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Se acostumbra señalar
que en Colombia contamos con 13,2 millones de afiliados al
régimen contributivo, interpretando que el acceso a
servicios lo tienen prácticamente solucionado. No obstante,
es necesario reflexionar sobre esta cifra y su verdadero alcance,
considerando problemas como la inestabilidad laboral, el desempleo,
la integralidad del Plan Obligatorio de Salud (POS), y los
efectos restrictivos de las recientes reglamentaciones sobre
afiliación.
Es un hecho conocido que la cobertura del régimen contributivo
viene deteriorándose en cantidad y calidad. En este
sentido, puede verificarse la disminución de la proporción
de colombianos asegurados en este segmento que del 38,8% pasó
al 29,9% entre el 2001 y el 2003. Pero en cobertura no sólo
cuenta el número de afiliados. Es necesario evaluar
su sostenibilidad de largo plazo y el verdadero acceso integral
al POS, determinando el comportamiento de las fracciones con
derecho a servicios de urgencias, servicios de mediana complejidad,
cirugía de mayor complejidad y de alto costo. Es decir,
aunque todos los afiliados tienen derecho al plan básico
de atención inicial de urgencias y maternidad cuando
ingresan al régimen, sólo una proporción
menor de los 13,2 millones, es la que accede a servicios de
cirugía y de alta complejidad.
La protección que ofrece la afiliación al régimen
contributivo no es homogénea: está limitada
por los periodos mínimos de cotización. Es decir,
por la demostración de un número mínimo
de semanas cotizadas que se reconocen comúnmente como
antigüedad, constituyendose en el derecho de acceder
a los servicios con mayor complejidad como cirugía
y alto costo, luego de cotizar durante 4, 52 o 100 semanas.
En otras palabras, es la antigüedad y no la afiliación
en sí misma, la que permite el acceso a la integralidad
del Plan Obligatorio de Salud.
La antigüedad se adquiere en el Sistema de Seguridad
Social y no sólo con las EPS como delegatarias del
Estado, que como tal hace realidad el derecho a la seguridad
social como servicio público.
A pesar de la gran diferencia entre una afiliación
con mas de 100 semanas de cotización de aquella con
cuatro ó 52 semanas, no se acostumbra mostrar las cifras
de cobertura del POS, distinguiendo la antigüedad de
los afiliados. No existen comparativos publicados y no sabemos
si el Ministerio dispone de los datos; en todo caso, son las
EPS y no el primero, quienes hacen práctico este derecho.
A pesar de la importancia de esta distinción, es completamente
previsible que el número de afiliaciones haya disminuido
con la informalización y la flexibilización
laboral, el elevado nivel de desempleo y el efecto de los
decretos 1703 y 2400 de 2002, que señalan sanciones
de pérdida de antigüedad y cancelación
de las afiliaciones.
Puesto que la antigüedad determina el acceso a determinados
servicios, es deseable que los colombianos logren conservarla
e incrementarla, y que se otorgue de forma transparente, justa,
bajo principios de viabilidad financiera de largo plazo, asegurándole
a quienes cumplan sus contribuciones durante años,
que recibirán el POS integralmente, e impidiendo a
quienes no hicieron contribuciones equivalentes que obtengan
beneficios inmerecidos, tomando sin justicia para su provecho
el ahorro de otros. La aplicación de los principios
de equidad y proporcionalidad deben ser un mensaje preciso
y pedagógico contra la evasión y la elusión,
coadyuvante de una conducta previsiva entre los colombianos.
Sin embargo, la regulación para el reconocimiento de
la antiguedad y el acceso a los servicios más costosos,
aunque bien intencionada, contraría las matemáticas
financieras y los principios de justicia distributiva, en
razón de lo siguiente:
a) Es inviable a largo plazo que se garantice cobertura extra-rápida
del paquete quirúrgico de alta complejidad a las 52
semanas (un año) y de los servicios de alto costo cuando
se ajustan las 100 semanas (dos años), en un sistema
sin preexistencias, que reconoce Unidades de Pago por Capitación
(UPC) diferenciales con aportes fijos sin importar la edad
ni el sexo, y que no viene constituyendo reservas para atender
el incremento de la siniestralidad. Un ejercicio actuarial
sencillo puede demostrar que en plazos tan breves, no es posible
constituir reservas para amparar semejante responsabilidad.
