derechos humanos,
de acuerdo con el artículo 9, ordinal tercero,
de la Ley 24 de 1992.
-
Le
compete al Defensor del Pueblo rendir informes periódicos
sobre el resultado de sus investigaciones, denunciando
públicamente el desconocimiento de los Derechos
Humanos, según lo prescrito en el artículo
9, ordinal 22 de la Ley 24 de 1992.
- Corresponde,
también, a la Defensoría del Pueblo interponer
acciones públicas en defensa de la Constitución
Política, de la Ley, del interés general y
de los particulares, ante cualquier jurisdicción,
servidor público o autoridad.
Segundo:
Acción Defensorial
La presente acción
defensorial pretende seguir ahondando en las causas de la
llamada "crisis hospitalaria" del país. Ya se habían
verificado causas sistémicas y exógenas que
permitían afirmar que las instituciones prestadoras
de salud (IPS) eran simples sujetos pasivos de las prácticas
realizadas por los actores que las precedían en el
manejo de los recursos económicos destinados para la
salud. Fue así como se probó que los hospitales,
en su condición de "último eslabón" de
la cadena financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud,
solo recibían el remanente de las desviaciones y apropiaciones
ilegítimas de los recursos públicos de destinación
específica que les habrían correspondido como
prestadores del servicio. Ahora, la Defensoría del
Pueblo pretende conocer las causas individuales e intrínsecas
que en cada institución pudieren haber contribuido
a la gestación de la delicada situación por
la que atraviesa el sector. Se inicia la serie con el Hospital
Universitario de Cartagena, Empresa Social del Estado, que
se ha visto expuesta a un prolongado cierre y que afronta
una dramática situación económica; circunstancia
que afecta gravemente los derechos fundamentales a la vida,
a la salud y a la integridad de un amplio grupo poblacional,
pues se trata de una de las dos entidades asistenciales de
tercer nivel en la Costa Atlántica.
Tercero:
Presupuestos Básicos. La presente investigación
parte de la vigencia de un Estado Social de Derecho cuyo fin
primordial es el de preservar y asegurar valores como la vida,
la integridad personal y la igualdad dentro de un sistema
económico y social justo. La estructura institucional
se erige, entonces, sobre bases de solidaridad, dignidad y
equidad, es decir, de respeto a los derechos humanos. Por
lo mismo, la preeminencia de tales valores supremos conduce
a que todo el orden jurídico gravite en torno al ser
humano. De ahí que, en materia de seguridad social
asistencial, todos los sistemas operativos y funcionales deban
estar dispuestos para que la comunidad pueda gozar de una
real protección y realización de valores fundamentales
como la vida, la salud, la integridad y la dignidad, en desarrollo
de planes y programas que el Estado diseñe para brindar
cobertura a la satisfacción de las necesidades prioritarias
de los habitantes del territorio nacional. La finalidad social
del Estado impone la asunción de una serie de propósitos
de evidente contenido prestacional en beneficio, sobre todo,
de sectores o grupos humanos que por su situación de
marginalidad, discriminación o sus condiciones económicas,
sociales o culturales, requieren una especial atención
o apoyo institucional. La anterior orientación revela
un "Estado de prestaciones y de redistribución con
fines de asistencia social obligatoria". La atención
de la salud constituye, pues, un cometido que exige del Estado
la tarea concreta de organizar, dirigir, reglamentar y vigilar,
conforme a principios de eficiencia, moralidad, equidad, universalidad
y solidaridad, todo un sistema de prestaciones específico
enmarcado dentro del concepto de servicio público.
Tanto la administración como sus funcionarios están
obligados a9 promover la vigencia real o realización
de los derechos humanos y son responsables de adoptar todas
las medidas conducentes para que éstos no sean conculcados.
10 Por lo mismo, el compromiso del funcionario - frente a
la violación de tales derechos - debe ir más
allá de la simple denuncia, que en la mayoría
de los casos pierde entidad frente a la gravedad evidente
de los hechos o - más exactamente - de sus efectos.
Ello implica entrar a revisar a fondo las condiciones materiales,
la realidad fáctica y los comportamientos que dieron
lugar a la trasgresión, para identificar, con fines
de prevención o control, la génesis de la violación.
Del resultado de la anterior pesquisa debe partir el diseño
de protocolos e indicadores internos que permitan el seguimiento
sistemático de las políticas públicas,
a fin de determinar el grado de consideración que guardan
por los derechos humanos. La vulneración del derecho
a la salud no necesariamente surge de un acto deliberado de
crueldad o de falta de solidaridad. El quebrantamiento mayúsculo
de los derechos fundamentales puede provenir de la sumatoria
de hechos que aislados no muestran su real gravedad hasta
cuando el resultado de la infracción es inexorable,
lo que ocurre frecuentemente si allí está comprometida
la salud y la vida de las personas. Por eso, la sola retención
o cambio en la destinación de recursos, el no cobro
de cartera, la exposición de los activos sociales,
la ausencia de control interno, entre otros, son factores
que, dentro de una institución de seguridad social,
militan en contra de la efectividad de los señalados
valores superiores, en cuanto sustraen el sustento económico
y material para su realización. En síntesis,
la labor de protección y vigilancia de los derechos
humanos debe ser tan minuciosa como se requiera para advertir
oportunamente fisuras que posteriormente impidan o limiten
su vigencia.
Cuarto:
Hechos DESCRIPCIÒN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE CARTAGENA.
a. NATURALEZA JURÍDICA DEL. HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE CARTAGENA (HUC). El Hospital Universitario de Cartagena
se creó mediante Ordenanza No. 082 de la Asamblea Departamental
de Bolívar del 26 de noviembre de 1969, para luego
transformarse en Empresa Social del Estado el 5 de julio de
1995; entidad de categoría especial, pública,
descentralizada y del orden departamental, dotada de personería
jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.
