MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 5    NO 65   FEBRERO DEL AÑO 2004    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co

La reforma fue siempre propicia a integración vertical entre aseguramiento y prestación de servicios

Félix León Martínez Martín Consultor elpulso@elhospital.org.co

Presentamos a nuestros lectores algunos avances de un trabajo más amplio y profundo que sobre el tema de integración vertical viene desarrollado el doctor Félix León Martínez Martín, presidente de la Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social -Fedesalud-.
Para sostener esta afirmación de que la reforma siempre fue propicia a la integración vertical entre aseguramiento y prestación de servicios, aparentemente contraria a los postulados difundidos de Ley 100, es necesario revisar cuidadosamente los documentos que ya son historia, pues supuestamente la propuesta de reforma que dio lugar a la Ley, después explicada por Juan Luis Londoño y Julio Frenk en el documento “Pluralismo Estructurado”(1), planteaba la clara separación de las funciones de modulación, financiamiento, articulación y prestación de servicios:
“Pluralismo estructurado: un nuevo modelo”
El concepto de “pluralismo estructurado” intenta expresar la búsqueda de un punto medio entre los arreglos polares que tanto han dañado el funcionamiento de los sistemas de salud. “Pluralismo” evita los extremos del monopolio en el sector público y la atomización en el sector privado. “Estructurado” evita los extremos de los procedimientos autoritarios del gobierno y la ausencia anárquica de reglas del juego transparentes para evitar o compensar las fallas del mercado. En este sentido, es interesante señalar que los extremos opuestos pueden terminar teniendo el mismo efecto nocivo. Por ejemplo, la subordinación de los consumidores es un resultado común tanto del modelo público unificado a través de la ausencia de elección como del modelo privado atomizado a través de la asimetría de la información. En ambos casos, los consumidores quedan subordinados, ya sea a los prestadores de servicios o a los aseguradores. Con frecuencia, el dilema real no radica en el hecho de que los servicios sean públicos o privados, sino en quién tenga la soberanía: el proveedor, el asegurador o el consumidor. El pluralismo estructurado alienta una distribución más equilibrada de poder que cualquiera de los modelos polares.
.......Este modelo busca una integración horizontal progresiva de las poblaciones heterogéneas en un sistema pluralista organizado por funciones. El modelo propone innovaciones específicas para cada una de estas funciones. La modulación se convierte en la responsabilidad pública medular, centrada en el desarrollo de reglas del juego justas. El financiamiento se vuelve la misión central de una seguridad social renovada que se encuentra mejor adaptada a las nuevas condiciones económicas, sociales y políticas de América Latina. La articulación se convierte en una oportunidad para el mejoramiento creativo basado en instrumentos simples para mediar las transacciones. La prestación de servicios pasa a ser un espacio para introducir el pluralismo con los incentivos correctos.
Así, nuestra propuesta se aleja de la actual integración vertical de las funciones en una sola organización y de los conflictos de intereses resultantes. Sin embargo, no proponemos una adopción automática de la noción simple de separación entre financiamiento y prestación, tan común en el debate sobre la reforma. En el pluralismo estructurado, la separación de funciones va más allá de una prescripción simplista e incluye diversas modalidades. Primero, la modulación es diferenciada del financiamiento y la prestación, lo que evita los conflictos de intereses en los ministerios de salud, tradicionalmente integrados de manera vertical. Segundo, existe una distinción entre la compra y la pro-ducción de servicios, misma que abre la posibilidad de introducir organizaciones innovadoras para la articulación de los servicios de salud. Tercero, mientras que la separación entre financiamiento y prestación se mantiene en el nivel del sistema de salud, las OASS (2) específicas pueden desarrollar diversas formas para combinar las funciones de aseguramiento con la participación directa en el mercado de servicios de salud.....
