El temible 229 Iván Darío Arroyave Zuluaga Docente y consultor elpulso@elhospital.org.co No hay nada más insólito en la Ley 715 que su artículo 46 sobre competencias en salud pública, logrado por presión de la oposición y ante la contrariedad de algunos. Allí se promulga que “la gestión en salud pública es función esencial del Estado (… y) las entidades territoriales tendrán a su cargo la ejecución de las acciones de salud pública”, de donde se desprende que “los distritos y municipios asumirán las acciones de promoción y prevención que (…) hacían parte del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S”, para lo cual se descontaría una proporción de la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Subsidiado UPC-S. Estas actividades son componente del PAB y las debe prestar la red pública. Finalmente se determinó que el ministerio evaluara la ejecución de las disposiciones de este artículo tres años después de su vigencia y presentaría un informe al Congreso. El caso es que con sutil elegancia el impacto de esta medida fue modulada en su reglamentación, ya que el Acuerdo 229 de 2002 sólo consideró una fracción de la UPC-S (el mentado 4,01%) y de las actividades a transferir, dejando a los municipios sólo las más relevantes… y costosas. Este Acuerdo empezó a regir en octubre 1º de 2002, ¡cumplió ya los tres años!, pero no hay señales de que el ministerio tenga programada una evaluación, al menos una seria con carácter científico. De hecho, el punto de vista oficial se vislumbra: El proyecto de ley 052 parece eliminar el Acuerdo 229 por sus-tracción de materia, según Cosesam. Y el director de gestión de la demanda del ministerio, doctor Luis Alfredo Rueda, objetó en el Congreso de la República el pasado 15 de noviembre que no había estudios que concluyeran que el 4,01% de la UPC-S a cargo de los municipios hubiera ayudado a incrementar los indicadores de vacunación y tamizaje de cáncer de cérvix, al sugerir más bien un fracaso con tal medida. Sin embargo el estudio sí existe, y resulta difícilmente objetable por la calidad sus autores y la metodología empleada. Se trata del estudio “Diseño y aplicación de una encuesta para la evaluación de las acciones de prevención y promoción del Plan Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado [POS-C y POS-S] y del logro de las metas del PAB departamental y distrital”, realizado en conjunto por la Corporación Centro Regional de Población (CCRP), la Asociación Colombiana de la Salud (Assalud) y la consultora internacional BDO, y cuyo informe final preliminar fue presentado en Bogotá en diciembre de 2004. El equipo investigador fue encabezado por el doctor Francisco José Yepes L. como director científico y contó con el respaldo de notables académicos como el doctor Iván Jaramillo Pérez como analista financiero. En este estudio se “demuestra que el gasto territorial en Salud Pública y la vacunación caminaron en forma asociada en el mismo sentido y que en la medida que los recursos de Salud Pública de origen territorial crecieron, entre 2002 y 2003, las coberturas de vacunación también subieron en forma concomitante”, mostrando que estos recursos fueron mucho más relevantes en el mejoramiento de los indicadores del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) que los aportes de la Nación (Acuerdo 238) o los recursos del Sistema General de Participaciones (SGP) para salud pública, que de hecho disminuyeron en el período estudiado. En las conclusiones del estudio también se reseña en negrilla, que se puede “afirmar sin ambages que la crisis [de la salud pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud] es no sólo cierta, sino mucho más profunda y grave de lo que podíamos sospechar”. Y frente a la “fragmentación en la financiación, en los planes de beneficios y en las competencias de los diversos actores [… se concluye que], ha generado una profunda barrera de acceso con serias implicaciones en la salud de la comunidad”, de donde proponen que “las acciones colectivas (bienes públicos) deberán ser competencia de los entes territoriales en forma indelegable y no contratable con terceros. Nos parece fundamental eliminar la cadena de contrataciones que existe en este momento y que es foco de corrupción, genera altos costos de transacción y afecta la calidad”. La “agenda inconclusa” Cabría preguntarse si lo que sigue en el proyecto 052 para la salud pública y los lineamientos para el PAB del cuatrienio 2008-2011 es una estrategia integradora como la Atención Primaria Renovada -APS- renovada (OPS 2004) o una formulación basada en las Funciones Esenciales de Salud Pública -FESP- (OPS 2001) o si por el contrario echamos contramarcha aplicando a ultranza el paradigma de aseguramiento, reforzado bajo el modelo de Manejo Social de Riesgo -MSR- (Banco Mundial -BM- 2000). Todo depende de qué vientos soplen en el Ministerio de la Protección Social (y allí sólo parece haber interlocución para aseguramiento) y en el Congreso de la República. Y últimamente, en realidad, se habla de la salud pública como en el famoso estribillo santandereano: “Esto dijo el armadillo / subido en un palo e coco: / Ni me subo ni me bajo / ni me quedo aquí tampoco”.   Más información... 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