El Hospital Universitario de Cartagena está sometido
al régimen jurídico previsto en el capítulo
III, arts. 194, 195 y 197 de la Ley 100 de 1993 y sus decretos
reglamentarios.Cabe destacar cómo el departamento de
Bolívar puede suscribir convenios con el distrito de
Cartagena de Indias para atender la prestación de los
servicios de salud del tercer nivel de complejidad de los
habitantes de la señalada capital.El objeto social
del HUC es el de brindar atención en salud a la población
ubicada dentro de su órbita de influencia, lo que constituye
un servicio público. En consecuencia, esa Empresa Social
del Estado, en desarrollo de su objeto, deberá adelantar
acciones de promoción, prevención, tratamiento
y rehabilitación de la salud.Por tratarse de una entidad
pública el Hospital Universitario de Cartagena recibe
transferencias directas de los presupuestos de la Nación
y de las entidades territoriales. b. CARACTERISTICAS GENERALES.
El Hospital Universitario de Cartagena -Empresa Social del
Estado-, se encuentra ubicado en el distrito turístico
de la capital del departamento de Bolívar, donde presta
servicios de 1°, 2° y 3° nivel de atención, incluido
alto costo, fundamentalmente a la población de esa
Capital y marginalmente a la población proveniente
de los municipios del norte del departamento de Bolívar
y de los departamentos de Sucre y Córdoba.El Hospital
ofrece toda la gama de servicios clínicos y quirúrgicos
con sus subespecialidades en atención ambulatoria,
de hospitalización y de urgencias (24 horas). Presta
simultáneamente servicios docentes principalmente a
la Universidad de Cartagena. Para ello cuenta con un área
de hospitalización de 289 camas instaladas (de las
cuales 24 son de cuidados intensivos e intermedios), 7 quirófanos
así como soporte diagnóstico y terapéutico.
Los servicios del segundo nivel de atención son los
de mayor peso respecto del volumen total de servicios prestados.
(Las anteriores cifras corresponden al estudio de diagnóstico
realizado por el HUC y el Ministerio de Salud al finalizar
1999. A mediados del año 2001 el HUC contaba con 110
camas habilitadas y 582 funcionarios en planta).Dentro de
la red de prestadores de servicios médicos del departamento
de Bolívar, el HUC es el de mayor capacidad instalada.
En efecto, en el distrito de Cartagena los hospitales públicos
que ofrecen servicios del segundo nivel son: el San Pablo
(antiguo sanatorio tuberculoso con 148 camas), el Napoleón
Franco Pareja (pediátrico con 95 camas), el Rafael
Calvo que ofrece servicios a la población materno infantil
(con 110 camas), la Clínica del ISS y otras cinco clínicas
privadas (con 60 camas la mayor de ellas). En el centro del
Departamento se encuentran los hospitales de Magangué
(70 camas), Mompox (50 camas) y Carmen de Bolívar (50
camas).c. AREA DE INFLUENCIA DEL HOSPITAL. El
departamento de Bolívar cuenta con una población
total de 1’950.626 habitantes, de los cuales el 45% se encuentra
ubicado en el distrito de Cartagena. El área de influencia
del Hospital está circunscrita a la del distrito de
Cartagena y a la de los municipios del centro - norte del
departamento de Bolívar (30 municipios), pues el cubrimiento
de algunos municipios de los departamentos de Córdoba
y Sucre es esporádico.
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Cuarto:
Hechos DESCRIPCIÒN DEL HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE CARTAGENA.
a.
NATURALEZA JURÍDICA DEL. HOSPITAL UNIVERSITARIO DE
CARTAGENA (HUC). El Hospital Universitario de Cartagena
se creó mediante Ordenanza No. 082 de la Asamblea Departamental
de Bolívar del 26 de noviembre de 1969, para luego
transformarse en Empresa Social del Estado el 5 de julio de
1995; entidad de categoría especial, pública,
descentralizada y del orden departamental, dotada de personería
jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa.
El Hospital Universitario de Cartagena está sometido
al régimen jurídico previsto en el capítulo
III, arts. 194, 195 y 197 de la Ley 100 de 1993 y sus decretos
reglamentarios.Cabe destacar cómo el departamento de
Bolívar puede suscribir convenios con el distrito de
Cartagena de Indias para atender la prestación de los
servicios de salud del tercer nivel de complejidad de los
habitantes de la señalada capital.El objeto social
del HUC es el de brindar atención en salud a la población
ubicada dentro de su órbita de influencia, lo que constituye
un servicio público. En consecuencia, esa Empresa Social
del Estado, en desarrollo de su objeto, deberá adelantar
acciones de promoción, prevención, tratamiento
y rehabilitación de la salud.Por tratarse de una entidad
pública el Hospital Universitario de Cartagena recibe
transferencias directas de los presupuestos de la Nación
y de las entidades territoriales.
