Periódico EL PULSO

En un mar de confusiones se ha convertido el manejo del régimen subsidiado de Salud. Mientras las entidades comprometidas con el Sistema se lanzan el balón de las responsabilidades de unas a otras, el usuario termina siendo el más afectado, ante la imposibilidad de recibir una atención médica eficiente.
Tanto el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, como los municipios, las Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS- y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-, aseguran que todo se resume en la falta de flujo de los recursos en el Sistema, argumento que les ha servido de excusa para crear y consolidar una cultura del no pago.
Un caso concreto es el de la ARS Coosalud, que según su gerente regional para Antioquia Chocó, Fabián Roldán, apenas en diciembrey enero pasados empezó a recibir parte del dinero que los municipios le deberían haber pagado desde abril del 2001. "El hecho de que no nos envíen la información a tiempo dificulta nuestra labor. Además, estamos golpeados económicamente, así no podemos cumplirle a los 156.000 afiliados que tenemos en esta regional. Multiplique eso por los $155.520 de la Unidad de Pago por Capitación -UPC- y verá que la cifra es astronómica", asegura Roldán.
Por su parte, Jorge Iván Ospina, Secretario de Salud de Santiago de Cali, agrega que la culpa no es de las transferencias del Fosyga, sino de las ARS que no reportan a tiempo las novedades y todos los trámites exigidos para el seguimiento del proceso. "Los del Fosyga son muy puntuales. Las ARS son las inoportunas para todo lo que tienen que entregar a las Direcciones Locales de Salud, eso retrasa los pagos porque el giro del fosyga no se hace sino se cumple con la ley, informando bimestralmente el número de carnetizados. Esto es un problema muy serio", comenta.
La costumbre de no pagar
Para Alvaro Muriel, director nacional del régimen subsidiado en el Ministerio de Salud, todo es muy simple, ya que la costumbre de no pagar ha evolucionado de manera perversa, porque sencillamente las instancias del Sistema no quieren cumplir con sus compromisos. "Los municipios no le pagan a la ARS, ésta no le paga a la IPS, y a su vez, ésta no le paga a proveedores ni a los funcionarios. De este comportamiento no se puede exceptuar a nadie, desde la Nación hasta el mismo prestador que hace una facturación ficticia para poder sobrevivir", asevera Muriel.
"Todos los actores han aprendido mucho de economía y finanzas. Cuando uno tiene una platica dando rendimientos financieros durante 15 o 20 días y esa suma es importante, hay ganancias. Si hiciéramos la cuenta de $300.000 millones puestos a la tasa normal, eso produce rendimientos cercanos a $7.500 millones al año. Obviamente la plata manda, entonces las ARS meten los recursos a rendir o hacen negociaciones para que no les cobren las autoliquidaciones en los bancos, y consignan en cuentas corrientes el dinero durante un tiempo, obviamente considerable. Lo mismo sucede con las entidades territoriales locales y departamentales, que también han visto que los rendimientos financieros son jugosos", agrega.
Por otro lado, según Muriel, también existe una crisis en la intermediación, que incluso ha puesto sobre la mesa la propuesta de que desaparezcan las ARS. "Yo todavía tengo dudas sobre esta iniciativa, pues los municipios no pueden con todo y en mi concepto, las ARS son necesarias para administrar los recursos del régimen subsidiado", puntualiza.
Razones como en botica
Para Román Restrepo Villa, Coordinador del Centro de Estudios de Seguridad Social de la Universidad de Antioquia, existen diversas razones para que las ARS no cumplan con sus pagos. Una de ellas es que hace ocho años, cuando comenzaron a operar, no había reglamentación que definiera con cuál red de servicios debían contratar las ARS, lo que les daba autonomía para elegirla. Pasado un tiempo, fueron detectadas algunas ARS que no tenían una red suficiente de prestación de servicios y por tanto no había suficientes contratos, por eso los dineros que recibió la ARS nunca fueron girados a ningún prestador de servicios.
De otro lado, un asunto que estimuló a estas Administradoras para quedarse con parte de los dineros, es que el sistema tardó en tener adecuados mecanismos de vigilancia y control.
"Vivimos 7 años sabiendo que se estaban quedando con el dinero y con los carné de los usuarios, y que además no tenían una adecuada contratación para la prestación de los servicios de salud, pero nadie fue capaz de ejercer el control. Sólo hasta el 2001 se presentó la primera Dirección Local de Salud que sancionó a una ARS en el municipio de Yarumal, Antioquia, porque incumplía con la prestación de servicios, dada la enorme cartera morosa que tenía", agrega Román Restrepo.
Durante mucho tiempo, las ARS y el Sistema pudieron sobrevivir de esta manera. Las investigaciones demostraron que de 1995 a 1997 se pudieron sostener gracias al desconocimiento que la gente tenía sobre sus derechos. La población no sabía que la habían afiliado a una ARS y los alcaldes afiliaron a un determinado grupo de personas de acuerdo con su capacidad económica, pero nunca les informó.
"Esto se conoció con la evaluación que en 1998 hizo FESCOL, un centro de Estudios de la Fundación alemana Federico Engels, que encontró que una gran cantidad de personas nunca se enteraron de que pertenecían a una ARS, porque ni siquiera tenían carné. Y algunos que sabían que contaban con seguridad social en salud, no tenían ni idea de dónde consultar; de esa circunstancia vivieron las ARS con grandes ganancias durante los dos primeros años", asegura Román Restrepo.
