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Consentimiento informado:
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Un abrazo entre la libertad
y el conocimiento Omaira
Arbelaéz Echeverri Periodista, Medellín
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| La ética
en el ejercicio de la medicina, hace del consentimiento informado
un derecho fundamental para el paciente y una protección
legal para el médico y la institución hospitalaria. |
"Cuando interrumpió la partida, como a las
once y cuarto, pues ya se había acabado la música
de los bailes públicos, él le pidió
que lo dejara solo. Quería escribir una carta al
doctor Juvenal Urbino, a quien consideraba el hombre más
respetable que había conocido, y además un
amigo del alma, como le gustaba decir, a pesar de que la
única afinidad de ambos era el vicio del ajedrez
entendido como un diálogo de la razón y no
como una ciencia. Entonces ella supo que Jeremiah de Saint
Amour había llegado al término de la agonía,
y que no le quedaba más tiempo de vida que el necesario
para escribir la carta. El médico no podía
creerlo:
- ¡De modo que usted lo sabía! exclamó
No sólo lo sabía, confirmó ella, sino
que lo había ayudado a sobrellevar la agonía
con el mismo amor con que lo había ayudado a descubrir
la dicha. Porque eso había sido sus últimos
once meses: una cruel agonía.
- Su deber era denunciarlo dijo el médico.
- Yo no podía hacerle eso dijo ella, escandalizada
-: lo quería demasiado.
El doctor Urbino, que creía haberlo oído todo,
no había oído nunca nada igual, y dicho de
un modo tan simple. La miró
de frente con los cinco sentidos para fijarla en su memoria
como era en aquel instante: parecía un ídolo
fluvial, impávida dentro del vestido negro con los
ojos de culebra y la rosa en la oreja.
Mucho tiempo atrás, en una playa solitaria de Haití
donde ambos yacían desnudos después del amor,
Jeremiah de Saint Amour había suspirado de pronto:
"Nunca seré viejo". Ella lo interpretó
como un propósito heroico de luchar sin cuartel contra
los estragos del tiempo, pero él fue más explícito:
tenía la determinación irrevocable de quitarse
la vida a los sesenta años"
Aunque esta historia hace parte del "Amor en los tiempos
del Cólera" de Gabriel García Márquez,
no es ajena a las vivencias de muchos médicos que
imbuidos en su quehacer profesional tienen que afrontar
que no todas las decisiones para salvar la vida de los pacientes
están en sus manos, que el enfermo tiene hoy el derecho
a decidir si hace los tratamientos, si los continúa
o si decide suspenderlos para siempre aún teniendo
pleno conocimiento de que ello podría costarles la
vida.
Pellegrino decía que "el médico debe
ser una persona que tenga la virtud de la integridad, una
persona que no sólo acepte el respeto de la autonomía
de otros como principio o concepto, sino también
en la que se pueda confiar para que interprete su aplicación
con la máxima sensibilidad moral".
Ese ejercicio de la autonomía que no le permitió
a tiempo al doctor Urbino librar de la muerte a su mejor
amigo, en una época en la cual el médico era
el "sabelotodo" y tenía el poder sobre
el cuerpo, la libertad y hasta la vida de su paciente, se
considera en la actualidad toda una novedad para el ejercicio
democrático de la medicina y una base del moderno
Estado de Derecho.
Esos clásicos siglos del control del cuerpo del otro,
objeto y blanco del poder, aunque se justifiquen en el conocimiento
y el bienestar han pasado a la historia, como lo criticaba
Foucault, quien decía que se unía "al
cuerpo analizable el cuerpo manipulable" bajo la noción
de "docilidad", lo que entonces se justifica en
el saber científico del otro.
Nuevos tiempos
En Colombia, el deber médico y su ética lo
obliga a poner en práctica los preceptos de la Ley
23 de 1981 que establece la autonomía del paciente
como fundamento de la neoética que hoy rige las relaciones
médico-paciente, refrendadas por la Constitución
de 1991 en su Capitulo I sobre los derechos fundamentales.
