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En un documento de 24 páginas, titulado "Acuerdo
Stand By de Colombia con el Fondo Monetario Internacional",
se condicionan no sólo las metas fiscales de los próximos
dos años sino, en general, una drástica disciplina
de la economía colombiana en el próximo período.
Nunca al margen de esto, con el propósito de "ampliar
y mejorar" la cobertura en seguridad social en salud,
el Ministerio de Salud en documento No. 3204 de noviembre
6 de 2002, emitido por el Consejo Nacional de Políticas
Económicas y Sociales, CONPES, se propone desarrollar
en el cuatrienio 2002-2006, bajo la condición de ajuste
fiscal, la más severa modernización de las instituciones
hospitalarias públicas y privadas. Allí se contempla
el empréstito por los 250 millones de dólares
y el despido de 25.068 trabajadores y empleados del sector
salud en estos 4 años del actual gobierno.
Las políticas establecidas por este Conpes, pretenden
determinar condiciones y alternativas para hacer posible su
operación dentro del mercado y resolver los problemas
actuales de ineficiencia en la gestión, baja productividad,
y altos costos de operación e ineficacia en la capacidad
resolutiva (capacidad para atender y solucionar el problema
de salud que origina la consulta, de acuerdo con el grado
de tecnología y de formación del recurso humano,
que tenga cada institución en particular y la red en
su conjunto).
Dentro de las políticas y estrategias, el Conpes en
el capítulo IV, describe que el proceso de modernización
de la oferta hospitalaria pública contará con
recursos de cofinanciación de las entidades territoriales
y recursos de la Nación provenientes de crédito
externo, siguiendo los lineamientos del Conpes 3175 de 2002.
Con estos recursos se buscará atraer la inversión
privada, de prioridad sin ánimo de lucro, necesaria
para contribuir a su financiamiento. Los recursos de cofinanciación
de la Nación se orientarán a la reestructuración
de plantas, al pago de pasivos laborales, al fortalecimiento
de las entidades de dirección, vigilancia y control
y a los programas de seguimiento y evaluación.
Recomendaciones del Estado
Incluir en el plan financiero del cuatrienio 2002 2006 y en
el presupuesto de la Nación, recursos por US$250 millones
de dólares para la financiación de la modernización
de la red pública de prestación de servicios.
Así reza el Documento Conpes 3204.
Para esto, se hace necesario autorizar a la Nación
a contratar empréstitos externos con la banca multilateral
por la cantidad en dólares o en otras monedas, solicitar
al Ministerio de Hacienda a gestionar ante el FMI el reajuste
en la meta de déficit anual aumentándola en
0,1% del PIB, con el fin destinar dichos recursos a la financiación
del proyecto de modernización de red pública
de prestación de servicios de salud. También,
estudiar mecanismos de financiamiento como créditos
puente con la banca comercial hacia los hospitales públicos
o la titularización de vigencias del presupuesto general
de la Nación, para que disponga de recursos en el corto
plazo y pueda anticipar la ejecución del proyecto de
modernización de la red pública de prestación
de servicios de salud, siempre que estén sujetos a
los convenios marco que el Ministerio de Salud suscriba con
las entidades territoriales y no generen mayores costos a
los previstos en la operación de crédito.
El Estado
Alejandro Gaviria, subdirector de Planeación Nacional,
afirmó que la modernización de hospitales permitirá
un ahorro al Estado superior a US$400 millones, que hará
posible el incremento en tres millones de afiliados al régimen
subsidiado durante los próximos 7 años. De no
adelantarse este proceso, agrega, el déficit operacional
podría llegar a $221.000 millones en el 2003, y se
dejaría de afiliar al régimen subsidiado 1.8
millones de personas aproximadamente.