En 1998, el Consejo Nacional de Seguridad Social patrocinó un estudio mediante el cual se demostró que más del 40% del valor de pago por capitación había sido apropiado inadecuadamente por las ARS.
También coincidiendo con esa etapa del desarrollo del sistema, apareció la Ley 344 de 1996 que obliga a las ARS a contratar por lo menos un 40% del valor de la UPC con la red de hospitales del país, con el propósito de garantizar que el valor de UPC se derive en servicios de salud, y por otro lado, también tenía el objetivo de salvar financieramente a las instituciones prestadoras de servicios públicos de salud. Así comenzó a darse una gran contratación que en promedio utilizaba alrededor del 50% de la UPC, pero se presentaron dificultades porque algunos hospitales para ese momento no tenían adecuados sistemas de facturación, ni procesos administrativos acondicionados que les permitieran recuperar los dineros efectivamente, demostrando acciones desarrolladas.
"A raíz de esa investigación, el Consejo Nacional de Seguridad Social dijo: Como ustedes se han quedado con más de la plata permitida, no vamos a aumentar el valor de la UPC y así fue para 1999. De esta manera, el sistema se empezó a equilibrar, la gente comenzó a conocer su derecho y se dio una reglamentación del sistema para que los usuarios tuvieran la posibilidad de trasladarse de ARS, al tiempo que las Direcciones Locales de Salud asumían paulatinamente el control", afirma Restrepo.
A partir del Acuerdo 117 del Consejo Nacional de Seguridad Social, se exigió más control de las Direcciones Locales de Salud; primero, se les ordenó que pagaran anticipadamente a las ARS, y en segundo término, que incorporaran adecuados sistemas de vigilancia para que fueran compensando con los meses siguientes, lo que se dejó de hacer al principio.
Nuevas normas
También fueron reglamentados varios aspectos: no se pagaba sobre el valor de contrato inicial sino sobre la demostración de la entrega de los carnés, lo que configuraba que efectivamente a la gente se le había respetado el derecho a la atención en salud. Se le entregó el carné a los usuarios y se abrió el acceso a la prestación de servicios. El Acuerdo también abrió la posibilidad de que existiera la demanda inducida, o sea, que desde el Plan de Atención Básica hubiera demanda en el sistema, y se inició una campaña educativa para que la población conociera mejor el régimen subsidiado.
En este momento surgió otra dificultad para el retraso en los pagos, en el hecho de que las ARS no podían girar los dineros a las redes de servicios, porque los alcaldes a su vez no le habían girado a ellas, con lo que se presentó una cadena de retrasos: del Fosyga para consignar los dineros a los municipios, de estos para pagarle a las ARS y en consecuencia, las ARS para cumplirle a la red de servicios.
"Hubo alrededor de 1.000 municipios en el país que fueron investigados por la Fiscalía por los retrasos en esos dineros y se encontraron desviaciones de recursos, incluso no por apropiación sino invertidos en la construcción de parques, pavimentación de carreteras, y entre otros, pago de nómina. Un ejemplo es el de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, donde la Defensoría del Pueblo encontró diferencias en el rubro del FOSYGA y del Situado Fiscal, así como la falta de registro de las participaciones en los Ingresos Corrientes de la Nación de esta entidad territorial, como aparece consignado en la Resolución Defensorial No. 066 sobre la situación financiera del régimen subsidiado. "En visita del 17 de diciembre de 1999 del Programa Presidencial de Lucha Contra la Corrupción, se dejó constancia de que no existe una información confiable y que se desconocen los ingresos que realmente recibió el sector salud. La Red solicitó una auditoria fiscal más minuciosa por parte de la Contraloría General de la República, con el objeto de precisar las desviaciones de los recursos y su manejo", indicó Muriel.
Igualmente encontró irregularidades en el municipio de Gigante, Huila, donde la administración municipal no determinaba fuentes de financiación y la Tesorería no contaba con controles por fuentes.
En la actualidad se sabe que existe gran retraso en los pagos, de aproximadamente 500 días desde el momento en que se deberían girar los recursos en primera instancia, hasta el momento en que los recibe la entidad prestadora de servicios de salud.
Las ARS son innecesarias
Para el periodista y especialista en Salud Pública de la Universidad de Antioquia, Alvaro Olaya, las Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS- son innecesarias. Según el académico, la focalización se ha venido haciendo desde hace 100 años. "Los hospitales municipales siempre han atendido a la población de menos recursos. Que haya un ente (ARS) atravesado, haciendo grandes esfuerzos administrativos para que el servicio que se le preste al usuario sea cada vez menor, no mejora la atención y por el contrario, genera efectos perversos en una relación que podría ser más sana", dice Olaya.
Según el experto, cada municipio sabe quiénes son los afiliados al régimen subsidiado, porque es él quien administra las bases de datos recopiladas en la encuesta del Sisben. Además, si a través de las Direcciones Seccionales de Salud mejoraran la información, tendrían la posibilidad de identificar la doble afiliación.
"Los municipios tienen cercanía con los hospitales, tienen relaciones de cogestión que les permite diseñar estrategias de cubrimiento de la población. Por eso, cualquier entidad territorial de Colombia no necesitaría una ARS, porque al conocer a sus afiliados, lo que tiene que hacer es darles el carné y que ellos consulten. Lo que pasa es que ponen esa instancia en la mitad para obstaculizarlo todo. Las ARS no le están aportando valor agregado al Sistema, más bien le están quitando administración. Para mí son instancias innecesarias", puntualiza Olaya.