Este
Congreso permitió que más allá de revisar
los principales aspectos macroeconómicos del sistema
de seguridad social y de evaluar los resultados de la reforma
de salud luego de 10 años, se generaran espacios de análisis,
debate y concertación para los diferentes actores del
sector salud.
Balance del sistema
y desafíos del Ministerio
El ministro de la Protección Social, Diego Palacio Betancourt,
presentó los resultados y retos más relevantes
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, señalando
por ejemplo que gracias a la Reforma creada con la Ley 100,
se introduce un mecanismo para hacer solidario el sistema, disminuir
la barrera económica al acceso, focalizar hacia los más
pobres la asignación de subsidios públicos y aumentar
la equidad, incentivar la cofinanciación (entre personas,
entes territoriales y el Tesoro público), además
de introducir los principios de competencia y la regu-lación
del mercado, con la mezcla público/privada y los principios
de elección.
Señaló además, que entre 1993 y 2003, ha
aumentado la población asegurada y ha disminuido el riesgo
de enfermar, con énfasis por proteger financieramente
a los más pobres, no solo en zonas urbanas sino con importante
crecimiento de aseguramiento entre la población rural.
Indicó que los asegurados tienen mayor tasa de tratamiento
que los no asegurados, además de que consultan más
por prevención, pagan menos de su bolsillo por las consultas
médicas y pueden confiar en el sistema cuando tienen
que hospitalizarse. Por ello, el ministro recordó que
ante la discusión planteada mundialmente de si es bueno
o no el aseguramiento, Colombia debe defenderlo como garantía
de buena y oportuna atención, que mejora la calidad de
vida y la salud.
Palacio Betancourt recordó que los principales desafíos
están ahora en los temas de cobertura universal, ámbito
financiero, calidad de la pres-tación de servicios, vigilancia
y control, salud pública y sistemas de información.
La ampliación de cobertura se financiaría con
recursos del Fosyga, saldos de liquidación, excedentes
de las cajas de compensación familiar, recursos de esfuerzo
propio de los entes territoriales y transferencias del Sistema
General de Participaciones (SGP). Y en salud pública,
el ministro destacó la recuperación paulatina
de las coberturas útiles de vacunación y la disminución
de incidencia de tétanos neonatal por ejemplo.
La noticia fuerte vino en el ámbito financiero, cuando
el ministro denunció que la evasión de aportes
al sistema de salud de casi 36%, representa una pérdida
equivalente al 2.75% del Producto Interno Bruto del año
2000 (unos US$836 millones de dólares) o el equivalente
de 1.21 millones de afiliados nuevos al régimen subsidiado.
Destacó que por ello se fortalecerá la lucha contra
la evasión y la elusión, con fortalecimiento del
sistema de vigilancia y control (cruces de bases de datos, reestructuración
de la Superintendencia Nacional de Salud), para recuperar recursos
que permitirán la ampliación de cobertura.
El ministro informó además que el año anterior
por recobros y tutelas, el país pagó casi $120.000
millones, con un costo administrativo de $948 millones; por
ello, afirmó que las tutelas están convirtiendo
los planes de beneficio en planes ilimitados, siendo un asunto
que debe controlarse. Señaló por ejemplo, que
en recobros del régimen contributivo por medicamentos
no POS, el sistema pagó $39.000 millones, para un promedio
de 4.5 millones a 8.500 personas, recursos por los cuales se
dejó de dar UPC completa a 120.000 personas, o subsidio
parcial a 240,000 personas cotizando por 1 salario mínimo,
o de proporcionar el POS completo a 14 personas por cada beneficiario
por recobro. Además, el dinero que se pagará por
recobros de los años 2002 y 2003 equivale a afiliar a
526.000 personas al régimen contributivo y a 70.000 personas
al subsidiado. El ministro concluyó: "Es una pelea
fuerte que debe plantearse a los jueces y la Corte Constitucional
para racionalizar la tutela, porque ahí tenemos un hueco
negro muy peligroso".