Esta ha sido refrendada por la Resolución 13437/91
del Ministerio de Salud, por la Ley 100 de 1993 y en este
Siglo por el Decreto 1101 del 2001 por medio del cual se
crea la Comisión Nacional de Bioética y se
nombra sus integrantes.
El derecho a la autonomía del paciente se expresa
en la medicina como "consentimiento informado"
y se convierte en un documento escrito y firmado por el
enfermo adulto y en caso de menores y personas con incapacidad
mental por sus acudientes. En este consta que el suscriptor
del mismo tiene pleno conocimiento de la enfermedad que
padece y del tratamiento, cirugía o procedimiento
experimental que se le va a practicar y deja constancia
de que asume cualquier eventualidad que pueda causarle efectos
secundarios negativos o dejarle algún tipo de secuela
temporal o definitiva.
En síntesis, mediante el consentimiento informado,
el paciente puede ejercer varios derechos fundamentales
consagrados en la Constitución como son: el estar
bien informado, el tener una vida digna, un libre desarrollo
de la personalidad, intimidad, libertad de conciencia y
de cultos e igualdad jurídica.
Fernando Sánchez Torres, autor de "Temas de
Ética Médica", explica que la práctica
del consentimiento informado debería ser rutinaria:
"la prudencia hace recomendable que siempre el paciente
conozca por boca del médico cuáles son sus
condiciones de salud y reciba de él su autorización
para adelantar cualquier procedimiento, hasta el más
simple, como serían un tacto vaginal o una dilatación
de la pupila".
Analiza el consentimiento informado indirecto, puesto que
la Ley estipula en su artículo 14 que no sólo
debe ser tenida en cuenta esta autorización cuando
se trata de una intervención quirúrgica, sino
también cuando se van a adelantar procedimientos
diagnósticos invasivos o no, o se van a utilizar
recursos heroicos, tal como la respiración asistida
en un paciente en estado terminal.
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Como decía
el filósofo Estanislao Zuleta: "si no hay igualdad
ante la vida, la igualdad ante la ley se convierte en una
burla".
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Para la visión de mediados del Siglo
XIX del doctor Juvenal Urbino, su humanismo fatalista lo hubiese
llevado a expresar: "Cada quién es dueño
de su propia muerte, y lo único que podemos hacer,
llegada la hora, es ayudarlo a morir sin miedo ni dolor".
Historia
Sánchez Torres comenta que el término de "consentimiento
informado" comenzó a circular en los Estados Unidos
en 1957, cuando Martín Salgo sufrió una parálisis
permanente debido a un procedimiento translumbar y optó
por demandar a su médico bajo el cargo de negligencia.
La Corte estableció que el médico tenía
el deber de revelar al paciente todo aquello que le hubiera
permitido dar su consentimiento inteligente en el momento
que le propuso dicha práctica y fue entonces cuando
se planteó que el consentimiento informado debería
ser considerado como un derecho del paciente, pasando así
del campo jurídico a la ética médica.
El médico pediatra y docente de la Universidad de Antioquia,
Ricardo Saldarriaga Vélez, observa que las nuevas tecnologías
médicas han permitido a muchos pacientes que en condiciones
anteriores estaban condenados a morir, sobrevivir y prolongar
vidas, pero entonces también se llegó a un cuestionamiento
importante: ¿hasta dónde aplicar o no la tecnología?
Porque su empleo se debe justificar no desde la tecnología,
sino desde los beneficios para el paciente.
Este interrogante ético es relativamente nuevo en la
historia de la medicina y tuvo amplias repercusiones con casos
como el de Karen Quinlan (1976) y los bebés Doe (1982
y 1983), en los cuáles las nuevas tecnologías
al servicio de la medicina le permitían mantener con
vida a estos pacientes y cumplir con el deber ético
del médico de salvar vidas, pero se presentaban dudas
por la calidad de existencia que podrían tener estos
pacientes frente a las posibilidades de realizarse como personas
en el medio social, así fuera con minusvalías.
