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Reflexión del mes
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“Como los políticos
nunca creen lo que dicen, se sorprenden cuando alguien sí
lo cree”
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Charles de
Gaulle (1890 - 1970). General y presidente francés,
escribió obras como "El filo de la espada"
y "Hacia el ejército profesional". En la
Segunda Guerra Mundial organizó en Londres la resistencia
francesa y en Argel un gobierno provisional; en París
recién liberado, la multitud lo validó como
presidente del gobierno provisional, cargo que ocupó
hasta su dimisión (1946). Fundó la V República
con su partido propio y fue elegido presidente. Descolonizó
Argelia y organizó una política exterior independiente
de la protección americana, vetó la entrada
británica en la Comunidad Económica Europea
y se opuso al sistema monetario internacional, la política
americana en Vietnam y la de Israel.
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Circular 026:
¿proteccionismo o eficiencia?
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| Ramón
Abel Castaño Y. Facultad de Economía Universidad
del Rosario - elpulso@elhospital.org.co |
La polémica emisión
de la circular 026 de la Superintendencia de Salud es una buena
oportunidad para reflexionar sobre el alcance de la regulación
en general, y en especial en el caso del sector salud, así
como sobre su efectividad. Supuestamente la regulación
en general busca, entre otras cosas, corregir las fallas de
mercado que se presentan en aquellos mercados donde la libre
inte-racción de la oferta y la demanda no arrojan como
resultado precios más bajos y a la vez una mejor calidad
en los bienes o servicios transados. En el caso concreto de
la circular en cuestión, se parte del supuesto de que
las fallas de mercado propias del sector salud permiten que
las aseguradoras creen su propia red y financien la construcción
de ésta con recursos que, siendo parafiscales, no se
pueden utilizar para fines distintos para los que fueron concebidos.
Esto se interpreta, de acuerdo con la circular, como una restricción
clara a que tales recursos sólo se pueden utilizar en
la prestación de servicios de salud.
En principio no habría ninguna objeción a que
el regulador obligue a unos actores privados a que gasten los
recursos parafiscales en aquel objeto para el cual fueron concebidos.
Pero esta delimitación es con frecuencia borrosa, y no
es posible aplicar la norma en ciertas situaciones, así
éstas sean aparentemente claras en el texto de la misma.
Esto se puede demostrar en dos situaciones concretas: primero,
la inversión en infraestructura por parte de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, y segundo, los artificios
contables que se usan para eludir esta norma.
En relación con las IPS, el principio que inspira la
circular se debería aplicar en el mismo sentido. Si la
idea es que los recursos de la Unidad de Pago por Capitación
-UPC- son para prestar servicios de salud, este principio aplicaría
tanto para Empresas Promotoras de Salud -EPS- como para IPS.
Después de todo, cuando una EPS le entrega dineros por
concepto de contratos de capitación a una IPS, ¿qué
duda queda de que estos recursos son para prestar servicios
y no para construir infraestructura? Sin embargo, es claro que
tanto EPS como IPS construyen infraestructura. Quizá
la dimensión sea menor en las segundas que en las primeras,
pero no queda duda de que una IPS cuyos ingresos operativos
son por concepto de capitación, e invierte en ampliación
de consultorios y en construcción de quirófanos
adquiriendo deudas que espera pagar con parte de sus ingresos
operativos, está incurriendo exactamente en la misma
conducta que la Superintendencia considera insegura e ilegal.
Ahora bien, la circular deja implícito el espacio para
que la financiación de las obras de infraestructura se
haga, bien con recursos de patrimonio, es decir, con aportes
de los socios o propietarios de la EPS, o con los excedentes
que obtienen en el ejercicio, es decir, con recursos de la UPC.
En este punto aparece la zona gris que la circular no puede
aclarar, porque después de todo, en nuestro esquema de
mercado con participación de actores privados, es claro
que los excedentes del ejercicio son rentas que se pueden apropiar
para beneficio de los dueños. Y el uso de estas rentas
es totalmente discrecional, pues al fin y al cabo son recursos
privatizados.
La ambigüedad de la norma pone así en evidencia
el segundo artificio mencionado arriba, el de los artificios
contables para eludir la norma. El artificio consiste en que
tanto las EPS como las IPS pueden fácilmente “exprimir”
la UPC mediante la adopción de modelos de atención
perversos, es decir, aquellos basados en las barreras de acceso,
la negación de servicios médicamente necesarios,
el amordazamiento del médico y el descreme del mercado
(léase rechazar afiliados de alto riesgo). Y las rentas
que se obtienen mediante la adopción de este tipo de
modelos de atención, son rentas totalmente discrecionales
para la EPS o IPS. En este caso la Superintendencia no puede
hacer nada por evitar que esas rentas discrecionales se dediquen
a pagar obligaciones financieras contraídas en períodos
anteriores, para la construcción de infraestructura.
Ahora bien, da la impresión que la norma ha sido emitida
para frenar el fenómeno de integración vertical
por parte de las EPS, tan fuertemente resistido por el sector
prestador. En este caso, el análisis se debe hacer desde
otra perspectiva, pues la integración vertical no necesariamente
implica una medida abusiva por parte de una EPS para tener una
red totalmente controlada y poder amordazar a sus médicos
para que controlen el costo. En la mayoría de los casos,
y esto lo confirma la experiencia internacional, la integración
vertical es una estrategia de último recurso por parte
del asegurador, para lograr el control de la siniestralidad
en un seguro médico. Esto es particularmente frecuente
en seguros de prima muy baja, como el del régimen contributivo.
Según esto, no sorprende que el tipo más frecuente
de integración vertical en Colombia tenga lugar en la
puerta de entrada, pues este es el punto clave para una buena
gestión del riesgo al interior de una EPS.