b. CARACTERISTICAS GENERALES. El Hospital Universitario
de Cartagena -Empresa Social del Estado-, se encuentra ubicado
en el distrito turístico de la capital del departamento
de Bolívar, donde presta servicios de 1°, 2° y 3° nivel
de atención, incluido alto costo, fundamentalmente
a la población de esa Capital y marginalmente a la
población proveniente de los municipios del norte del
departamento de Bolívar y de los departamentos de Sucre
y Córdoba.El Hospital ofrece toda la gama de servicios
clínicos y quirúrgicos con sus subespecialidades
en atención ambulatoria, de hospitalización
y de urgencias (24 horas). Presta simultáneamente servicios
docentes principalmente a la Universidad de Cartagena. Para
ello cuenta con un área de hospitalización de
289 camas instaladas (de las cuales 24 son de cuidados intensivos
e intermedios), 7 quirófanos así como soporte
diagnóstico y terapéutico. Los servicios del
segundo nivel de atención son los de mayor peso respecto
del volumen total de servicios prestados. (Las anteriores
cifras corresponden al estudio de diagnóstico realizado
por el HUC y el Ministerio de Salud al finalizar 1999. A mediados
del año 2001 el HUC contaba con 110 camas habilitadas
y 582 funcionarios en planta).Dentro de la red de prestadores
de servicios médicos del departamento de Bolívar,
el HUC es el de mayor capacidad instalada. En efecto, en el
distrito de Cartagena los hospitales públicos que ofrecen
servicios del segundo nivel son: el San Pablo (antiguo sanatorio
tuberculoso con 148 camas), el Napoleón Franco Pareja
(pediátrico con 95 camas), el Rafael Calvo que ofrece
servicios a la población materno infantil (con 110
camas), la Clínica del ISS y otras cinco clínicas
privadas (con 60 camas la mayor de ellas). En el centro del
Departamento se encuentran los hospitales de Magangué
(70 camas), Mompox (50 camas) y Carmen de Bolívar (50
camas).c. AREA DE INFLUENCIA DEL HOSPITAL. El
departamento de Bolívar cuenta con una población
total de 1’950.626 habitantes, de los cuales el 45% se encuentra
ubicado en el distrito de Cartagena. El área de influencia
del Hospital está circunscrita a la del distrito de
Cartagena y a la de los municipios del centro - norte del
departamento de Bolívar (30 municipios), pues el cubrimiento
de algunos municipios de los departamentos de Córdoba
y Sucre es esporádico.
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Tabla
Nº 1
Hospital
Universitario de Cartagena
Área
de Influencia
|
|
Municipios
|
No.
de habitantes
|
No.
Habitantes que consultaron 1998
|
|
Cartagena
|
877.238
|
23.546
|
|
30
municipios de Bolívar
|
836.512
|
1.166
|
|
Fuente:
DANE – Hospital Universitario de Cartagena ESE
|
Del
total de población del departamento de Bolívar,
un 54.4% (1.061.655) aún tiene sus necesidades básicas
insatisfechas (NBI). De esta población, el 36% (384.818)
cuenta con subsidio de salud. El 64% restante se encuentra
por fuera de los diferentes regímenes del sistema (segmento
de los participantes vinculados) y su atención debe
ser cubierta con recursos de beneficencia oficial (también
llamados recursos de oferta) (tabla Nº 2).
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Tabla
Nº 2
Hospital
Universitario de Cartagena
Segmentación
de la población según régimen de
aseguramiento 1998
|
|
Municipios
|
Población
|
Asegurada
|
No
Asegurada
|
|
|
Total
|
Contributiva
|
Subsidiada
|
Vinculados
|
No
clasificada
|
|
Total
Dpto.
|
1.950.626
|
342.093
|
384.818
|
676.837
|
546.878
|
|
|
100,0%
|
17,5%
|
19,7%
|
34,7%
|
28,0%
|
|
|
POBLACION
NBI
1.061.655
= 54.4%
|
|
Fuentes:
Datos de Población DNP – Dirección Seguridad
Social Minsalud.
La
población total del Departamento, de acuerdo con el
nivel y clase de aseguramiento en salud, se distribuye de
la siguiente manera: 20% es subsidiada, 18% es contributiva,
34% es vinculada y 28% no se encuentra clasificada.
Fuentes:
Datos de Población DNP – Dirección Seguridad
Social Minsalud.
d.
COMPORTAMIENTO DE LA POBLACIÓN SUBSIDIADA. Un
20% de la población total del Departamento (384.818
Hab.) se encuentra afiliada a las 22 administradoras del régimen
subsidiado (ARS) con las cuales el Hospital contrató
la prestación de servicios. De las ARS enunciadas,
las más representativas por número de afiliados,
son: Asociación Mutual Montes de María (26%),
UNIMEC (13.2%), COOSALUD (11.4%) y COMFAMILIAR Cartagena (9.2%).
e. COMPORTAMIENTO DE LA POBLACIÓN CONTRIBUTIVA.
En el departamento de Bolívar operan 18 empresas
promotoras de salud (EPS) que brindan cobertura al 17.5% de
su población total. De las EPS, la que concentra mayor
cantidad de afiliados es el Instituto de Seguros Sociales
con un 64% del total de afiliados. El HUC tiene contratos
firmados con dos EPS públicas: el ISS y CAPRECOM, con
las que pacta "facturación por evento", y con dos EPS
privadas: UNIMEC Y SALUDCOOP. Con otras 11 EPS existen contratos
verbales. Durante el año 1998, el Hospital facturó
$ 477 Millones, de los cuales un 53% correspondió a
las EPS públicas y un 42% a las privadas. f. COMPORTAMIENTO
DE LA POBLACION VINCULADA. La población con necesidades
básicas insatisfechas (NBI) no afiliada al régimen
subsidiado (676.837 hab.) debe recibir del Estado "atención
en salud" a través de los recursos "de oferta". En
el año 1998, el Hospital Universitario recibió
recursos "de oferta", es decir cubiertos con fondos de beneficencia
oficial, por valor de $7.740 millones, de los cuales logró
justificar una ejecución del 97.6%. Es importante anotar
que las Secretarías Departamental y Distrital de Salud
no ejercen ningún tipo de auditoría sobre la
facturación relacionada con el servicio a la población
vinculada. g. ASPECTOS RELEVANTES DEL MERCADO DE SERVICIOS
DEL HUC. El potencial del mercado de servicios del Hospital
Universitario de Cartagena se ve afectado principalmente por
los siguientes factores: Es alta la proporción de población
no inscrita en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) en el departamento de Bolívar (34%); segmento
éste que, por lo mismo, debe ser cubierto con recursos
de la beneficencia pública transferidos por los diferentes
niveles del Gobierno. También es significativo el grupo
de población no clasificada en alguno de los dos regímenes
(28%); situación que puede facilitar la evasión
o la falta de equidad en la aplicación de los recursos
destinados a la población "más pobre". h.