En el caso Quinlan, la chica tenía daño cerebral
y vivía gracias a un respirador artificial. Los padres
llevaron su demanda a la Corte para exigir su desconexión
al considerar que no había probabilidades de recuperación
para la joven y en caso de sobrevivir no tendría una
calidad de vida digna, argumentos que la Justicia aceptó
después de un largo e interesante debate jurídico.
En el caso del primer bebé Doe, quien nació
con Síndrome de Down y una atresia de esófago
que no le permitía recibir alimento, no se logró
un fallo judicial porque el pequeño murió antes
del juicio. El dilema se presentó porque los padres
rechazaron la opción dada por los cirujanos de practicarle
una operación, al considerar que ese sería un
sufrimiento adicional e innecesario para el niño, debido
a que el resto de los problemas de salud con que nació
no le permitirían crecer y disfrutar de una vida plena.
En 1983 nació Jane Doe, una bebé que padecía
de malformaciones congénitas, hidrocefalia y espina
bífida. Los galenos le ofrecieron tratamientos y los
padres se negaron a aceptarlos por considerar que sus posibilidades
de sobrevivencia eran escasas y de mantenerse con vida ésta
sería deplorable.
El pediatra considera así trascendente el papel que
juegan los comités de ética y las juntas médicas
en la atención integral de los pacientes y recuerda
cuando en sus tiempos de residente en el quinto piso del Hospital
Infantil, se encontraba un niño que había nacido
con múltiples malformaciones, entre ellas hidrocefalia
severa, cardiopatía congénita, problemas digestivos
y ano imperforado, por lo cual tenía que defecar mediante
una colostomia. Los médicos lo visitaban y en forma
separada lo trataba, sin el deseo de hacer daño, según
el principio hipocrático "primum non nocere".
Así, cada uno de los especialistas hacía sus
cosas, actuaba sobre su órgano y su sistema, sin tener
una mirada integral del niño y fue por ello que hizo
la propuesta de realizar un staff médico, para que
entre todos los especialistas se analizara la situación
del pequeño.
Recuerda que un eminente neurocirujano dirigió la junta
y se analizó la historia clínica del paciente
desde su nacimiento. "Y la pregunta que surgió
fue: ¿Este niño, desde el punto de vista médico,
puede tener una vida satisfactoria que le permita logros como
ser humano? ¿Puede ir a la escuela? ¿Aprenderá
un lenguaje? Y la respuesta fue, mirando el conjunto: ¡No!.
Esos son los puntos críticos que los comités
de ética tienen que resolver en las prácticas
terapéuticas", asegura el docente pediatra.
Considera que debe haber una reflexión interior, ética,
pero no solo del médico ante el paciente, cuando es
posible unirse a expertos que aporten desde diferentes aspectos
a una reflexión más concienzuda. No hay que
prejuzgar, sino establecer criterios claros, por ejemplo,
determinar si un paciente puede hacer muchas actividades y
tener una vida adecuada, aunque con limitaciones.
"La desatención selectiva, genera mucha polémica,
puesto que implica darle al paciente una atención sin
invadirlo de procedimientos innecesarios y costosos que podrían
implicarle prolongar unas condiciones de vida supremamente
dolorosas sin ninguna mejoría".
Desde la visión romántica que practicaba de
la medicina el doctor Urbino, "el bisturí era
la prueba mayor del fracaso de la medicina" y por eso
siempre "desconfiaba más de los medicamentos de
patente" y de la "vulgarización de la cirugía".
El siempre se enorgulleció de tener un ojo clínico
tan preciso que lo hacía el más solícito
de los galenos de Cartagena para los pacientes con los casos
más perdidos, y eso lo consideraba toda una especialización.
