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pensiones y riesgos profesionales. A un año de la
escisión, la situación continúa siendo
bastante compleja.
Antecedentes
Desde la creación del Instituto mediante la Ley 90
de 1946, donde se estipuló una financiación
tripartita por trabajadores, patronos y gobierno, este último
no solo no aportó lo que le correspondía, sino
que en 1973 optó por reformar ese aspecto despojando
al Estado de sus obligaciones con la salud y las pensiones
de los trabajadores colombianos, y adquirió con el
ISS una deuda de 40 billones de pesos que luego pretendió
devolver con acciones devaluadas del Banco Central Hipotecario
(BCH). Luego, con el eufemismo de ampliar la cobertura en
salud, que en 10 años apenas pasó del 52 al
56% (1), creó la Ley 100/93 con la cual puso a competir
en una carrera de FORD 56 con Ferrari último modelo
(2), al Seguro Social con las EPS privadas. ¿La consecuencia?
El deterioro paulatino de la sólida estructura construida
durante más de 50 años.
En 1993 el ISS tenía 5´515.546 afiliados y al
generalizarse la cobertura familiar con la Ley 100, llegó
a 8´107.929. En 1999, las EPS públicas (ISS,
Cajanal y Caprecom) afiliaban el 60% del total de la población;
sin embargo, con la decisión a fines del 98 de la Supersalud
de impedir afiliar nuevos miembros al ISS, en el 2001 solamente
cobijaban el 34,8%, habiendo perdido más de 2,5 millones
de afiliados. Este es el primer factor del proceso que ha
ido deteriorando al ISS: la disminución en la afiliación.
Otro factor fue el incremento de sus afiliados mayores de
60 años: entre 1999 y 2002 este porcentaje de afiliados
subió de 12% a 20% en el ISS, en tanto que disminuyó
el porcentaje de afiliados hombres entre 15 y 44 años
del 24% al 18%. Asimismo, del total de enfermos de alto costo
atendidos por todas las EPS en 1997, el 94% correspondían
al ISS, pese a que solamente cobija el 35% de los afiliados
al régimen contributivo. También afectó
las finanzas del Instituto, el hecho de que el Seguro pasó
cuentas por este concepto por $120.000 millones en el año
2002, de los cuales sólo le reconocieron $28.000 millones
y escasamente fueron efectivamente cancelados $3.000 millones.
Con el argumento de encontrar salidas a las crisis crónicas
del ISS, el 26 de junio de 2003 y haciendo uso de facultades
extraordinarias otorgadas por el Congreso de la República,
el presidente Álvaro Uribe decide dividir al Instituto,
defendiendo que su propósito era garantizar los servicios
de salud, pensiones y riesgos profesionales a los actuales
y futuros afiliados, además de procurar la viabilidad
financiera del Seguro.
¿Qué pasó con
el ISS?
Que el gobierno improvisó y fracasó con la escisión
del Seguro y que ese fracaso lo pagan ahora los usuarios con
la mala atención, sostiene Leonel Duque, presidente
de la Asociación de Usuarios de Servicios de Salud,
quien afirma: “Con la escisión, la situación
ha empeorado. La ESE vende servicios que la EPS no tiene con
qué pagar, y mientras ésta manda 300 citas para
medicina especializada, en la realidad solo compra 50”.
Pero esto no es lo peor: “Resulta que si usted estaba
en la fila de 51, se quedó sin cita”. ¿Acaso
se preguntarán los usuarios si la EPS tiene la culpa?
En esta evaluación de la gestión de la EPS y
las ESE, no hay que caer en el juego de atribuir la responsabilidad
a alguna de ellas, porque la responsabilidad es compartida,
máximo si desde el gobierno se recortan los recursos
para la atención en salud, como apuntó Germán
Reyes, revisor fiscal de Asmedas y empleado del Seguro Social.
Con esta situación, la EPS no tendrá cuando
aumentar la contratación de servicios y por ende las
ESE no podrán modernizarse ni ajustarse para competir
con las IPS privadas.
Sin embargo, para el presidente saliente del Seguro Social,
Héctor José Cadena Clavijo, la situación
es muy diferente. En su informe de gestión aseguró
que entre los principales logros están la obtención
de rendimientos financieros por más de un billón
de pesos, el mejoramiento de la información contable,
la recuperación de cartera y el mejoramiento del proceso
de recaudo. También destacó el aumento de la
compensación en salud, el pago oportuno de créditos
a la banca, el ajuste del recurso humano y la recuperación
de cartera por cuotas parte pensionales. Además, la
definición del Plan Indicativo de Gestión 2004-2006,
caracterizado por la austeridad y la optimización de
recursos físicos y personal.