Reformas que duelen
Sólo preocupa el equilibrio financiero: Líbano,
Tolima. Víctor Hugo Castellanos, director del Hospital
del Líbano en el Tolima, analiza la modernización
de hospitales en dos sentidos: "primero, el modelo como
está se ha obsesionado con la salida de gente, es preocupante
la toma de decisiones sin un verdadero saneamiento fiscal
de las instituciones, es como cortarle la vía de los
kilómetros para que su recorrido sea menor; por ejemplo:
el Hospital El Espinal tiene ahora un déficit fiscal
de $3.700 millones, por eso si hay un saneamiento fiscal se
reducen gastos, pero el servicio y la calidad van en detrimento.
El personal del Hospital del Líbano, no misional, tiene
un promedio de 40 a 50 años de edad y carreras de ejercicio
profesional o administrativo de 20 años, con el agravante
adicional de que existe un gran número de ellos que
aparecen como personal provisional porque el sindicato aconsejó
a muchos no incluirse en carreras administrativas. De ellos
si que saldrán más fácil, señala
Castellanos, pues la nueva Ley de Empleabilidad que contempla
la Reforma Laboral, reduce todo tipo de indemnizaciones para
personal provisional. El déficit fiscal del Hospital
es de $2.900 millones con un acumulado de $1.600 millones
y un presupuesto de $1.300 millones para el 2003. El director
del hospital de segundo nivel, adujo que el incremento del
gasto en el déficit fiscal en la parte hospitalaria
en el país se debe al decreto salarial 439, que el
ministro Alonso Gómez (1995) prorrogó. Más
adelante, Castellanos señala que se ve una reducción
de los gastos y que el saneamiento laboral de los que se quedan
es más fuerte incluso.
Existen al menos tres instituciones que facilitan la readaptación
laboral de los indemnizados o jubilados en el proceso de reestructuración
pública en Colombia: el Sena, el Departamento de la
Función Pública y la Escuela Superior de Administración
Pública (ESAP), que depende de la anterior. Pero, ninguna
de ellas ha acudido a renuentes solicitudes, dejando a muchos
de los "posibles" con una gran incertidumbre, convirtiendo
la plata entregada de bolsillo en fiestas, y muchas veces
con poca posibilidad para emprender nuevos proyectos laborales.
Así como va, arguye Castellanos, el Estado sólo
contempla un equilibrio financiero, preparando la modernización
como racionalización de gasto aparente, sin preguntarse
cuánto de ese recurso humano necesita. La Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas y el Informe de
Gestión Hospitalaria, tienen un análisis completo
de los problemas que trae la racionalización de costos
"cero kilómetros", concluye el director de
la entidad.
Gobierno quiere outsorcing: Rionegro, Antioquia. El Hospital
San Juan de Dios en Rionegro tiene un sentir especial frente
al tema. Juan Edgar Marín Restrepo, director general
de la institución, aduce que la reestructuración
como está planteada a ese nivel no es la vía,
pues empezar restando beneficios no lo ve como optativo para
los que quedan. Plantea en cambio sí, una reestructuración
con un mecanismo de contratación nacional, que siga
unos parámetros que no incluyan la mutilación
de servicios y hospitales.
En este hospital, al Estado le costaría unos $6.800
millones la indemnización de 179 funcionarios que están
por fuera de la Ley 50, dineros que el gobierno nacional no
aclara cómo los va a aportar, y el asunto de más
es que todo el mundo quiere conservar su trabajo y lucha por
ello cada día, anota Marín. "Lo que yo
sugiero es buscar formas de contratación nacionales
con valores estipulados por valor de hora médica, porque
esto evitaría la competencia desleal".