Comités de Ética
Afirma el pediatra que en los Estados Unidos, Fleishman le
daba espacio a los filósofos para preguntarse junto
a los médicos ¿Qué es vida? Desde el
punto de vista del vitalismo hay que respetarla, donde haya
un corazón latiendo hay vida. Para el existencialismo,
que plantean el ser y el estar, no vasta que lata para que
se hable de vida humana, debe haber actividad cognitiva y
emocional hacia el mundo, porque vida es la posibilidad de
existir pero también de realizarse como ser humano
y de cumplir un principio de desarrollo y apogeo. Esto implica,
también, la defensa del minusválido para que
se realice como ser humano y la atención integral y
hasta el final del paciente terminal, respetando su dignidad
y su autonomía.
"El consentimiento informado, tiene carácter de
universalidad, pero es complejo. Parte del mutuo respeto y
la credibilidad" y aclara que por esta razón "los
comités éticos entran a asumir las áreas
donde hay grandes discrepancias, complejas y conflictivas,
y donde los intereses entren en contraposición. Por
ello deben reunirse periódicamente y emitir conceptos,
no dan fallos porque no son jueces ni tienen que ver con la
moralidad religiosa". Con base en este criterio afirma
que es muy importante que los comités de ética
estén constituidos no solo por personal del hospital,
sino por gente de fuera que provenga de otras disciplinas
y ciencias: abogados, filósofos, antropólogos,
sociólogos e, incluso, representantes del propio Estado
y de la Defensoría del Pueblo.
En un artículo sobre las bases conceptuales de los
comités de ética, el especialista Fernando Guzmán
Mora, presidente nacional de la Federación Médica
Colombiana, afirma que estos son esenciales en las instituciones
de salud: "Ellos se constituyen en garantes del cumplimiento
de los reglamentos internos del hospital pero, por encima
de todo, en defensores de un actuar profesional que cumpla
con las normas de excelencia académicas y científicas,
así como en responsables del cumplimiento de las leyes
colombianas".
Entre sus funciones, describe, están el proteger a
los pacientes, evaluar transgresiones a la Lex Artis (Ley
del Arte), juzgar actos contra la moral general, juzgar la
conducta con los colegas, proteger la institución,
defender a los subalternos, imponer el predominio de la ley
en todo acto profesional, ceñirse a normas procesales,
educar a los profesionales, dictar políticas, analizar
casos éticos y divulgar y hacer cumplir los Derechos
de los Pacientes. A lo anterior se suma el concepto de la
Corte Constitucional en su sentencia 259 de 1995, sobre la
importancia de los Tribunales de Ética Médica,
y la Resolución 13437 de 1991, que constituye los Comités
de Etica Hospitalaria y adopta el decálogo de los derechos
de los pacientes.
Vida y ley
Esos principios de desarrollo científico, criterio
ético y práctica médica no siempre están
sujetos a la voluntad del individuo. No en vano Goethe decía:
"el mérito mayor del hombre consiste, sin duda,
en dominar las circunstancias lo mejor posible y dejarse dominar
por ellas lo menos posible".
Un anestesiólogo que trabaja en cuidados intensivos
en una entidad hospitalaria de Medellín, quien prefirió
omitir su nombre, dice que aunque los medios de comunicación
divulguen que la seguridad social ha ampliado y mejorado la
cobertura, las condiciones económicas y los factores
sico-sociales son un factor clave para que una persona pueda
vivir o tenga que morir por falta de recursos, o porque libremente
o por sentimientos depresivos o conflictos síquicos
decide que no quiere seguir existiendo.
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"Y la pregunta
que surgió fue: ¿Este niño, desde el
punto de vista médico, puede tener una vida satisfactoria
que le permita logros como ser humano? ¿Puede ir a
la escuela? ¿Aprenderá un lenguaje? Y la respuesta
fue, mirando el conjunto: ¡No!. Esos son los puntos
críticos que los comités de ética tienen
que resolver en las prácticas terapéuticas",
asegura el docente pediatra.