En reducción de personal, el ISS prescindió
de 2.700 contratistas civiles y suprimió 7.000 vacantes,
como parte del compromiso adquirido con la Nación al
recibir el préstamo de un billón de pesos que
necesitó en el año 2002 para solventar las deudas
en la EPS. "Nunca se ha pensado en privatizar el Seguro
Social, yo me voy tranquilo porque sabía que no venía
a privatizarlo. Reformarlo es una cosa, privatizarlo es otra",
manifestó Cadena.
El fortalecimiento comercial y de servicio al cliente es otro
de sus frutos. Entre enero y mayo de 2004 ingresaron a Salud
84.265 nuevos afiliados, de los cuales 37.962 son cotizantes,
32.614 beneficiarios y 6.267 neonatos; a Pensiones 91.562
nuevos cotizantes y a Riesgos Profesionales 26.212 nuevas
empresas que representan 300.062 nuevos trabajadores. Pero
quizás lo más importante es que “gracias
al presupuesto aprobado para éste año, el ISS
garantiza normal funcionamiento en cada negocio. Es así
como para la EPS se tienen ingresos aprobados incluyendo la
disponibilidad inicial de $1.899.108,7 millones; para el pago
de pensiones se aprobaron ingresos por $4.364.987,6 millones
y el faltante a cargo de la Nación se proyectó
en $5.278.760 millones. La ARP presenta gastos de funcionamiento
por $248.361 millones, correspondientes al 38.6% y gastos
de inversión por $394.412 millones, es decir el 61.4%”.
Empero, otra es la visión del Sindicato de Trabajadores
de la Seguridad Social, Sintraseguridadsocial, que en informe
publicado por los periódicos El Tiempo y El Espectador
el 14 de marzo de 2004, sostienen que la gestión del
el expresidente Cadena se caracterizó por: “el
abandono de todo liderazgo administrativo a favor de poderes
externos con intereses en el ISS, con beneficio pleno a los
monopolios privados y total abandono de su responsabilidad
social; la deficiente y mediocre gestión condujo a
una caída en el ingreso por salida de afiliados, precaria
gestión administrativa, gerencial, de mercadeo, de
recuperación de cartera y recobros al Fosyga, y excesiva
contratación de asesores y consultores, al punto que
los solos estudios de factibilidad de las ESE costaron más
de $1.000 millones (sin contar los de reestructuración
del ISS).
¿Qué pasó con
las ESE?
Aunque las ESE heredaron una deuda de $18.000 millones del
ISS (3), la situación de algunas de ellas mejoró
en la prestación de servicios de salud. Así
operan algunas.
ESE Almirante José Prudencio
Padilla (Costa Norte). Trabaja el esquema de organización
autosostenible que aspira a la apertura de nuevos mercados;
para lograrlo está atendiendo la población adscrita
al régimen subsidiado en Guajira y Bolívar,
adelanta convenios con las secretarías de salud respectivas
e inició un proceso para mercadear servicios con las
ARS, cajas de compensación y los entes territoriales,
para entrar a fortalecer la Red Pública Hospitalaria.
La ESE está sujeta a un presupuesto disminuido en un
30% por el Confis, por lo que está mejorando el proceso
de facturación con los programas SIG (Sistema de Información
Gerencial, junto con la ESE Luis Carlos Galán de Bogotá)
para unidades hospitalarias, y el SIAFE (Sistema Integral
de Admisión, Facturación y Estadística)
para los Centros de Atención Ambulatoria. La viabilidad
financiera de esta ESE dependerá en cierta medida del
cumplimiento de los contratos interadminitrativos suscritos
con el ISS, y de que se garanticen los pagos por servicios
prestados a terceros, además de reorganizar la oferta
de servicios y manejar una planta de personal acorde con las
necesidades de los usuarios, ajustando los costos fijos, administrativos
y de funcionamiento.
ESE Rafael Uribe Uribe (Antioquia,
Córdoba y Chocó). Esta ESE ha sido la
de mejor desempeño a nivel nacional, gracias a un plan
de desarrollo que estableció metas por medio de 10
líneas estratégicas: autosostenibilidad, obtención
de recursos, integración de los servicios administrativos
de apoyo logístico a la producción y de los
usuarios a la totalidad de procesos de la organización,
mejoramiento continuo de la calidad en prestación de
servicios, optimización del sistema de información,
diversificación de productos del portafolio, alineamiento
del talento humano con el desarrollo empresarial, y desarrollo
de la gestión empresarial y la función jurídica.
Entre los logros más importantes está la contratación
con cooperativas de trabajo asociado, donde se reconocen las
prestaciones y la seguridad social a los trabajadores y se
cambian las relaciones laborales; el ajuste a la demanda,
pues la empresa mes a mes realiza el ejercicio de comprar
sólo los recursos para los servicios que vendió
(por ejemplo, si se venden 500 cirugías, solo se compra
insumos para éstas). Otro logro es la formulación
de proyectos ya entregados al Ministerio de Hacienda, de la
Protección Social y Planeación, en el área
de la cooperación internacional, buscando la autosostenibilidad
en aras de la habilitación y posterior acreditación
de cada uno de los servicios, buscando la demanda del mercado
exterior.