Palacio Betancourt reiteró que el propósito de
este gobierno es retirar las cuentas del Fosyga del Presupuesto
General de la Nación, para que el bienestar del sistema
no dependa del espacio fiscal del país, se favorezca
el flujo de recursos y se pueda dirigir al aseguramiento de
los más pobres nuevos recursos anuales. Agregó
que las reservas en las cuentas de Fosyga no deben utilizarse
para financiar hospitales como se hizo en el pasado: "No
podemos seguir con el discurso de si cerrar o no un hospital
será el acabose del sistema, sino tener redes hospitalarias
adecuadas y no tener sobreoferta pública que compita
por precios y recursos". Informó que los hospitales
públicos mantienen su déficit histórico,
que este año ya suman $500,000 millones al déficit
fiscal; insistió en que los costos laborales aumentaron
40% desde 1995 mientras sus ingresos crecieron en términos
reales 148% entre 1993 y 1999: "Están sobredimensionados
y se encuentran en un sistema dual de subsidios a la oferta
y a la demanda que genera incentivos opuestos, con persistencia
de modelo político antiguo". Explicó que
si en 1996 el gasto público en hospitales fue de 1.8
del PIB y en 2000 fue de 2.8 del PIB, de continuar creciendo
así, en el año 2010 el costo operativo sería
equivalente al 37% del PIB del 2000 (US$30,000 millones de dólares)
y tendrían un déficit de 4 billones de pesos,
cifra a todas luces insostenible. Por ello, manifestó:
"Es preferible cerrar hospitales para tener recursos que
permitan atender a la población pobre del país".
Frente al tema de calidad, el ministro informó que dentro
del proceso de habilitación de IPS se registraron 45.509
prestadores, de los cuales 11.516 son IPS y 33.933 son profesionales
de la salud, y se han cerrado IPS "de garaje" en todo
el país. Destacó que ahora se emprende el proceso
de acreditación.
En materia de auditoría, el ministro señaló
que avanza el Proyecto de documentos de Pautas Indicativas y
de herramientas para su implementación, y que está
pendiente la definición de estándares de acreditación
en instituciones ambulatorias.
En el tema de sistema de información, Palacio Betancourt
señaló que se tiene "amago" de sistema,
pero que falta más información para tener más
control. Indicó que 3 firmas del mundo compitiendo por
la licitación internacional para construir el Sistema
de Información que estaría listo en unos 3 años:
"Será una excelente herramienta de gestión
que ayudará a elaborar políticas, recuperar dineros
del sector y mejorar servicios".
El llamado de Contraloría
En su disertación, el contralor general de la República,
Antonio Hernández Gamarra, se preguntó por qué
recursos del Fosyga estaban invertidos en muchos otros sectores
del país diferentes a salud: "¿Por qué
las cuentas del Fosyga financian por ejemplo al sector agrícola?
Eso es un verdadero laberinto. La crisis del sector salud obedecen
en parte a estas decisiones financieras en relación con
el presupuesto general de la Nación, que al ser deficitario
genera la necesidad de tomar excedentes de todos los sectores,
incluido el de salud. Es decisión política de
tiempo atrás que obliga a tomar recursos de todos los
sectores públicos para financiar al gobierno nacional".
El contralor informó que la entidad a su cargo tuvo el
año anterior 3 fallos fiscales en el sector salud por
unos $1.400 millones y que ahora se adelantan procesos fiscales
que valen más de $100.000 millones e indagatorias preliminares
por unos $28.000 millones. Resaltó que si se controlara
la evasión y se destinaran los recursos a cobertura,
se podrían asegurar más de 5 millones de personas
en salud.
Durante su disertación, el contralor informó que
el monto total de los activos del Fosyga a diciembre de 2003
era de $2.54 billones, con tasa promedio de crecimiento del
47.2% anual, inversiones financieras que representan el 83,6%
del activo y crecimiento sostenido desde el año 2000.
