Caracterización de la red de prestadores de servicios de salud en Colombia Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co Sobre la red prestadora de servicios de salud en Colombia no se conoce mucho, descriptivamente. El documento “Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud”, en su segundo capítulo “Contexto de la política”, tiene dos secciones sobre entorno socio-político y económico de Colombia y sobre sector salud; en ésta última, se tratan varios tópicos, entre ellos descripción de la oferta nacional de prestadores de servicios de salud y la caracterización de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- públicas. Sobre ellos se hace esta reseña. Prestadores y servicios registrados La fuente de información más vasta en el tema la ofrece el Registro Especial de Prestadores -REP- a que obliga el Sistema Único de Habilitación -SUH- (resolución Minsalud 1891 de 2002 modificada por la 486 de 2003) del Sistema Obligatorio de la Garantía de la Calidad -SOGC- (decreto 2309 de 2002 Minsalud). De allí la siguiente tabla: En la clasificación por entes territoriales se encuentra que sumando Bogotá, Antioquia, Valle del Cauca y Santander se encuentran el 63% de los PSS del país, pero el 70% de las IPS públicas prestan sus servicios en áreas diferentes a estos poderosos entes territoriales, mientras que sólo lo hacen el 38% de las IPS privadas. Aquí se refleja una tendencia inequitativa que incluso se da al interior de las entidades: estudios realizados en Bogotá demuestran que el 68% de la red prestadora del Distrito Capital, está en el sector más privilegiado de la urbe. Es claro que los agentes privados, de acuerdo con su racionalidad, persiguen la riqueza, no las necesidades de la población. En relación con los servicios ofrecidos, de los 40.809 reportados, los más frecuentes son odontología 18,86%, medicina general 17,39% y servicios quirúrgicos 15,03%. Se registraron a nivel nacional un total de 52.475 camas, de las que un 48,42% son para servicio general adulto, pediátricas 17,76% y obstetricia 14,58%. La proporción del número de camas a nivel nacional, se sitúa en 1,14 camas hospitalarias por cada mil habitantes. Recurso humano En cuanto a profesionales independientes, si bien existen 41.112 registrados, sólo se declararon 23.571 servicios en el territorio nacional. La odontología fue el servicio más declarado (54.87% del total) seguido por medicina general (21,66%) y de lejos por otros como fisioterapia, psicología, terapia respiratoria, fono-audiología. De los 43.166 médicos registrados (Ascofame, 2000), el 57.26% son médicos generales, y el 42,74% especialistas. La tasa nacional de médicos generales por 10 mil habitantes es de 5,93. La concentración de médicos en los municipios de más de 500.000 habitantes, es 23 veces mayor que en los de menos de 20.000 habitantes. Para 2004, la razón de enfermeros profesionales por 1.000 habitantes era de 0,56, la razón de odontólogos por 1.000 habitantes era de 0,62, y la razón de personal de enfermería no universitario por 1.000 habitantes era de 2,39.   Las IPS públicas territoriales De las 1.008 IPS que reportaron los datos exigidos por el Decreto 2193 de 2004, teniendo en cuenta su capacidad instalada, pro-ducción de servicios e indicadores financieros a diciembre 31 de 2004 (no se incluyen las 7 ESE regionales ex-ISS), el 78% están conformadas como Empresas Sociales del Estado -ESE-. Quedan entonces algunas (prácticamente todas del primer nivel), que están organizadas como IPS autónomas con posibilidad de ser transformadas en ESE o son unidades prestadoras de servicios de salud dependientes de las Direcciones departamentales o municipales de salud. De estas IPS públicas, el 84,3% corresponden al primer nivel de atención (74% de ellas son ESE), el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel de atención. Del total de IPS, el 68,5% son de carácter municipal, el 28,5% son de carácter departamental, el 2,7% de carácter distrital y sólo el 0,4% de carácter nacional. Se observa que las IPS de primer nivel son en su mayoría del nivel municipal (69,6%), mientras que son de predominio departamental y distrital el segundo y tercer nivel (91,7% y 80% respectivamente). Servicios Unos hallazgos aparentemente obvios en las IPS públicas, muestran que las de mayor nivel de atención tienen mayor concentración de instalaciones físicas (consultorios de consulta externa y de urgencias, mesas de parto, salas de cirugía). Se reporta también un incremento en la producción de todos los servicios, entre 2002 y 2004, con excepción de la atención de partos y egresos hospitalarios que se mantienen relativamente constantes. Se destaca el aumento de 31% de la producción de consultas y del 7,3% en el número de cirugías realizadas. El primer nivel de atención tiene la mayor participación en las consultas (76% de consulta externa médica y 67% de las urgencias), mientras que los partos y los egresos hospitalarios se distribuyen de manera relativamente uniforme entre primer y segundo nivel; el porcentaje de partos vaginales disminuye, naturalmente, a medida que aumenta el nivel. Las cirugías en cambio, aumentan mucho de acuerdo con el nivel (84, 2.934 y 9.002 cirugías promedio al año por institución de nivel I, II y III, respectivamente). Con relación a las iso-estancias hospitalarias (porcentaje ocupacional, promedio día estancia y giro cama), los tres indicadores aumentaron de 2002 a 2004 y se incrementan mucho de acuerdo con el nivel de complejidad (I a III). Se observa un problema de baja ocupación para el primer nivel (38%), al igual que con los quirófanos (frecuencias de uso de 15.7 cirugías al mes contra 116.6 y 122.6 para segundo y tercer nivel) y partos: (12.9, 68.7 y 79.9). ¿Excesiva infraestructura en primer nivel? Pero en cambio la utilización de los consultorios de consulta externa y urgencias disminuye a medida que aumenta el nivel. Recurso humano El 53% de los cargos de las IPS públicas en 2003 y 2004 pertenecen a las instituciones de primer nivel de atención, el 29% a IPS de segundo nivel y 18% las de tercer nivel, pero naturalmente el promedio de funcionarios por IPS aumenta con el nivel (43, 147 y 477). Para todos los niveles, dos terceras partes del personal cumplen con funciones asistenciales y el resto con funciones administrativas. En relación con el tipo de vinculación, se tiene un predominio de los empleados públicos inscritos en carrera administrativa (45,2%), seguidos de los que no están inscritos en carrera administrativa (30%, 20.300 cargos para concurso entre las IPS estudiadas) y trabajadores oficiales con 13,6% (ante todo servicios generales). El resto son empleados de libre nombramiento y remoción, en servicio social obligatorio o de período fijo. Muy apegado a la realidad, el informe refiere los contratos de prestación de servicios y muestra cómo el valor comprometido por contratación de servicios personales indirectos creció un 73% de 2002 a 2004, mientras el valor comprometido en gasto de personal lo hizo apenas un 4%. Evidentemente, el incremento en la venta de servicios ha recaído realmente en los contratistas, además de lo que implican los guarismos en pérdida global de la calidad de los empleos.   Más información... La prestación de servicios de salud en Colombia - De la caridad pura a la facturación rasa Es curioso, pero no se puede negar que en los más de diez años del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se ha hablado más de aseguramiento, financiación, normatividad y otros tópicos, que de Prestación de Servicios de Salud, al fin y al cabo la razón de ser del sector salud... 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