ESE Antonio Narino (Valle, Cauca,
Nariño y Putumayo). Por proceso de empalme,
la información de esta ESE no pudo ser suministrada
a tiempo. Como gerente fue nombrado el doctor Fernando Gutiérrez,
ex director de la ESE Hospital Rafal Uribe Uribe de Cali,
recibiendo el puesto de la doctora Alcira Fernández
Daza.
ESE Luis Carlos Galán (Distrito
Capital). Con la escisión, en el ISS se presentó
un grave problema en los procesos de demanda y contratación
de servicios de salud. En la actualidad el problema más
preocupante, quizás por ser el único que se
ha hecho público, es el de la ESE Luis Carlos Galán
y sus clínicas San Pedro Claver, Misael Pastrana, Carlos
Lleras Restrepo, del Niño y varios CAA.
En el periódico El Tiempo del 13 de mayo de 2004, el
director de un CAA de Bogotá que reservó su
nombre, denunció que “a todas las dependencias
de la ESE nos llegó una distribución que nos
indica hasta qué punto podemos hacerle servicios al
Seguro, porque es lo único que nos van a pagar. Lo
que nos parece más grave es que solo establecen 5 traslados
de ambulancia cuando en un día se pueden hacer hasta
10. Legalmente no podemos oponernos a realizar un traslado
y el ISS como sea nos tiene que pagar".
El artículo afirmaba además que “así
por ejemplo, se establecen límites como 18 consultas
de hidratación quincenales, cuando en realidad los
médicos consultados en diferentes puntos sostienen
que se hacen en promedio 5 diarias en un solo CAA. Lo propio
ocurre con el tope de 66 micronebulizaciones (para controlar
ataques de asma), 10 consultas con sutura, 119 curaciones
y 196 electrocardiogramas”.
Gilberto Quinche, vicepresidente de EPS del Seguro Social,
aclaró que "como EPS tenemos calculada una demanda,
y sobre esa demanda tenemos unos contratos, pero una cosa
es la demanda esperada y otra la demanda atendida. Estamos
haciendo un análisis de lo que pasó en este
primer trimestre para ver qué ajustes hacemos al sistema".
Qué se puede hacer
Si el ISS continua tratando solo pacientes de alto costo y
mayores de 60 años se convertiría en institución
inviable a 10 o 15 años. Esto afirman expertos, quienes
aseguran que para salvarlo, el ISS se tiene que reestructurar,
reorganizar y modernizar con un concepto de RED, evaluando
la capacidad del mercado y la demanda en cada región.
Además, hay que pensar la institución no como
una empresa grande, porque esa no es su función: su
objetivo es ser una empresa con capacidad para competir e
imponer calidad.
Para Hugo Armando Hernández, gerente de la ESE Rafael
Uribe Uribe, la solución está en articular las
ESE del orden nacional con las municipales y territoriales:
“El sector público tiene que organizarse como
una verdadera red de servicios, para prestarle lo mejor al
usuario. En la medida en que nos articulemos no vamos a competir
y vamos a tener una red pública sólida y de
las más grandes. Pero lo más importante: evitaremos
que por la competencia de dos entidades públicas se
llegue al cierre de alguna de ellas”. Pero esto no es
suficiente: es indispensable que haya voluntad política,
porque lo que necesita el ISS es que, además de pagársele
la deuda, se le realice una buena inyección de capital”.
El presidente Uribe lo ha dicho desde que estaba en campaña
y lo ha reiterado durante su mandato: “NO SE PRIVATIZARÁ
EL ISS”. Ojalá no haya que recordarle al presidente
que en estas circunstancias los buenos deseos de poco o nada
sirven, porque la verdad es que hay miles de colombianos pobres
que se preguntan ¿podemos aspirar a tener algún
día cobertura en seguridad social pública en
salud de buena calidad, en la que compitan en igualdad de
condiciones un FORD 56 (ISS) con un Ferrari último
modelo (EPS e IPS privadas)?
(1) Revista Semana 22 de abril de 2004
(2) Jaime Arias Ramírez, expresidente del ISS
(3) Fernando Medina, asesor del Ministerio de la Protección
Social, El Tiempo, 23 de junio de 2004.
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En sus casi 60 años de historia, el Instituto de los
Seguros Sociales (ISS) ha disfrutado de las bondades que ofrece
el paraíso y también se ha encontrado en el infierno
con demonios, avaros y usureros hasta llegar al purgatorio,
el umbral para la gloria terrenal. Gloria que esperaba alcanzar
con la decisión de escindir o separar del Instituto la
Vicepresidencia de Prestación de Servicios de Salud,
que integró en subdivisiones regionales de 7 Empresas
Sociales del Estado (ESE), las 37 clínicas y los 204
Centros de Atención Ambulatoria (CAA), mientras del otro
lado permanecían las aseguradoras de salud,