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El Acuerdo Marco suscrito
el 15 de agosto de 2001 entre el Instituto de los Seguros
Sociales y la Asociación Colombiana de Hospitales y
Clínicas -ACHC-, para normalizar las relaciones entre
la EPS más grande del país con las IPS que le
prestan servicios en la red externa, tenía como gran
objetivo de fondo la recuperación de la confianza en
el ISS por parte de las clínicas y hospitales del país.
Cuando apenas faltan escasos 2 meses para cumplir con el término
del Acuerdo, debe resaltarse el gran esfuerzo hecho por el
Instituto para cumplir con sus diferentes compromisos pactados
en el mismo, pero igualmente, el cierto sabor agridulce que
tienen las clínicas y hospitales a raíz de varias
situaciones claves en el cumplimiento del mismo.
Pagos del ISS un poco colgados
El director general de la Asociación, Juan Carlos Giraldo
Valencia, señala que al momento de la firma del Acuerdo
ISS- ACHC, el Instituto consideraba que la deuda con unas
70 instituciones de la Asociación que lo suscribieron,
totalizaba alrededor de $144.000 millones, con corte julio-
agosto de 2001. Para esa deuda, el Seguro tenía reserva
presupuestal para $48.000 millones y sin reserva presupuestal
$96.000 millones, lo que significaba que parte de la deuda
podía pagarla el Instituto de una vez y que el resto
debía irse a conciliaciones, otro punto contemplado
en el Acuerdo.
Hasta febrero 28 de 2002, el Seguro había pagado $82.500
millones, cuando para esa fecha, el pago ya debía estar
por el orden del 40% (o sea unos $58.000 millones), de lo
que se había declarado como deuda. Esto indica que
aparentemente, el Seguro Social estaba por encima de ese 40%
en pagos, pero la cifra reportada como pagos incluía
toda la obligación por RTS (Renal Theraphy Service)
o Unidades Renales, a las cuales se les ha pagado $45.000
millones; esta cifra debe descontarse de los $82.500 millones
pagados hasta febrero pasado, lo que deja un total de $37.500
millones como pagos reales a las clínicas y hospitales
por prestación de servicios, cifra bien distinta de
los $58.000 millones (40% de la deuda), que debería
haber pagado el ISS a esa fecha.
Podría decirse a la ligera que el Seguro Social está
cumpliendo con el 100% de los pagos, pero cuando se descuenta
un sólo concepto de la deuda como el de las Unidades
Renales, se puede afirmar que el Instituto está haciendo
un gran esfuerzo por cumplir, pero que no está cumpliendo
al 100% el Acuerdo en lo que a pagos se refiere, afirma Giraldo
Valencia.
Además, agrega, que en una especie de extractos enviados
a finales del año anterior por el ISS, este mostraba
las relaciones de sus pagos, la Asociación detectó
que el Instituto tiene un gran problema en la Tesorería,
porque está pagando dineros que son mezclas de obligaciones
incluidas dentro del Acuerdo Marco, pago de tutelas y cumplimiento
de obligaciones nuevas, y que todas esas cifras las suma y
las muestra como si fueran cumplimiento exclusivo del Acuerdo.
El efecto de esta situación es que las cifras aparecen
como infladas, porque al hacer la disección de los
pagos, se encuentra que de 100 pesos que pagó el ISS
con cargo al Acuerdo, hay unos 10 o 20 pesos que corresponden
a otros pagos.
El doctor Juan Carlos Giraldo resalta que los pagos del Seguro
Social si están dando un nuevo aire al sistema y que
eso nadie puede negarlo, porque se ha empezado a generar liquidez
en el mismo y se ha empezado a construir una relación
de nueva confianza en el Instituto, pero que esta confianza
solamente se confirmará cuando el ISS cancele en junio
el 100% de la deuda con las clínicas y hospitales.
Hay dificultades entonces, por el enorme desorden interno
del Instituto, que le impide tener un conocimiento exacto
de con cargo a cuáles conceptos se están pagando
las deudas.