La comparación con los planes prepagados o los planes
de otros países y sus plazos, puede complementar esta
apreciación.
b) La rapidez que caracteriza el otorgamiento de la antigüedad
se compensó con la fijación de su pérdida
a los seis meses de desafiliación, haciendo un ejercicio
de equilibrio financiero, finalmente infructuoso. La medida
resultó odiosa con quienes puedan ser desafiliados
por la negligencia de sus empleadores en sus pagos o con aquellos
que pierdan el empleo luego de contribuir durante varios años,
considerando que hoy la informalidad y el desempleo son regla,
y que en Colombia un desempleado se demora más de un
año para engancharse de nuevo. El resto de la historia
se conoce: intervino la corte en defensa de los afiliados
y abundan las tutelas; desde entonces, hemos visto 4 intentos
de regular el tema: dos decretos y dos leyes.
c) El sistema colombiano tiene una singularidad que dificultará
cada vez más el mecanismo de diluir el riesgo entre
sanos y enfermos; a diferencia de los planes prepagados o
del seguro vigente en otros países, en el caso del
régimen contributivo, los aportes no se incrementan
a medida que sube el riesgo por edad, diferencia que hace
pensar en la necesidad de recursos adicionales o en mecanismos
de ahorro, complementarios a la dilución de riesgo
entre sanos y enfermos. Hasta ahora no existe un ahorro constituido
por los aportes de los afiliados para asegurar el deterioro
de la salud derivada del envejecimiento y la transición
epidemiológica.
d) Finalmente, debe precisarse que la antigüedad y su
pérdida, está reglamentada de una forma que
da lugar a diversas interpretaciones (decreto 806 de 1998,
decretos 1703 y 2400 de 2002, Ley 789 de 2002 y Ley 828 de
2003), las que resultan contrarias en muchas de sus normas
a las sentencias de la Corte Constitucional (C-177 de 1998
y C-800 de 2003), en la medida en que los trabajadores vinculados
mediante contrato de trabajo no pueden perder la antigüedad
cuando no se realicen los aportes por el empleador. El efecto
desfavorable de la mencionada normatividad fue verificado
por el periódico El Pulso, preguntando a algunos funcionarios
operativos de las IPS y EPS, para ver que lo entendido en
el medio es que el decreto 1703 permitió reducir de
6 a 3 meses el plazo para hacer efectiva la antigüedad
al sistema, aunque otros creen que es a los 6 meses (decreto
806 de 1998) y muchos no están seguros; tales cosas
debería aclararlas la Superintendencia Nacional de
Salud de una forma categórica, analizando los decretos,
la Ley 789 y los fallos de la Corte, porque sus efectos pueden
desenvolverse en perjuicio de los afiliados.
Pero el asunto de la antigüedad no sólo se reduce
a la manera como se otorga o se pierde: también debe
evaluarse buscando que pueda garantizarse en el largo plazo.
Es un hecho incuestionable que la población colombiana
viene envejeciendo y que cada vez tenemos más enfermedades
crónicas, degenerativas y cáncer. Si se compara
la población de afiliados del régimen contributivo
entre 1997 y 2003, puede verse que la proporción de
asegurados mayores de 60 años se incrementó
en el 116%. No obstante, los aportes que deben hacer los afiliados
son iguales en todas las edades, pero las UPC que reciben
sí son más costosas, de manera que con participaciones
cada vez mayores en las poblaciones mayores de 45 años,
será cada vez más difícil sostener la
cobertura.
Sin considerar las varias opiniones que se tienen sobre el
valor de las tasas de mortalidad, estas siempre son del 100%:
todos nos enfrentaremos a la muerte, frente a ella la tasa
siempre es el 100%. Las consecuencias de este razonamiento
son importantes por las siguientes razones: a) el riesgo de
enfermar a través del tiempo es cada vez más
cercano al 100%, es decir, el concepto del riesgo de enfermar
deja de serlo a medida que envejecemos, para convertirse en
una certeza, y b) la probabilidad de enfermar crece de una
forma directamente proporcional a la edad, acentuándose
de forma exponencial entre los 30 y 75 años. La probabilidad
de asumir un siniestro será cada vez mayor en relación
con la edad, y bien puede considerarse de 100% cuando alcance
o sobrepase la esperanza de vida.
En consecuencia, no parece viable que la cobertura del POS
pueda sostenerse mucho tiempo sin incrementar la cotización,
de modo que pueda pagarse una proporción mayor de las
UPC para grupos de edad avanzados, que son más costosos.
Aunque exista poca preocupación al respecto, el efecto
de aceleración sobre los costos que está trayendo
el envejecimiento supera ampliamente las pequeñas disminuciones
que suministran la reducción de la familia y las muy
dudosas ganancias financieras de promoción de la salud.
Además, la base de población joven vinculada
con contrato de trabajo es cada vez más pequeña
y la opción de disolver los costos de los enfermos
entre los sanos será cada vez más precaria,
a menos que se opte por incrementar las cotizaciones por edades
o se disponga de un ahorro.
Esta problemática exige un análisis más
complejo de la UPC del que hemos hecho hasta hoy, en función
de la antigüedad y la cobertura. La recurrencia de tantas
reglamentaciones, sin lograr resultados adecuados, y las sucesivas
precisiones de la Corte, revelan la permanencia de un conflicto
no resuelto entre las finanzas y las necesidades de los afiliados.
Se requieren estudios profundos, tendientes a medidas de largo
plazo, encontrando una formula que otorgue la antigüedad
de forma justa y proporcional, consonante con la viabilidad
financiera, que motive el ahorro, desanimando la evasión
y la elusión. Asimismo, urge que se estudie la creación
de reservas en las EPS ó en el Fosyga, que constituyan
un ahorro para quienes pacientemente vienen contribuyendo
a la seguridad social.
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