SÍNTESIS DE LA SITUACIÓN FINANCIERA. La
siguiente tabla refleja la dramática situación
financiera por la que atraviesa el HUC:
|
Tabla
Nº 3
Hospital
Universitario de Cartagena
Situación
Financiera
(millones
de pesos corrientes)
|
|
Indicador
financiero
|
Definición
Operacional
|
31-Dic-00
|
30-Jun-01
|
|
Capital
de Trabajo
|
Activo
Corriente - Pasivo Corriente
|
-22.287.5
|
-24.574.1
|
|
Índice
de Solvencia
|
Activo
Corriente / Pasivo Corriente
|
0,16
|
0,17
|
|
Prueba
Ácida
|
(Activo
Corriente – Inventario) / Pasivo Corriente
|
0,13
|
0,13
|
|
Grado
de Endeudamiento
|
Pasivo
Total / Activo Total
|
0,73
|
0,79
|
|
Fuente:
Hospital Universitario de Cartagena ESE
|
La tabla
No. 3 pude interpretarse así:
-
La
entidad incrementó en un semestre su capital
de trabajo negativo, respecto del
que registraba en diciembre del año 2000, al pasar
de -$22.287 millones a -$24.574 millones, lo que denota
su deterioro financiero.
-
El
índice de solvencia de 0.17 implica que
el HUC, por cada 100 pesos de deuda a su cargo, tan sólo
cuenta con 17 pesos para cubrirla. Esa provisión
se disminuye a 13 pesos si al activo corriente se le restan
los inventarios (prueba ácida )
-
El
nivel de endeudamiento previsto indica
que el pasivo del HUC alcanza el 80% del total del activo,
lo que inhibe cualquier posibilidad crediticia. El 20%
restante constituye el precario "margen de garantía"
de las obligaciones vigentes.
i.
SITUACION LABORAL - COSTOS ASOCIADOS A LA NÓMINA. En
los últimos tres años las interrupciones en
la prestación del servicio en el Hospital fueron constantes.
Durante el primer semestre de 2001 el H.U.C. sufrió
múltiples pero cortas interrupciones en sus actividades,
hasta el mes de julio cuando suspendió totalmente la
prestación de los mismos y agravó al límite
su situación. Ello si se tiene en cuenta su inmenso
pasivo que a mayo 31 de 2001 ascendía a la suma de
$29.548 millones ($6.875 millones de obligaciones laborales;
$9.315 millones de prestaciones sociales y parafiscales; $457
millones de servicios personales indirectos y $12.899 millones
de créditos con proveedores). De otra parte, el Hospital
Universitario de Cartagena registra altos costos fijos asociados
a la nómina que inciden de manera definitiva sobre
el equilibrio y la viabilidad financiera de la institución.
Así, mientras un empleado del HUC tiene una asignación
básica mensual promedio de $592.563, percibe efectivamente
$1.145.699, es decir, duplica su asignación básica.
De allí que el Hospital pague en promedio 28 salarios
básicos mensuales al año, incluida la base prestacional
y parafiscal, lo cual afecta de manera sensible el equilibrio
económico y la competitividad de la empresa. Los gastos
establecidos por ley y reconocidos tanto en el sector público
como en el privado por concepto de aportes a la Seguridad
Social (salud, pensiones y riesgos profesionales) y las contribuciones
parafiscales (SENA, ICBF, ESAP, y escuelas industriales e
institutos técnicos) representan un costo aproximado
del 31% de los servicios personales. Estas erogaciones establecidas
por ley implican para el Hospital un gasto anual cercano a
$2.421 millones. En la siguiente tabla se aprecian las diferencias
porcentuales que existen entre las asignaciones anuales que
perciben los trabajadores de empresas privadas y públicas
de la salud y las que corresponden a los trabajadores del
Hospital Universitario de Cartagena.
|
Tabla
Nº 4
Hospital
Universitario de Cartagena
Número
total de asignaciones al año según se
trate de servidores públicos o de trabajadores
privados del sector salud vs. Asignaciones del
Hospital
Universitario de Cartagena
|
|
Total
de Asignaciones Básicas al Año Servidores
Públicos
|
27,6
|
Total
de Asignaciones Básicas al Año Trabajadores
Privados
|
19,9
|
Total
de Asignaciones Básicas al Año Hosp. Universitario
de Cartagena
|
28,0
|
|
|
%
de Var. Hosp. Universitario de Cartagena Vs. Total Servidores
Públicos
|
1,5%
|
|
%
de Var. Hosp. Universitario de Cartagena Vs. Total Trabajadores
Privados
|
40,5%
|
|
Fuente:
Cálculos Ministerio de Salud - Programa de Mejoramiento
a partir del Proyecto de Adecuación Institucional,
hospitales nivel II y III. E.S.E. Hospital Universitario
de Cartagena.
|
Un indicador de eficiencia que merece destacarse es el de
"trabajadores por cama", el cual se ha visto incrementado
en un 2.5% con relación al año 1999. En la
actualidad el HUC precisa de seis funcionarios por cama
cuando, según el Programa de Mejoramiento de Servicios
de Salud del Ministerio de Salud, el número ideal
para dicha tarea es de tres. Sin mayores rodeos se debe
admitir que la institución asistencial sufre de "duplicación
de nómina". Al anterior cuadro debe sumarse
la circunstancia de que una vasta proporción de funcionarios
del HUC "carece de cualquier tipo de preparación
técnica ya que su vinculación obedece a razones
políticas". "A veces no se consigue un funcionario
con conocimientos de sistemas o de contabilidad, su selección
no consulta las necesidades de la entidad". "La
escogencia del Gerente debería ser menos política".