Por subcuentas, la de Solidaridad contribuye con el 58% del
activo del Fosyga por la acumulación de inversiones financieras
(en sectores diferentes a salud); la de Compensación
aporta el 24% del activo, con participación creciente
en los últimos años; y las contribuciones de Promoción
y ECAT (Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito)
no superan el 20% en 2003, con caída de 8 puntos en su
participación.
Las inversiones de la subcuenta de Solidaridad participa con
el 52% de las inversiones financieras en 2003, donde el 65%
de los recursos estaban colocados en TES ($1,38 billones), el
29,7% en CDT ($630.000 millones) y el 4.2% en bonos y TDA's.
El restante 1% estaba en cuentas de ahorro y corrientes. Entretanto,
los deudores del Fosyga están concentrados en Solidaridad,
con deudas de la Nación por recorte al paripassu y Ley
715, donde los pagos del Presupuesto General de la Nación
han disminuido las obligaciones a partir del año 2000.
El pasivo del Fosyga representa solo el 0,1% del activo en 2003.
Los estados financieros del Fosyga por causación muestran
una tendencia creciente de las utilidades: En 2003 la utilidad
neta del Fondo ascendió a $574.000 millones, donde la
diferencia entre utilidad neta y operacional se explica por
los rendimientos financieros.
Espacios de discusión
y concertación
Paralelamente al Congreso Sectorial de Salud, se desarrollaron
dos reuniones privadas, en las cuales se buscó generar
propuestas para reorientar el rumbo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
En principio, los participantes sugirieron no satanizar la Ley
100, sino encontrar los ajustes necesarios y oportunos para
reemprender la marcha. Hubo consensos obvios en fortalecer la
inspección, vigilancia y control en el sistema; en la
necesidad urgente de disponer de un sistema de información
adecuado y en acelerar el flujo de recursos en los dos regímenes,
lo mismo que en la decisión de recuperar la salud pública.
Se hizo un llamado a resolver definitivamente el problema de
los enfermos de alto costo, a revisar los planes de beneficio,
a aplicar el principio de realidad frente a las realidades económicas,
a investigar qué pasó con los recursos del Plan
de Atención Básica y de Promoción y Prevención,
a convertir el conocimiento de los conceptos del problema de
la salud en un propósito nacional y a definir claramente
cuál Plan Obligatorio de Salud se tiene, cuál
se quiere y cuál se puede financiar, en aras de la sostenibilidad
financiera del sistema.
Otras propuestas tenían que ver con la disminución
de los costos de transacción, definir claramente las
normas y reglas del sistema, recuperar las relaciones de confianza
entre los diferentes actores, recordar que el principal objetivo
del sistema de salud es brindar salud a los colombianos sin
que cada uno hale por su lado (se olvidaron los viejos problemas
de salud para pensar en administración…), y resolver
la contra-dicción entre la Superintendencia cuando dice
que la UPC es suficiente y que permite ampliar el POS, mientras
el Ministerio de la Protección Social dice que debe disminuirse
el POS.
También manifestaron que es necesario superar la disyuntiva
entre derecho a la salud vs restricción presupuestal,
recuperar el papel del Estado como ente regulador del sistema
y reconocer de una vez por todas la debilidad en salud pública.
Thomas Bossert, director de la Misión Universidad de
Harvard, hizo un llamado a recordar que la Ley 100 reemplazó
un sistema que tampoco era bueno (no tenía sistema de
información, era centralista, inequitativo y tenía
corrupción). Por ello, debe actuarse con prudencia y
recuperar además el papel del Estado como regulador y
moderador de un sistema donde hay competencia.
Como resolver un problema parte de tener muy bien planteadas
las preguntas, el gran avance del Congreso Sectorial de la Salud
estuvo en esa formulación de preguntas guía. A
fin de cuentas, según dijo alguna de las asistentes:
"¿Seremos patólogos del sistema o genetistas
de una nueva criatura?". That is the question. |