Concluye el director de la Asociación, que "la
cabeza y la cúpula directiva actual del Seguro Social
es muy buena, resaltando su audacia, su inteligencia y su
capacidad para desenmarañar lo que en la administración
de Jaime Arias Ramírez como presidente del Instituto
solamente se había entrabado más", pero
señala que "a nivel regional e incluso en algunas
dependencias centrales, no se está cumpliendo a cabalidad
con el trabajo y a veces se encuentra que buscan entorpecer
las labores que el presidente Guillermo Fino está empeñado
en hacer".
Conciliaciones no prosperaron
Según Juan Carlos Giraldo, no se tiene conocimiento
de que el Seguro Social haya adelantado por lo menos una conciliación
exitosa con alguna de las instituciones pertenecientes a la
Asociación, cuando éste era otro de los puntos
centrales del Acuerdo Marco.
Al parecer, a pesar de la voluntad del Instituto y de las
clínicas y hospitales para llegar a acuerdos en este
sentido, por dificultades que aparentemente están en
la Procuraduría y en la rama judicial, no se pudo adelantar
ninguna conciliación, ya que no hubo la voluntad suficiente
en estas instancias para desarrollar el levantamiento de procesos
y generar metodologías que llevaran a feliz término
las conciliaciones.
Sin embargo, la entrada en vigencia de la Ley 715 de 2001,
con el artículo 67 de la misma, cambió el carácter
de hecho cumplido, porque dice que las urgencias no configurarán
hecho cumplido de carácter presupuestal y que se pueden
pagar por resolución motivada; gracias a ese artículo,
el Seguro Social expidió una Circular para todos sus
gerentes en el país, explicándoles cuál
era el procedimiento para pagar por esos servicios de urgencias
y así se está procediendo, lo que está
salvando todo el dinero que se iba a perder o que se iba a
demorar mucho más en el pago y ahí si, a hacer
imposible el cumplimiento del Acuerdo Marco, señala
Giraldo Valencia.
La Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
reclama para sí el crédito de este artículo,
ya que al proponerlo a la Comisión Tercera del Senado
(con el parlamentario Víctor Renán Barco a la
cabeza), ésta acogió la iniciativa y así
resolvió el problema de los hechos cumplidos en la
relación con los entes pagadores públicos, que
cuando atendían urgencias lo consideraban un hecho
cumplido de carácter presupuestal.
Sinsabor en tarifas
Al finalizar el año 2001, el Manual de Tarifas del
Seguro Social tuvo un incremento ponderado de 7.35%, pero
al hacer una revisión profunda de sus contenidos aprobados,
se encuentran cambios en parte de la estructura del Manual,
porque con el incremento del 7.35%, el Instituto aspira a
comprar más intervención. Es decir, desglosaron
cada uno de los componentes que están en ese Manual,
de manera que prácticamente las Unidades de Valor Relativo
se disminuyeron.
Giraldo Valencia ilustra la situación con el siguiente
ejemplo: si el ISS pagaba antes $100 por una apendicectomía,
en este pago incluía el tiempo del cirujano, los derechos
de sala y el personal de sutura. Ahora, con el incremento
del 7.35%, el Instituto paga $108 por la apendicectomía,
pero además de los derechos de sala, del tiempo del
cirujano y del material de sutura, le pone otro tipo de derechos
como la Unidad de Cuidados Intensivos, los días de
hospitalización y el anestesiólogo, o sea que
le pone más cosas por un precio que aparentemente subió,
pero que al hacer el promedio, en realidad resulta disminuyendo
el valor.
La sensación entonces con el comportamiento del Seguro
Social frente al Manual Tarifario es de sinsabor profundo,
explica Giraldo Valencia, porque debajo de un promedio ponderado
existen muchas cosas: aparentemente está el hecho de
que se incrementó en un valor, pero al hacer la revisión
del caso, la Asociación por su parte y las clínicas
y hospitales por cuenta propia, encuentran que no es tan cierto
el incremento.
Además, el Acuerdo Marco contemplaba que se iba a trabajar
de manera conjunta entre el Instituto y la Asociación,
para definir un mecanismo que actualizara periódicamente
el Manual de Tarifas, y en este momento la decisión
está suspendida, porque la ACHC le propuso al ISS que
expresara el Manual en salarios mínimos, de manera
que cuando éstos aumentaran cada año, automáticamente
se actualizara el valor del Manual. Esto ahorraría
el calvario anual de insistir en el incremento en diciembre,
lo que hace perder toda la vigencia del aumento. Las conversaciones
sobre este tema están suspendidas y para adelantar
algo en este sentido, se tiene que reactivar la Comisión
nombrada para tal efecto.