j. CONVENIO DE DESEMPEÑO No. 423/99 HOSPITAL UNIVERSITARIO
DE CARTAGENA E.S.E. La importancia que los hospitales
públicos tienen para el sistema de salud colombiano
radica en su función de brindar atención a
la población más pobre (la que no cuenta todavía
con aseguramiento y la del régimen subsidiado) y
en el cubrimiento regional que permite la prestación
del servicio en lugares donde la presencia de las instituciones
privadas es inviable. Fue por ello que el Gobierno colombiano
obtuvo, a fines del año 1999, autorización
del BID para redireccionar importantes recursos de crédito
con el propósito de iniciar un proceso de reestructuración
en el conjunto de instituciones hospitalarias que presentaban
una situación crítica. En este sentido, se
suscribieron 27 convenios de desempeño entre los
hospitales participantes, los órganos concernidos
de cada ente territorial y el Ministerio de Salud. De tales
acuerdos hace parte el No. 423 de 1999, suscrito por el
Ministerio de Salud, el departamento de Bolívar,
el Distrito de Cartagena, la Dirección Seccional
de Salud, el Departamento Administrativo Distrital de Salud,
la Universidad de Cartagena y el Hospital Universitario
de Cartagena. El Convenio 423 de 1999 prevé la creación
de un Comité de Evaluación Territorial, órgano
que se ha reunido semestralmente desde la firma del Acuerdo.
En el acta del día 29 de agosto del año 2001
se consignaron las siguientes conclusiones, que sintetizan
el fracaso del propósito común:
-
La
situación planteada lleva a admitir que el HUC
es una institución financieramente inviable,
con el agravante de que cada día que el hospital
continúe cerrado generará costos adicionales
que incrementarán apreciablemente el capital de
trabajo negativo que registraba a junio 30 del año
2001, el cual ascendía a $24.574 millones.
ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
a.
OBLIGACIONES FISCALES. Del informe que presentó
el Revisor Fiscal el día 20 de octubre de 2000 a la
Junta Directiva del HUC se desprende que, para las vigencias
fiscales de 1998 y 1999, no se elaboraron declaraciones de
retención en la fuente ni se realizaron los respectivos
pagos, situación que generó sanciones por extemporaneidad
a razón del 5% por cada mes o fracción, las
cuales ascienden a 258 millones de pesos, sin incluir los
intereses de mora que a junio de 2000 sobrepasaban los 80
millones de pesos. Se estableció también que
no se efectuaron las reservas presupuestales para atender
el pago de las sanciones por extemporaneidad y los correspondientes
intereses de mora. Durante la vigencia fiscal del año
2000 la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales
–DIAN- formuló requerimiento al Hospital por el no
pago de las declaraciones presentadas. De los testimonios
recibidos dentro de la investigación defensorial se
pudo establecer la existencia de un acuerdo de pagos con la
DIAN, el cual no pudo encontrarse en la entidad hospitalaria.
"…Me enteré que existía un acuerdo de pago
con la DIAN pero este documento no ha sido posible encontrarlo
en la institución…". Para las vigencias fiscales
de 1999, 2000 y 2001 tampoco se presentó declaración
ni se canceló la retención en la fuente por
concepto de industria y comercio. Del mismo modo, dejaron
de presentarse las declaraciones de ingresos y patrimonio
que correspondían a las anualidades de 1999 y 2000.
b. PROTECCIÓN DEL ACTIVO Y FIDELIDAD DE LA INFORMACIÓN
FINANCIERA. De la respuesta ofrecida por el Revisor
Fiscal del HUC al interrogatorio efectuado por esta Defensoría
- el día 20 de noviembre de 2001 - se infiere su total
desconocimiento de los informes de control interno y de gestión
preparados por la administración de la entidad vigilada,
toda vez que como lo afirma: "...no he conocido ningún
informe de Control Interno porque no los he solicitado….el
jefe.... no me ha enviado copias de los informes que le pasa
a la administración"(subrayado fuera de texto).
La conducta descrita no se concilia con uno de los principales
deberes del órgano fiscalizador como es el de "solicitar
los informes que fueren necesarios para establecer un control
permanente sobre los valores sociales", (artículo
207 del Código de Comercio). La Defensoría Delegada
para la Salud, igualmente, comprobó que la Revisoría
Fiscal no había formulado ningún tipo de denuncias
ante los organismos de control, no obstante su función
de "auxiliar" de los órganos de fiscalización
y las graves irregularidades que se revelan a lo largo de
la presente investigación. De otro lado, para la Revisoría
Fiscal no existe inventario físico de la propiedad,
planta y equipo del Hospital: "En el año 1999
se solicitó a la administración un inventario
físico de la propiedad, planta y equipo…, la administración
respondió que se tenía un contrato para la toma
física del inventario pero que el contratista había
incumplido…en el año 2000 contrataron nuevamente el
inventario físico, (al parecer) éste se elaboró
pero a la Revisoría no se le informó la fecha
en la cual se practicó; me enteré por la revisión
de pagos, pues dentro de ellos aparece uno por el contrato
de inventario de activo fijo. Sobre los inventarios de insumos
la administración no informó la fecha, por lo
que la Revisoría no presenció dichos inventarios,
el monto de los insumos que aparecen en los estados financieros
difiere con la valorización del inventario practicado
en más de $500.000.000…nunca se ha hecho conciliación
de las cuentas del balance con las existencias físicas".
