MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 7    NO 89   FEBRERO DEL AÑO 2006    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 

Ley 100 de 1993:
el SGSSS y la red prestadora

Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co

En 1993 se sancionaron, reglamentando la nueva Constitución, la Ley 60 sobre asignaciones y competencias territoriales dentro de la descentralización, y la Ley 100 que crea el Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- bajo un nuevo paradigma político y económico. En esta última norma se acuña la expresión “Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud” -IPS-, en referencia a todos los prestadores públicos, privados o mixtos.
Aparecen las ESE
Es así que se transforman los hospitales públicos en Empresas Sociales del Estado -ESE-. El proceso se llevó a cabo a finales de 1997, ubicando a las ESE dentro de una categoría especial de entidad pública, descentralizada, con personería jurídica, patrimonio propio y autonomía administrativa, con una estructura básica de tres áreas (dirección, atención al usuario y logística), con el fin de adaptarse al nuevo marco legal, mejorar su competitividad, elevar los niveles de calidad en la prestación de los servicios y lograr sostenibilidad financiera.
Pero iniciando este siglo, la crisis de los hospitales públicos era evidente, debido a las dificultades para su conversión en agentes de mercado, por la intermediación en el manejo de los recursos públicos que antes recibían como subsidio a la oferta, y por la confusión entre descentralización y autarquía total, lo que OPS-Colombia llamaba “desintegración de la red de servicios”. El cierre de hospitales públicos en las grandes ciudades se convirtió en la mayor evidencia del impacto negativo del sistema sobre la red hospitalaria privada y más sobre la pública, con sus viejos problemas económicos y administrativos.
SGSSS vs. Previsión social
Sólo 4 de las 1.039 Cajas de Previsión Social existentes antes de la reforma hicieron su tránsito a constituirse como EPS, dos de ellas nacionales: Caprecom (actualmente ARS) y Cajanal (desaparecida en 2004). Pero en realidad la prestación directa de servicios por parte de las antiguas previsoras se vuelve cosa de la historia cuando aparece el SGSSS, y más bien se constituyen en general en aseguradoras que contratan con la red existente.
Los hospitales públicos entraron al siglo XXI en medio de una grave crisis, debido a su dificultad para convertirse en agentes de mercado. Se desintegró la red de servicios. El cierre de hospitales públicos en grandes ciudades es la mayor evidencia del impacto negativo del sistema de salud sobre la red hospitalaria privada y más sobre la pública.
Por otra parte, con la Ley 100 de 1993 el ISS adquiere triple función de asegurador como Entidad Promotora de Salud (EPS), así como en pensiones y riesgos profesionales, además de contar con prestación de servicios de salud con una amplia red de IPS. Fue el decreto 1750 de 2003, “por el cual se escinde el ISS y se crean unas ESE”, el que implicó la separación de la prestación de servicios de salud de los negocios de aseguramiento, de tal manera que la red propia del ISS conformada por 234 centros de Atención Ambulatoria (CAA) y 37 clínicas en todo el país, quedó dividida en siete ESE regionales de orden nacional (véase edición No. 84 de El Pulso, septiembre de 2005).
La red prestadora hoy
A partir de esta escisión, la red prestadora de servicios de salud en Colombia se simplifica con dos subsistemas articulados en el SGSSS: público y privado. Pero claro, persisten excepciones, aunque hoy cubran apenas más del 4% de la población; se trata de entidades que conservan algunos resabios de la previsión social con la administración y la prestación integrados. Son éstos los regímenes especiales (fuerzas armadas, magisterio, Ecopetrol) con el 3,9% de la población colombiana afiliada y las Entidades Adaptadas de Salud -EAS- (quedan sólo dos), con el 0,5% de los afiliados al régimen contributivo.
El subsistema público se compone en general de algunas IPS públicas no trasformadas y las ESE del nivel municipal, distrital, departamental, municipal y nacional. Entre las últimas, están las 7 ESE regionales ex-ISS, más el Instituto Nacional de Cancerología, el Centro Dermatológico Federico Lleras Acosta y los Sanatorios de Agua de Dios y Contratación, todas bajo la figura de entidades adscritas al Ministerio de la Protección Social -MPS-, según lo previsto en el decreto 205 de 2003.
La consecuencia es obvia: La regulación solo recae en las IPS públicas.
La red privada ofrece más complejidad en su clasificación. Baste saber que está compuesto de hospitales (fundamentalmente los pocos que no se pusieron en manos del Estado bajo el SNS), IPS integradas verticalmente a las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB-, otras IPS privadas y prestadores independientes.
Los prestadores privados
Para los antiguos sistemas de salud, los Prestadores de Servicios de Salud -PSS- privados no eran parte activa, pero la Ley 10/90 estableció que la atención en salud era un servicio público que podía ser ofrecido por los individuos públicos o privados, y que el gobierno tenía el derecho a intervenir y regular, criterio que se mantiene en la Ley 60 de 1993 y la Ley 715 de 2001 que la revocó. Actualmente, las IPS públicas y privadas son en general responsables por los servicios de salud a los afiliados de las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios -EAPB- (EPS y ARS) mientras los hospitales públicos se responsabilizan de la atención de la población pobre no afiliada (“vinculados”).
Sugieren algunos especialistas que con la implementación de la competencia regulada, algunas EAPB han preferido hacer integración vertical consolidando redes prestadoras propias o contratar los servicios con IPS privadas, que muestran una mayor capacidad de gestión. Como reacción, los hospitales públicos han utilizado su poder político para retrasar la transformación de los subsidios.
Los PSS privados por su parte, interesados en los particulares con pólizas o con capacidad de pago, también se consideran afectados por la reforma: Sus ingresos se han visto reducidos por la progresiva tendencia a afiliarse al sistema.
La regulación de la oferta de PSS
El artículo 42 de la ley 715 de 2001, al fijar las competencias en salud por parte de la Nación, le asigna el “definir, implantar y evaluar la política de prestación de servicios de salud […y] regular la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de PSS por parte de los usuarios y la garantía de la calidad, así como la promoción de la organización de redes de prestación de servicios de salud, entre otros”. En el primer aspecto, el artículo 65 sobre planes bienales de inversiones en salud determina que “las secretarías de salud departamentales y distritales prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación o equipos biomédicos”, previendo sanciones para quienes no acaten la norma. Más adelante, la Corte Constitucional mediante Sentencia C-615 de 2002, modulará el alcance de la medida declarando inexequibles algunos apartes que comprometían a los PSS privados en consideración a que “sacrifica innecesariamente derechos y garantías de los particulares, llegando a afectar su núcleo esencial y aun afectando el interés público”. La consecuencia es obvia: La regulación solo recae en las IPS públicas.
 
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