Cuánto hay del seguro de salud
a la utilización de servicios

Jairo Restrepo Zea, Sandra Rodríguez Acosta, Johanna Vásquez Velásquez
Centro de Investigaciones Económicas Universidad de Antioquia

La falta de acceso a los servicios de salud viene siendo enfrentada en Colombia mediante la estrategia del aseguramiento. Atendiendo la meta consagrada en la Ley 100, en el sentido de que en el año 2000 toda la población estaría cubierta por el seguro de salud, puesto que desde 1996 se vienen incorporan-do personas y hogares al régimen subsidiado de salud a través de las administrado- ras del régimen subsidiado -ARS-, las cuales deben garantizar el suministro del plan obligatorio de salud subsidiado.
¿Por qué es importante el seguro de salud?
La adopción del seguro tiene importancia en tanto se busca aminorar la incertidumbre inherente a los mercados de salud, garantizando la satisfacción de la demanda y ofreciendo incentivos para contar con una oferta estable; al mismo tiempo, con el seguro se pretende eliminar la barrera financiera que representa la causa principal por la cual los pobres no acceden a los servicios de salud.
De este modo, al haber dispuesto de recursos nuevos para afiliar a la población subsidiada (cerca de un billón de pesos anuales), se espera que se amplíe la oferta en términos de mayor cercanía y adecuación a la demanda, así como de un conjunto de servicios y atenciones más amplio; y además, que la población revele su demanda a partir de la reducción de precios de los servicios que es provocada por el seguro y, en últimas, modifique su percepción sobre el sistema de salud para buscar atención con más facilidad y una creencia más positiva (esquema de análisis propuesto por Aday and Andersen, 1980).
El club de los pobres creció y se estancó
En forma consistente con el aumento de recursos, la cobertura evolucionó positivamente durante los primeros años; sin embargo, la tasa a la que había venido creciendo se ha reducido drásticamente, lo que indicaría una tendencia hacia el estancamiento en la afiliación como consecuencia directa del agotamiento de los nuevos recursos y las rigideces para transformar los existentes al inicio de la reforma, lo cual se agrava por la pretensión del Gobierno nacional de modificar los montos y el esquema de transferencias.
No obstante, se reconocen efectos positivos que enseñan como el régimen subsidiado ejerce un papel de compensación frente a los alcances del régimen contributivo: si se examina la cobertura del seguro por residencia de las familias, se encuentra que mientras el régimen contributivo se concentra en las zonas urbanas, el régimen subsidiado tiene mayor presencia en las zonas rurales; de igual manera, el régimen contributivo tiene mayor cobertura en las familias con niveles educativos más altos, mientras que el subsidiado cubre a las familias sin educación o con bajos niveles educativos.
¿Qué tan bueno ha sido el seguro?
Frente a este panorama, el cual ofrece resultados interesantes sobre la población pobre cubierta por el seguro de salud, es importante reconocer que no se conocen esfuerzos sistemáticos para probar la eficacia de la estrategia de aseguramiento en cuanto a la eliminación de barreras al acceso. Una aproximación al tema enseña que "las evidencias arrojadas <...> no muestran un efecto claro de la reforma sobre la equidad en la utilización de los servicios. Además, se plantean dudas sobre los efectos de las cuotas moderadoras y los copagos, los cuales podrían estar restringiendo el acceso a los servicios más allá de lo deseado" (Céspedes et al, 2000:157). Por su parte, otros estudios han sugerido que la adopción del seguro para los pobres no ha implicado un aumento significativo de la demanda por servicios de salud.
Un ejercicio preliminar realizado en el Centro de Investigaciones Económicas de la Universidad de Antioquia (CIE,) basado en la lectura de la Encuesta de Calidad de Vida (ECV) no de la de salud, 1997, sugiere que ciertamente el seguro de salud facilita la utilización de servicios pero que persisten barreras importantes que no se han resuelto para la población cubierta. En el ejercicio se consideraron las diferencias, en cuanto al proceso de búsqueda y utilización de servicios, entre la población pobre afiliada al régimen subsidiado (subsidiados), la población pobre no afiliada (vinculados) y la población cubierta por el régimen contributivo (contributivos).
Dentro de las respuestas que ofrece la ECV para analizar el problema planteado se destaca, en primer lugar, que la búsqueda de servicios está fuertemente influenciada por el tipo de seguro que se posee. En efecto, entre las personas que manifestaron haber padecido alguna enfermedad en los 30 días previos a la encuesta, se observa que la no asistencia a los servicios de salud (sistema formal) fue del 14% para los contributivos, el 31% para los subsidiados y el 40% para los vinculados (ver cuadro).