En los estados financieros cortados a 31 de diciembre de los
años 1999 y 2000 figura - dentro de los activos sociales
de la empresa - el terreno y la edificación donde opera
el HUC, pero no se logró encontrar ningún documento
que radique la propiedad de los inmuebles en cabeza del hospital.
Por el contrario, esta Defensoría tuvo acceso a los
folios de matrícula inmobiliaria y a los estatutos
del ente asistencial en los que se registra o se reconoce
la propiedad que tiene la Universidad de Cartagena – y no
el HUC - sobre los mencionados bienes raíces. Por lo
mismo, si dentro de la contabilidad del Hospital se incluyen
como activos suyos bienes que evidentemente no le pertenecen,
tales como los inmuebles donde funciona el HUC con su correspondiente
valorización (saldo que en libros asciende a la suma
de $27.108.288.945,44), es legítimo calificar
de inverosímil la realidad financiera de la institución.
De otro lado, el saldo contable de los rubros por cobrar,
a junio 30 de 2000, es bien disímil del que
remite - en tal fecha - el departamento de cartera. Según
este informe el mencionado renglón del activo se encuentra
sobreestimado en $9.231.640.666,72. Así mismo,
el balance a corte diciembre 31 de 2000 señala
un saldo de $8.353.491.091,25 que, al compararse con
el que muestra el informe de cartera ($3.059.639.908),
consolida todavía una diferencia de $5.293.851.183,25.
Si bien, a septiembre de 2001, el hospital había emitido
facturas por un valor de $3.372.160.877, al proceder
a cotejar este valor con el efectivamente enviado al cobro
en esa fecha ($853.183.997) surge una diferencia de
$2.395.289.851,60. Es decir, que del total de la cartera
vencida el 74% no se había enviado al cobro. Como resultado
del comparativo - realizado mes por mes a lo largo del año
2000 - , entre los rubros facturados y los enviados al cobro
por la sección de cartera del HUC, se presenta una
diferencia de $6.788.761.478. Bien puede significar
lo anterior que todas las cuentas facturadas no son enviadas
a cartera o que lo enviado a cartera no es remitido al cobro.
La señalada diferencia equivale al 78% de la facturación
no registrada en cartera (informe de la revisoría fiscal,
junio 27 de 2001). Así mismo, la Defensoría
del Pueblo comprobó la inexistencia de conciliaciones
bancarias en la contabilidad del HUC, con la declaración
del Subgerente Administrativo que al efecto puntualiza: "Al
mes de octubre del 2001 no existen conciliaciones actualizadas
en las distintas cuentas que maneja el Hospital....".
El número de las cuentas bancarias y sus saldos difieren
sustancialmente de los registros contables. De acuerdo con
el informe de la revisoría fiscal del 20 de octubre
de 2000, sólo se pudieron auditar 10 de las 21 cuentas
relacionadas en libros. "...Sólo una cuenta coincide
exactamente con el saldo del extracto. En síntesis
las diferencias suman $68.472.292,50 sin incluir las
que resulten de las comparaciones de las cuentas restantes,
no realizadas por la falta de los extractos correspondientes".
Tampoco existe una verificación de los saldos que muestran
las cuentas de inventarios con las tarjetas de kárdex
que reposan en el almacén; además a diciembre
31 de 2000 no existía inventario físico con
el cual corroborar las cifras consignadas en el balance. La
visita de la Defensoría constató la existencia
de cuentas que no deberían reflejarse en la contabilidad;
tal es el caso de la cuenta de víveres y rancho a la
que se le asigna un saldo de $56.352.722, cifra que
no es real puesto que los mencionados activos fueron cedidos
a la empresa Nutrimos Ltda. como parte de pago de la prestación
de sus servicios en el área de nutrición y dietética.
Otros hechos que reflejan la precariedad tanto de la información
financiera como de la protección de los bienes de la
entidad, son los siguientes:
-
Se
extraviaron de la oficina de Tesorería cheques
por valor de $55.000.000 que, días después,
fueron cobrados de la cuenta del Banco Popular; circunstancia
ésta que inicialmente no apareció registrada
en la contabilidad del HUC, pero que posteriormente,
en el mes de enero de 2001, se quiso reflejar al pretender
cargar las sumas desaparecidas al tesorero titular de
la empresa, sin que mediara acto administrativo que radicara
responsabilidades específicas.
-
En
Tesorería se encontraron 25 cheques devueltos por
diferentes causales que ascendían a la suma de
$7.571.010,81, sin que respecto de los mismos se
hubiere verificado – casi un año después
- alguna acción de insistencia para su cobro.
c.
ACTIVIDAD DE SEGUIMIENTO Y CONTROL REALIZADA POR
LA JUNTA DIRECTIVA DEL HUC. Por su parte, la Junta Directiva
del HUC ni siquiera se ha molestado en estudiar y, menos,
en aprobar los estados financieros de la institución
desde 1999. d. LIBROS DE CONTABILIDAD. Manifiesta
el Subgerente Administrativo del HUC, en declaración
rendida ante la Defensoría del Pueblo, que "...existen
registros actualizados en libros auxiliares, mayor y balance
de operaciones financieras del hospital.... (estos) se
llevan en el computador pero no están impresos...".(subrayado
fuera de texto). Sin embargo, la comisión evaluadora
de la Defensoría del Pueblo constató – a 20
de noviembre de 2001 - que no existen libros principales
ni auxiliares actualizados, pues en su lugar se encontraron
unos simples "reportes de libro diario" a diciembre
de 2000. (es decir, con casi un año de retraso
respecto de la fecha de la visita en cuestión). -
El libro Mayor se maneja sin ningún tipo de custodia
ni seguridad física y únicamente contiene
anotaciones efectuadas de enero a septiembre 30 de 2000.
