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En el Acuerdo 245 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud de este año,
se contemplaba una redistribución de los pacientes
denominados de alto costo que padecen de Insuficiencia Renal
Crónica (IRC) y de VIH/sida para el pasado 30 de junio
en el régimen contributivo.
Ahora, el Consejo en el Acuerdo 248 del 22 de octubre de 2003
redistribuyó dichos pacientes de manera excepcional
y por una sola vez sólo en el régimen contributivo,
y amplió el plazo para dicho proceso.
El propósito del gobierno nacional es que antes de
que finalice el año 2003, estos pacientes del contributivo
queden reubicados proporcionalmente entre las EPS que actualmente
los atienden y las que tengan desviación por debajo
de la tasa promedio de pacientes por cien mil afiliados.
Las directrices para el proceso fueron entregadas por el Consejo
en el Acuerdo 248, en la resolución 3186 del 22 de
octubre de 2003 y en el anexo técnico de la misma.
El Acuerdo 248 se limita entonces a autorizar esa redistribución
de pacientes renales crónicos y de sida del régimen
contributivo, ampliando el plazo inicialmente convenido. La
resolución 3186 que lo reglamenta, definió el
mecanismo de distribución excepcional de dichos pacientes
con diagnóstico comprobado VIH/sida que se encontraban
en tratamiento con antirretrovirales y aquellos con Insuficiencia
Renal Crónica que requirieron diálisis y/o hemodiálisis
a 31 de diciembre de 2002. Y en el anexo técnico, se
precisa el número de pacientes con diagnóstico
de VIH/sida e Insuficiencia Renal Crónica a entregar
y recibir por EPS, grupo etáreo y departamento; también,
se presenta el formato único de seguimiento para los
traslados de pacientes y el instructivo para su diligenciamiento.
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El número esperado
de pacientes con estas enfermedades será definido utilizando
la tasa promedio del número de pacientes por cien mil
afiliados de la totalidad de las EPS más una desviación
del 20% para cada patología, según información
recibida durante el segundo semestre de 2002, en cumplimiento
del Acuerdo 217 del Consejo. A partir de la diferencia entre
el número esperado de pacientes y el número
realmente atendido, se definirá para cada EPS el número
de pacientes adicionales que recibirá según
corresponda hasta el cupo establecido por EPS. El proceso
se hará por departamento, de tal manera que la redistribución
de los traslados se realice entre las EPS que operen en el
mismo sitio de residencia y de atención de los pacientes.
La selección de los pacientes que se trasladarán
se realizará por grupos etáreos.
Se busca equilibrio ISS -
EPS privadas
Según el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica y VIH-sida,
concentran el 70% del total de los enfermos calificados como
de alto costo, y al parecer, se trata de pacientes que están
aglutinados en muy pocas entidades, muy especialmente en el
Instituto de los Seguros Sociales (ISS), hecho que genera
enorme desequilibrio financiero y que por añadidura,
más tarde se refleja en la mala atención a los
usuarios.
"La situación actual es que el ISS tiene siete
de cada diez pacientes de sida o con problemas renales. Eso
le está saliendo muy costoso al Seguro: tal vez unos
$250.000 millones anuales", ha manifestado reiteradamente
ante los medios de información el ministro de la Protección
Social, Diego Palacio. De este modo, salir de algunos de sus
pacientes le implicaría a la institución ahorros
por $100.000 millones al año.
Estos $100.000 millones sólo comprenderían las
diálisis, pero con la nueva política, el ISS
tendría además una reducción de costos
de $9.000 millones en lo que se refiere a medicamentos para
enfermos de sida.
En beneficio de los pacientes
Los pacientes se encuentran aún a la expectativa de
los resultados que tenga este nuevo ¿experimento? del
gobierno nacional; muchos de ellos sienten temor porque piensan
que en cualquier entidad a la que sean trasladados tendrán
que utilizar los recursos jurídicos para ser realmente
atendidos, e incluso muchos consideran que es mejor quedarse
en el Seguro Social por temor a la falta de estabilidad, compromiso,
responsabilidad y/o solvencia de las demás Entidades
Promotoras de Salud.
El gobierno sin embargo, está creando una serie de
incentivos para las EPS que reciben los pacientes de alto
costo, con el ánimo de que presten un buen servicio
a los usuarios; se tiene por ejemplo, que la antigua EPS del
paciente trasladado deberá cubrir un porcentaje de
su tratamiento durante el año posterior al traslado.
Además, el gobierno ha sido claro en que al paciente
se le garantizará el tratamiento que llevaba en su
anterior entidad y se le respetarán las semanas cotizadas.
Deberes y derechos de los
pacientes en el proceso
Las EPS que deban trasladar pacientes y las EPS a las cuales
se pueden trasladar, deberán comunicar a los pacientes
y a su núcleo familiar sobre el traslado y la obligación
que tienen de elegir la EPS a la cual se pueden trasladar,
siempre y cuando existan opciones para escoger. Los pacientes
deberán dentro del mes siguiente, elegir la EPS, informando
de su decisión a la EPS donde están afiliados.
Si vencido este término no han elegido EPS, el Ministerio
de la Protección Social lo hará. En cualquier
caso, el traslado se hará efectivo el primer día
hábil del mes subsiguiente al de la escogencia, a partir
de la fecha de radicación de la novedad de traslado
en la EPS seleccionada.
La EPS de la cual se traslada deberá notificar el hecho
a la EPS que recibirá el paciente, para que adelante
los trámites administrativos correspondientes que garanticen
la continuidad del tratamiento requerido por el paciente y
su grupo familiar.
De igual forma, la EPS debe notificar el traslado de pacientes
a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS)
responsables de su atención, con el fin de que cese
su obligación de atenderlos o para que coordine con
la EPS a la cual se traslada el paciente la continuidad del
tratamiento, evitándole así traumatismos por
el cambio de IPS.
Las excepciones al traslado de EPS solo se dará cuando
los pacientes identificados y seleccionados para el traslado
ya han cambiado de EPS (la EPS que recibe podrá descontarlo
del número asignado para recibir pacientes en la resolución
3186); o cuando los pacientes manifiestan no querer trasladarse
de EPS dentro de los treinta (30) días siguientes a
su notificación, en una decisión soportada mediante
escrito firmado por el paciente ante el Ministerio de la Protección
Social. En tal caso, el Ministerio reemplazará por
una sola vez estos pacientes por medio del proceso de selección
aleatoria, utilizando el listado de pacientes susceptibles
de traslado. En síntesis, solamente serán trasladados
los pacientes que den su aprobación para ello.
Preguntas no resueltas y expectativas
Quedan entonces muchos asuntos por resolver: ¿cuándo
se redistribuirán los pacientes de alto costo del régimen
subsidiado? ¿Cuál será el mecanismo aplicado
para tal fin?
Cabe preguntar además, si el mecanismo propuesto para
el régimen contributivo si será aplicado con
la diligencia precisa para que en lo que resta del año
pueda ser concluido; de ser así, indudablemente se
aliviarían las cargas y lastres financieros que lleva
el Seguro Social a cuestas por cuenta de estos pacientes (aunque
dejar de atenderlos representa perder una de las fortalezas
institucionales), se abriría la posibilidad de que
realmente puedan recibir mejor atención en las EPS
donde empiezan a ser atendidos y se crearían condiciones
para facilitar la determinación de la Unidad de Pago
por Capitación (UPC) para el año 2004.
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