Los textos subrayados significan aparentemente un doble mensaje en relación con la integración vertical. Sin embargo, más adelante se explica:
“...De esta manera se desarrollan nuevas formas de vinculación, las cuales van más allá de la simple separación entre el financiamiento y la prestación, tan popular en la literatura sobre el tema. Desde el punto de vista funcional, la separación entre el financiamiento y la prestación se mantiene en el nivel del sistema de salud. Desde el punto de vista organizacional, las entidades articuladoras pueden desempeñar varias de las funciones del proceso de financiamiento-prestación, ya que buscan las formas de integración más eficientes. Como se mencionó antes, las OASS pueden así rebasar la función clásica del aseguramiento y desempeñar un papel más activo en el mercado de la atención a la salud como agentes de compra a nombre de los consumidores.”
En la figura 5 (ver gráfico) del mismo documento, se puede observar con claridad que el modelo propuesto de Pluralismo Estructurado, “opción “centrista” que evita los extremos”, deja abiertas las opciones de una función de prestación servicios separada de la función de articulación o una función totalmente unida a ella.
Por otra parte, durante el trámite de la Ley 100 en el Congreso de la República, el sector sindical se opuso francamente a una separación total de las funciones de articulación y prestación de servicios en la Ley 100, en defensa de la unidad de empresa del Instituto de Seguros Sociales y otras entidades públicas(3).
Sin embargo, el ISS tampoco mostraba un claro modelo de integración vertical para la época de la reforma, pues mientras en unas regionales prestaba todos los servicios mediante su propia organización de clínicas y Centros de Atención, en las más grandes era un neto comprador de servicios. La seccional Bogotá y Cundinamarca contrataba servicios a más de un centenar de prestadores privados, por $120.000 millones para el año de 1993.
La negociación finalizó en la exigencia al ISS de una “descentralización y autonomía técnica, financiera y administrativa de las unidades de su propiedad que presten servicios de salud”, tal como reza el Parágrafo Tercero del Artículo 275 de la Ley 100. Entre tanto, y he aquí el primer argumento, el artículo 179 abría totalmente las puertas a las nuevas Entidades Promotoras de Salud (EPS), al señalar que “Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados, las Entidades Promotoras de Salud prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales”.
De este modo, la Ley no se limitó al Artículo 275, que permitía proteger la unidad de empresa del ISS, sino que explícitamente dejó esta autorización para todas las EPS (y este artículo no obedece como el anteriormente citado a presiones sindicales, como se podrá verificar a continuación). La lectura del Artículo nos hace pensar en su congruencia con el documento “Pluralismo Estructurado”.
Como quiera que el documento es posterior a la reforma, aparentemente en él se describe y defiende el comportamiento inicial del régimen contributivo en Colombia, pues para 1996 y 1997 no existían procesos de integración vertical evidentes en las EPS privadas, al menos más allá del primer nivel de atención ambulatoria, el que tanto las EPS privadas como el ISS(4) plantearon siempre controlar, “pues en él reside la verdadera ordenación del gasto o chequera, a partir de las órdenes médicas”.
Sin embargo, el sistema que operaba en 1997 no era otro que un recién establecido, donde las nuevas empresas apenas iniciaban su operación, con muy bajas inversiones y grandes dudas sobre las utilidades posibles del negocio, por lo que de conformidad con la teoría económica adoptaban claros comportamientos especulativos, por lo que no podían darse el lujo de invertir en prestación de servicios.
La segunda y definitiva prueba de que la Integración Vertical hizo parte de la propuesta de la Ley (pues esta prueba definitivamente no puede achacarse al Congreso ni a las presiones sindicales), se encuentra en el hecho de que las inversiones en prestación de servicios son aceptadas para el margen de solvencia, de conformidad con lo establecido en el Artículo Décimo del Decreto 1485 de 1994, por el cual se regula la organización y funcionamiento de las Entidades Promotoras de Salud:
“....las entidades que tengan el margen de solvencia, entre un rango de cuatro y ocho mil salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de corte, podrán, a través de contratos de fiducia mercantil, siempre y cuando el régimen legal lo permita, destinar hasta un 40% del valor del margen para realizar inversiones directas en infraestructura destinada a la prestación de servicios de salud. Cuando el valor del margen sea superior a ocho mil salarios mínimos legales mensuales vigentes a la fecha de liquidación, podrán, conforme al mecanismo antes descrito, invertir conforme al mecanismo previsto para infraestructura, hasta un 65% de las sumas que excedan el monto mencionado”.
Obviamente en la expedición de este Decreto tenía mucha más responsabilidad el gobierno, específicamente el ministro Juan Luis Londoño y su equipo de colaboradores. El reglamentario no requería mecanismos democráticos de concertación, considerados poco útiles y más bien un estorbo en la reforma (5).
Finalmente, una lectura cuidadosa del documento sobre el Pluralismo Es-tructurado permite observar la crítica a la integración vertical cuando se refiere a las redes de servicios de las organizaciones públicas (aunque incluya prestadores privados en su mayoría) y la defensa de la misma cuando se refiere a la estructuración de redes de servicios de las articuladoras privadas.
La razón de la integración vertical parece exponerse en el siguiente párrafo:
“...Como se mencionó antes, las OASS pueden así rebasar la función clásica del aseguramiento y desempeñar un papel más activo en el mercado de la atención a la salud como agentes de compra a nombre de los consumidores. En vez de ser pagadores pasivos, como las compañías tradicionales de seguros, se vuelven compradores activos de servicios. De esta forma, las OASS pueden garantizar el acceso a un paquete de intervenciones para una población predefinida. Para lograrlo, organizan diferentes tipos de proveedores con base en los incentivos diseñados para mejorar la eficiencia y la capacidad de respuesta frente a los clientes. Al mismo tiempo, las OASS actúan en beneficio de los consumidores, de forma que éstos puedan ejercer una mayor libertad de elección en la búsqueda de continuidad y calidad en la atención.”
En suma, cuando los incentivos no funcionan sobre los prestadores, los articuladores pueden desechar a estos, y asumir directamente la prestación de servicios (claro está con el objetivo “loable” de garantizar a la población el acceso al paquete de servicios). ¿Significa esto desempeñar un papel más activo en el mercado o controlar totalmente el mercado desde la misma posición dominante que se criticaba a los monopolios públicos?
Retornemos a la frase ya citada: “...las entidades articuladoras pueden desempeñar varias de las funciones del proceso de financiamiento-prestación, ya que buscan las formas de integración más eficientes”, para corroborar que siempre fueron promovidas y autorizadas tales formas de integración “eficientes”. ¿Eficientes para quién? ¿Eficientes a qué costo sobre otros principios como la libre elección, la calidad o el equilibrio entre los actores? ¿Se benefician los usuarios de esta eficiencia? Son las preguntas que hoy contesta la experiencia, tras ocho años de aplicación de la reforma 6
1- Banco Interamericano de Desarrollo. Oficina del Economista Jefe. Documento de Trabajo 353. 1997
2- Sigla que en el documento significa Organizaciones para la Articulación de Servicios de Salud (OASS), nombre genérico para las Administradoras de Riesgos de Salud, EPS en Colombia.
3- ¡Que ironía! Ya no hay integración vertical en el ISS con la reciente creación de las muy patrióticas IPS, que ahora dependen del Viceministerio de Salud (por el poco tiempo que duren), mientras la más grande EPS privada parece mostrar el comportamiento opuesto.
4- El Instituto de Seguros Sociales en esta época dejó las clínicas bajo autoridad de la Vicepresidencia de IPS y los Centros de Atención Ambulatoria bajo la autoridad de la Vicepresidencia de EPS.
5- González y Mogollón. “La Reforma de la Salud y su Componente Político: Un Análisis de Factibilidad”. La Gaceta Sanitaria. Numero 16. Volumen 1. Barcelona, Marzo de 2002.
 
 







 



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