(es decir, con año y dos meses de retraso respecto
de la fecha de la visita en cuestión).
-Tales
informes no son más que simples "reportes ",
pues no están acompañados ni precedidos del
" acta de apertura, donde se indique por lo menos el nombre
del ente público, nombre del libro, fecha de registro
y número de folios con numeración sucesiva
y continua que debió suscribir el representante legal"
(en este caso) del Hospital, requisito indispensable para
iniciar válidamente el proceso de contabilización
de las operaciones. De lo anteriormente relacionado se colige
que la Dirección del Hospital Universitario de Cartagena
no cumple con lo preceptuado en la Resolución No.
4444 del 21 de noviembre de 1995, de la Contaduría
General de la Nación, por la cual se expidió
y adoptó el Plan General de Contabilidad Pública
–PGCP- (marco conceptual que contiene postulados, principios
y normas sobre contabilidad pública, así como
un Catálogo General de Cuentas y el Manual de Procedimientos).
El plan descrito es de obligatoria implantación en
todas las entidades públicas a partir del primero
de enero de 1996. Allí se establece que "los
libros de contabilidad deben llevarse en idioma español
y diligenciarse y conservarse de forma que garanticen la
autenticidad e integridad de la información contable".
Contrastan estas exigencias con el contenido de la declaración
rendida por el señor Fredys Contreras, Subgerente
Administrativo del HUC, a la Defensoría del Pueblo
el día 21 de noviembre de 2001, en la cual reconoce
que la información contable fragmentaria e imprecisa
– como se vio – además se lleva en computador (sin
registro físico) y carece de las mínimas seguridades:
"…no conozco la seguridad que tenga el programa (contable)…no
ha permitido adquirir los programas antivirus para proteger
los contenidos que maneja…". e. DESCUENTOS FISCALES
Y PRESTACIONALES SOBRE LA NÓMINA. De los informes
de la revisoría fiscal se desprenden las siguientes
irregularidades: -La administración del HUC deduce
el aporte con destino al fondo de solidaridad pensional
aun a los empleados con asignación básica
inferior a los cuatro salarios mínimos mensuales,
pero se abstiene de deducirlo a algunos empleados que ostentan
un salario muy superior. -La institución incluye,
dentro de la base para liquidar los aportes de la seguridad
social, la prima técnica por evaluación de
desempeño, sin que ésta sea considerada como
factor salarial. -A ciertos empleados no se les deduce suma
alguna por concepto de aportes a la seguridad social (salud,
pensión y fondo de solidaridad). -A varios trabajadores
se les hace el descuento del seguro de salud pero no de
su aporte pensional, o viceversa. -Las retenciones en la
fuente se calculan como un porcentaje fijo que no ha sido
actualizado desde hace cerca de tres años; se aplica
la mencionada retención a empleados que legalmente
no están obligados a este tratamiento fiscal, mientras
que a otros cuya base salarial lo reclama no se les efectúa
retención. -Al parecer, no se ha elaborado un cálculo
actuarial para determinar el pasivo prestacional y el valor
de las cuotas partes pensionales que otras entidades del
Estado le deben al HUC. -A diciembre 31 de 2000 no se consolidaron
las cesantías ni se calcularon sus intereses, por
lo que el saldo de esta cuenta no representa ningún
grado de realidad financiera.
IRREGULARIDADES
QUE AFECTAN EL PATRIMONIO DE LA INSTITUCIÒN.
a. SOLICITUD
DE RECONOCIMIENTO DE RECARGOS SALARIALES DURANTE EL CIERRE
DEL HUC. La Defensoría pudo constatar que el paro
y el cierre o clausura temporal del HUC no fueron óbice
para que los funcionarios de urgencias de la institución
pretendieran seguir "devengando " recargos nocturnos y feriales,
como lo reconoce y quiere justificar la Jefe de la Sección
de Cirugía e Internación: "A partir del
3 de julio el Hospital entró en cese de actividades
durante la jornada diurna, no así en la nocturna...el
personal subió a los diferentes servicios a prestar
su labor a partir de la jornada nocturna...también
laboraban los fines de semana....."; además
señala que tales servicios se encuentran certificados
por la enfermera asignada al servicio. Es inconcebible que
los funcionarios adscritos a la sección de urgencias
del Hospital sólo laboraran en aquellas jornadas en
que - según la legislación laboral vigente -
se les concede el recargo por trabajos realizados en las llamadas
"horas inhábiles". La situación descrita
es absurda e inhumana al extremo que, sólo podría
atenuarse, en la medida en que el paciente pudiera sincronizar
las fases agudas de sus dolencias con los períodos
que conlleven mejoras o bonificaciones salariales para los
facultativos. Pero tampoco es comprensible cómo un
Hospital cerrado, por cese de actividades, y con tan sólo
cinco pacientes internos -número que en el mes de septiembre
de 2001 se redujo a uno - justifique el costo, con recargo,
de 66 auxiliares de enfermería, 22 enfermeras y 4 secretarias
recepcionistas. b. CONTRATO DE ASOCIACIÓN ENTRE