Además, el saneamiento de ciertas EPS facilita que
los médicos se vayan y ofrezcan sus servicios por debajo
del costo original, por lo que mantener condiciones iguales
para todos, afecta a algunos en la demanda. Se requiere un
efectivo control del Estado para impedir la calamitosa situación
que trae la libertad de precios en medio de un "mercado
competitivo" para poblaciones como el oriente antioqueño,
donde no es lo mismo atender a un paciente del municipio de
Granada por impacto de trauma que en una ciudad como Medellín,
pues ya el solo hecho de transporte de medicamentos e insumos
hasta Rionegro conlleva un incremento en las tarifas de los
servicios médicos hospitalarios, valor que se relativiza
en la eventualidad contraria de si el paciente del oriente
antioqueño fuera remitido a la ciudad. Los costos se
incrementarían en hospedaje y alimentación,
aparte de que se extrae al lugareño de su entorno cotidiano,
agrega. Más adelante, Marín arguye que el gobierno
nacional quiere plantear en el Conpes una reestructuración
de servicios no hospitalarios en el sistema de outsourcing,
para que así las entidades dediquen su tiempo a lo
que es de su competencia, atender pacientes, pues la facturación,
el transporte de insumos y el de pacientes, podrían
quedar en manos de los funcionarios que salgan en el recorte,
mediante construcción de empresas cooperativas sólidas,
dada su experiencia y la mecánica de estos asuntos.
Por demás no está aclarar que en el presupuesto
aprobado para este año en la institución, este
ítem de reestructuración no está incluido.
Juan Edgar Marín aclara que el valor de hora médica
planteada por ellos variaría de acuerdo con la especialidad
y el perfil epidemiológico de la demanda, porque en
el oriente antioqueño los especialistas más
demandados son el ortopedista y el cirujano de trauma, dado
el alto registro de accidentabilidad por violencia.
Se busca eficiencia técnica: Instituto de Cancerología,
Bogotá. También de carácter público
nacional, tiene su apreciación frente al tema de marras.
"Las instituciones del Estado llevan años creando
cargos; particularmente, el Instituto viene trabajando la
posibilidad de una nueva estructura bajo la cual decidan concentrarse
en una nueva plataforma", arguye Carlos Vicente Rada,
director general. El asunto se hace cada vez más complejo
porque el Estado busca aumentar eficiencia técnica
en temas como la facturación y la demanda, eliminar
el sistema de nóminas paralelas y observar bien los
contratos que se tienen para poder afrontar lo que se va a
reducir. Rada expresa que puede ser un proceso pertinente,
dado el número de subdepartamentos y jefes de estos
que se presentan en algunas instituciones; para el Instituto
será un ejercicio doloroso, porque a 859 personas en
planta, súmele 170 contratistas de servicios muy especializados...y
así sucesivamente. "Debemos analizar y evaluar
los procesos de cada área médica y pensar qué
y cómo se reducirá. La medida que puede costarle
al Estado 1.2 billones de pesos, propicia la construcción
de empresas cooperativas, protege a los minusválidos
y a las mujeres cabeza de familia conservándoles el
puesto, al igual que los próximos a pensionarse (mediante
dinámica de detalle), y promete esfuerzos de capacitación
de expertos, en la compra de los servicios hospitalarios",
señaló.
Siguiendo las recetas
El plan de reestructuración del Estado está
amarrado a los compromisos del Plan de Gestión del
Fondo Monetario Internacional FMI. Países como los
latinoamericanos despilfarran abruptamente los dineros recaudados
o entregados por los organismos internacionales, señala
Joseph Stiglitz como funcionario "arrepentido" de
los organismos internacionales. La falta de transparencia
y la corrupción llevan a que se consideren mecanismos
de control, pues muchas veces mientras menos gente hay manejando
los recursos, más control puede ejercerse sobre ellos.
En Colombia, pensar en pensionar las instituciones, mediante
el no reemplazo de pensionados, modifica el ritmo de trabajo
de las instituciones; la reducción de algunos de ellos
puede que sea útil en algunas áreas, pero en
el área médica de urgencias prescindir de un
director médico o de un especialista no sería
tan pertinente a la hora de hacer ajustes.
Aunque la cuota de sacrificio es enorme debe hacerse, expresó
el funcionario Carlos Vicente Rada al no hablar del impacto
social, para guardar fidelidad a las políticas presidenciales,
a la Constitución y la Ley, instituciones ante las
cuales él ha jurado.
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