No sería descabellado pensar que la intención
de la norma sea frenar la integración vertical, ante
el pesimista panorama del proyecto de ley 052 en el Congreso.
El posible vencimiento de términos, que llevaría
a archivar el proyecto, hace pensar que los reguladores están
tratando de ganar tiempo mediante la emisión de normas
como la circular 026.
Aquí vale la pena también hacer la reflexión:
¿hasta qué punto el regulador está emitiendo
normas que buscan proteger los intereses de un actor a expensas
de otro, sin que necesariamente se genere más eficiencia
y mejor calidad para el sistema? El supuesto básico de
que la integración vertical va en contra de la calidad,
no ha podido ser demostrado, y las razones que se aducen para
proscribirla han demostrado carecer de fundamento económico.
Quizá el único argumento económico sólido
es evitar la generación de un monopolio sucesivo en aseguramiento
y en prestación, cuando en una ciudad intermedia una
EPS monta una clínica y quiebra al hospital público
y a los demás competidores en ambos eslabones de la cadena.
Pero en ciudades grandes esto no es un problema, pues los mercados
de aseguramiento y de prestación son suficientemente
amplios para que no ocurra el monopolio sucesivo. Entonces queda,
como alternativa, pensar que el sector prestador trata de evitar
a toda costa la integración vertical, pues esto le implica
una reducción del tamaño del mercado total, y
por lo tanto, unas condiciones competitivas mucho más
apretadas. Aunque es legítimo que el sector prestador
defienda su mercado y trate de mantenerlo o incrementarlo, no
sería deseable para el desempeño global del sistema
que la defensa de los intereses del sector prestador impida
el desarrollo de formas más eficientes de producir servicios
de salud. Y al revisar la circular 026, queda el mal sabor de
que lo que se busca es proteger a un actor y no necesariamente
generar más eficiencia ni mejor calidad 6 |
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Bioética
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No hay guardián
en la heredad
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Ramón
Córdoba Palacio, MD elpulso@elhospital.org.co
El mayor patrimonio moral que posee una persona, un ser humano,
es el de su intimidad, la cual hace parte intrínseca
de su incondicional dignidad y de su libertad. Y quien tiene
el privilegio, por cualquier razón, de recibir este
patrimonio, tiene la obligación ética y legal
de no revelar lo custodiado en dicha intimidad sin expresa
autorización del legítimo dueño, autorización
precedida de un consentimiento idóneo, o, bien, por
mandato de un juez para sancionar algún delito.
En el ejercicio de la profesión médica encontramos
que ese deber de guardar el sigilo profesional aparece en
el llamado Juramento que según el artículo 2º
de la Ley 23 de 1981 deben prestar los médicos en el
acto de graduación y que entre otros votos dice: “Guardar
y respetar los secretos a mí confiados”. En el
artículo 37 de la misma Ley se proclama: “Entiéndese
por secreto profesional médico aquello que no es ético
o lícito revelar sin justa causa. El médico
está obligado a guardar el secreto profesional en todo
aquello que por razón del ejercicio de su profesión
haya visto, oído o comprendido, salvo en los casos
contemplados por disposiciones legales”. Más aún,
la Constitución Política vigente indica en el
artículo 15: “Todas las personas tienen derecho
a su intimidad personal y familiar y a su buen nombre, y el
Estado debe respetarlas y hacerlas respetar […]”
y en el artículo 74 leemos: “[…] El secreto
profesional es inviolable”.
Ahora bien, se está exigiendo el uso de un impreso
para la formulación de “drogas de control”,
que entre otras cosas pide revelar el diagnóstico de
la persona enferma, identificada con su nombre, documento
civil, di-rección, etc, así como la identificación
del médico. Una copia de este formulario queda en poder
del expendedor de drogas en la farmacia. ¿Podrá
alguien demostrar que el publicar el diagnóstico del
paciente, su intimidad, para que sea conocida por el expendedor
de medicamentos y quizás por otras personas de la sociedad,
acrecienta la eficacia del control de dichos medicamentos?
O, ¿es que en este régimen de “Seguridad
Social” -léase de inseguridad social- impuesto
por la Ley 100, de franca inspiración mercantilista,
la intimidad del ser humano, la dignidad de la persona humana,
tiene menor valor que las curvas ascendentes de protección
y de control? ¿Las disposiciones del mandamás
de turno, -cualquiera sea el nivel de poder en la escala burocrática-,
están por encima de las ordenaciones de las leyes y
de la Constitución?
Lo cierto es que existen autoridades que deben velar cuidadosamente
por el cumplimiento del estricto respeto por la dignidad y
la libertad como patrimonio ético y legal e intocable
de todo ser humano, de toda persona, más si está
amparada por la Constitución Política de la
República de Colombia y por las leyes legítimas.
Pero no es legítimo, no puede serlo, el entrar a saco
en la intimidad del paciente en aras de un control que puede
y debe realizarse de otra manera.
¿Es posible que dichas autoridades desconozcan nuestro
ordenamiento legal siendo por lo tanto incompetentes?
¿O es que dichas autoridades conociéndolo, y
en aras de un ilegítimo poder lo violan conscientemente,
debiendo entonces ser juzgadas por quienes tienen autoridad
para hacerlo?
¿Es posible que nuestros pacientes tengan que soportar
tales atropellos a su intimidad y a su libertad porque las
instituciones legítimamente constituidas para protegerlos
son ineficientes?
Los más gravemente perjudicados, a corto y a largo
plazo con esta inhumana disposición, son los pacientes,
no los médicos. ¿Seguirán aquéllos
siendo las víctimas inertes de estos vejámenes?
Nota: Esta sección es un aporte del Centro Colombiano
de Bioética -Cecolbe-.
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