CENTRIMED Y EL HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARTAGENA. Con
posterioridad a una fallida licitación que resultó
desierta, el Representante Legal del HUC decidió celebrar
- el 24 de noviembre de 1997 - directamente con CENTRIMED
el contrato en referencia. Objeto del Contrato. El
objeto del contrato de asociación se limita a la prestación,
en las dependencias del Hospital Universitario de Cartagena,
del servicio de imágenes diagnósticas de radiología
general. Para el efecto, CENTRIMED aporta básicamente
equipos marca SIEMENS y el HUC: pacientes, infraestructura
física, locales en los cuales se han de montar los
equipos, así como la organización y la administración
de un Centro de Imágenes Diagnósticas. La duración
del contrato se pactó a 10 años, sin que se
tuvieran en cuenta los trámites mínimos para
comprometer vigencias futuras. El contrato no dispone lo pertinente
a la reposición de las unidades entregadas al HUC,
por lo que, con el veloz desarrollo de la tecnología
médica, su obsolescencia se verá al cabo de
3 años. Dentro del contrato - inicialmente - se determinó
la participación porcentual (por producción)
que correspondería a cada una de las partes. Esa distribución
se detalla en el siguiente cuadro:
|
Tabla
Nº 5
Hospital
Universitario de Cartagena
Distribución
% según Participación Contrato CENTRIMED
|
|
Período
|
Participación
Hospital
|
Participación
CENTRIMED
|
|
Años
1 a 10
|
Treinta
y ocho por ciento (38%)
|
Sesenta
y dos por ciento (62%)
|
|
Fuente:
Hospital Universitario de Cartagena ESE
|
Posteriormente, y durante la ejecución del contrato,
CENTRIMED planteó una modificación al señalado
instrumento que se plasmó en un otrosí. Allí
se convino el pago de una suma fija mensual a favor
de CENTRIMED, calculada a partir de una cantidad mínima
de procedimientos que debía realizar el Hospital,
tal como se resume en el siguiente cuadro:
|
Tabla
Nº 6
Hospital
Universitario de Cartagena
Contrato
CENTRIMED
Anexo
B - (Otrosí No. 2)
|
|
Equipos
|
Tarifa
*SMDLV 1998
|
Número
de Procedimientos Mínimos a realizar por el Hospital
- Mes
|
Número
de Procedimientos Fijos a pagar a CENTRIMED-Mes
|
Valor
Procedimientos Mínimos Hospital
|
Valor
Fijo a pagar a CENTRIMED
|
|
(1)
|
(2)
|
(3)
|
(4)=(1)x(2)
|
(5)=(1)x(3)
|
|
SOMATON
STAR 40
|
$116,380
|
14
|
10
|
$1,629,320
|
$1,163,800
|
|
SIREGRAPH
CF
|
$69,740
|
14
|
10
|
$976,360
|
$697,400
|
|
SONOLINE
PRIMA
|
$32,500
|
16
|
7
|
$520,000
|
$227,500
|
|
Total
|
$3,125,680
|
$2,088,700
|
|
Participación
de CENTRIMED (5)/(4)
|
66.82%
|
|
*Salarios
Mínimos Diarios Legales Vigentes 1998
Fuente:
Contrato CENTRIMED – HUC
|
Como se ve, cada vez resultaba más oneroso para el
HOSPITAL asumir el costo de la prestación contractual,
puesto que con las nuevas condiciones, se imponía
a la entidad hospitalaria el pago de un monto fijo, sin
atender las contingencias de la demanda o las posibles interrupciones
que se pudieran presentar como consecuencia de los frecuentes
ceses de actividad en el HUC. No puede dejar de registrarse
que CENTRIMED incrementó su participación
en los beneficios del acuerdo al pasar del 62 al 66%. De
este modo, las obligaciones del HUC se tornaron más
gravosas por cuenta del costo de las unidades diagnósticas
"aportadas" por CENTRIMED. El valor de éstas,
a pesos de septiembre de 1998, ascendía a los siguientes
valores:
|
Tabla
Nº 7
Hospital
Universitario de Cartagena
Contrato
CENTRIMED
Costo
de las unidades diagnósticas
|
|
Equipos
|
US$
|
TRM
Sep.30.1998
|
Valor
en $ a Sep.30.1998
|
|
SOMATON
STAR 40
|
573,641
|
$1.556
|
$892.671.442,15
|
|
SIREGRAPH
CF
|
511,853
|
$796.520.045,95
|
|
SONOLINE
PRIMA
|
48,430
|
$75.364.344,50
|
|
REVELADORA
AGFA CURIX HT 330
|
17,678
|
$27.509.619,70
|
|
Total
|
1,151,602
|
$1.792.065.452,30
|
|
Fuente:
Contrato CENTRIMED – HUC
|
De esta suerte, el flujo de pagos a cargo del HOSPITAL y
a favor de CENTRIMED, comprendido desde la fecha de inicio
del contrato y hasta el mes de octubre de 2001, debía
reflejar el siguiente comportamiento:
|
Tabla
Nº 8
Hospital
Universitario de Cartagena
Contrato
CENTRIMED
(pesos
corrientes)
|
|
Años
|
Importe
por pagar a CENTRIMED
|
|
1998
|
$186,040,474
|
|
1999
|
$685,199,884
|
|
2000
|
$809,439,759
|
|
2001
|
$775,713,103
|
|
Total
a Oct.2001
|
$2,456,393,220
|
|
Fuente:
Contrato CENTRIMED – HUC
|
Por lo mismo, si el HOSPITAL hubiese adquirido los equipos
-por ejemplo- a través de un crédito de fomento
remunerado con una tasa de interés próxima
al DTF, el siguiente habría sido el comportamiento
o la tendencia de dicha amortización, desde septiembre
de 1998 a octubre de 2001 (38meses):
|
Tabla
Nº 9
Hospital
Universitario de Cartagena
Tabla
de amortización de un Crédito "blando"
o de fomento por $1.792.065.452,30
|
|
No.
de Meses
|
Año
|
Mes
|
DTF
|
Amortización
|
Intereses
|
Saldo
|
|
1
|
1998
|
Sep
|
34.73%
|
$47,159,617.17
|
$51,869,094.44
|
$1,744,905,835.13
|
|
2
|
|
Oct
|
35.97%
|
$47,159,617.17
|
$52,300,644.23
|
| | |