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El galeno comenta
el caso de una paciente quien por problemas coronarios requería
de una angioplastia, tratamiento sin el cual su riesgo de muerte
era muy alto. Sin embargo, al explicarle que tras la cirugía
cuyo procedimiento estaba subsidiado- debía acompañarse
de un tratamiento con medicamentos especiales, ella decidió
no practicarse la cirugía y murió, por no tener
recursos económicos para pagar la droga después
de la operación. Como decía el filósofo
Estanislao Zuleta: "si no hay igualdad ante la vida, la
igualdad ante la ley se convierte en una burla".
El especialista es firme en asegurar que los pacientes adultos
son quienes deben expresar directamente su aceptación
o no de la intervención quirúrgica o del procedimiento.
Si éste decide que no se hará la intervención,
así la familia insista, el médico no puede actuar.
Recuerda el caso de un adulto quien padecía de un aneurisma
torácico y aunque la cirugía era muy delicada
tenía una opción mínima de sobrevivir,
pero sin la intervención era ninguna. Sin embargo, se
negó a ser intervenido y la familia tuvo que resignarse
a verlo morir.
En otros pacientes adultos, se hace necesaria la evaluación
psiquiátrica debido a que aún teniendo las alternativas
para recuperarse o mejorar su estado de salud, no desean realizarse
el tratamiento por problemas de depresión: "no tienen
deseos de seguir viviendo".
El anestesiólogo considera que dar una previa, amplia
y suficiente información al paciente sobre todo lo que
puede sucederle - hasta lo inusual -, antes de someterlo a cualquier
intervención o procedimiento es fundamental no sólo
por la norma del consentimiento, sino porque los enfermos y
sus familias se sienten más tranquilos, menos angustiados
y "se ha visto que cuando termina el procedimiento sienten
menos dolor y se recuperan más rápido. Incluso,
cuando el paciente fallece, la familia se muestra tranquila
y agradecida por el servicio de salud que se le prestó,
porque está ampliamente informada de todo lo que podía
acontecerle a su ser querido".
El especialista reconoce que "un procedimiento no consentido
por el paciente y que tenga complicaciones, es suficiente para
llegar a conflictos legales. Las fallas de los médicos
se han convertido en algunos países en fuente de millonarios
ingresos para pacientes y abogados y antes de que esto suceda
en Colombia es necesario protegerse de esa rapiña".
Nunca hay mala intención en el ejercicio profesional,
reitera, pero "un médico no puede garantizar resultados,
sólo idoneidad y oportunidad para realizar el procedimiento"
y aclara que "aunque el fallo de un juzgado pueda ser favorable
al médico, su prestigio puede ponerse en tela de juicio
y afectarle su futuro ejercicio”.
Kant decía que había tres condiciones para el
juicio: pensar por sí mismo, pensar en el lugar del otro
y ser consecuente. Aplicándolo en la triada médico,
paciente e institución hospitalaria este criterio debe
seguir vigente.
Para que no le acontezca la misma tragedia del famoso juez Iván
Ilich, en la obra de León Tolstoi, quien dolido por lo
que sentía como la total indiferencia y burocratización
del eminente doctor Mijail Danilovich frente a la tragedia de
su mortal enfermedad le preguntó:
- "Probablemente, nosotros, los enfermos, les hacemos a
ustedes preguntas inoportunas. Pero, dígame: ¿es
grave mi enfermedad?.
El médico le echó una mirada severa, con un solo
ojo, a través de los lentes, como diciendo: "acusado,
si no se limita usted a contestar a las preguntas que se le
hacen, me veré obligado a ordenar que le arrojen de la
sala".
- "Ya le he dicho lo que considero necesario y conveniente"
replicó en voz alta. "El análisis dirá
lo demás". Y el doctor se despidió con una
venia.
Con razón desde entonces las calles le parecieron tristes
y su casa una tumba que él mismo decoró, bajo
el manto de una mentira que nadie le quería confesar:
estaba condenado a muerte. |
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