Optimismo a pesar de todo
Después de considerar las dificultades y tropiezos
en el cumplimiento del Acuerdo Marco entre el Instituto y
la Asociación, queda sin embargo una sensación
de optimismo frente al proceso. La ACHC lideró el mismo
y para el ISS fue muy importante el Acuerdo, porque le abrió
las puertas para hacer acuerdos con trabajadores y proveedores,
un oxígeno que necesitaba el Instituto con urgencia
a la firma de Acuerdo.
Por ello, la Asociación Colombiana de Clínicas
y Hospitales solicita al gobierno nacional y al presidente
Guillermo Fino, que haga efectivas algunas cláusulas
del Acuerdo, como por ejemplo la cláusula aceleratoria,
que indica que a las entidades firmantes del Acuerdo en primera
instancia, se les terminaría de pagar más rápido.
Como director de la Asociación, Juan Carlos Giraldo
Valencia señala que eso es apenas una medida de justicia
bien merecida, porque estas entidades le dieron confianza
al Instituto en momentos en que nadie quería hacerlo,
en que todo el mundo le estaba dando al espalda, y que ello
se hizo no solamente porque había confianza en la presidencia
de Fino Serrano (porque las directivas son accidentales),
sino porque la Asociación cree firmemente que en el
actual modelo de seguridad social siempre debe haber una EPS
pública que sea reguladora del mercado.
Además, por considerar que el Seguro Social es la esperanza
de muchas personas en el país, la ACHC sí aspira
a que rápidamente se regularice el funcionamiento del
Instituto, de manera que no se le vuelvan a crecer las carteras
y que gerentes regionales no asuman políticas sueltas,
como una evidenciada últimamente de pedir descuentos
sobre el Manual de Tarifas vigente. A la Asociación
le parece inescrupuloso que fuera del enorme aporte de las
clínicas y hospitales dentro del Acuerdo Marco para
contribuir a la salvación del Instituto, ahora algunos
funcionarios regionales, sin ser una política autorizada
del doctor Guillermo Fino, estén pidiendo descuentos.
La Asociación ha impartido claras instrucciones a sus
asociados de no autorizar esos descuentos, porque después
de tener un Manual de Tarifas que tiene muchos problemas y
que es contraproducente para las clínicas y hospitales,
está fuera de lugar venir a pedir descuentos. Puede
que sea lícito, pero no puede considerarse ético
el que algunos funcionarios del ISS sigan jugando a la competencia
en el sistema por bajo precio, porque ello genera una profunda
descapitalización de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud IPS- y está poniendo en riesgo
el nivel de calidad del sector salud colombiano, afirma Juan
Carlos Giraldo.
La Ley 100 de 1993 estableció una competencia en el
sistema por buena calidad, es decir, por alta calificación
del recurso humano, tecnología, infraestructura, y
eso no se está dando, porque las EPS están aprovechando
su posición dominante y ponen a las IPS a competir
por bajo precio, por media tarifa. De esta forma, están
despreciando la red pública colombiana, que es una
de las mejores de Latinoamérica, y están echando
por la borda el desarrollo social del país, afirmó
Juan Carlos Giraldo Valencia.
¿Qué queda?
El Acuerdo Marco entre el Instituto de los Seguros Sociales
y la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas
fue suscrito para restablecer las relaciones entre las IPS
del país con el Instituto, relaciones rotas desde hace
unos 4 años por el incumplimiento en los pagos de parte
del ISS. Es un Acuerdo para pagar deudas muy viejas y para
colocar al Seguro Social en igualdad de condiciones frente
a las demás EPS, aunque tampoco éstas vienen
pagando a tiempo a las IPS. En términos de ley, el
Seguro Social debe cumplir el Acuerdo, para facilitar la continuidad
de las relaciones con las IPS por buen sendero, de manera
que puedan seguir prestando servicios a los afiliados del
Instituto y así contribuir a la regulación del
mercado, concluyó Juan Carlos Giraldo Valencia.
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