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“a la economía le va
bien, pero al país le va mal”. Ciertamente, a
las empresas aseguradoras de salud les está yendo bien
como consecuencia de un país enfermo. La teoría
se cae: instituciones de salud fuertes y saludables no son
lo mismo que colombianos sanos.
Cambio liderado por el Ministerio
Para el doctor Román Restrepo, experto de la Facultad
Nacional de Salud Pública, el problema es estructural
y requiere de reformas radicales: las acciones en salud pública
se limitaron a ser masivas y caen como lluvia a toda la población,
desconociendo las acciones individuales y dejándolas
equivocadamente a la dinámica del mercado, a pesar
de que por lo menos habría que considerar las enfermedades
conocidas como altas externalidades, como ajenas al funcionamiento
del mercado de la salud; además, el sistema presenta
un fraccionamiento en la atención entre varios actores,
con el agravante de tener intereses completamente opuestos
entre ellos, originando una desarticulación del modelo
de promoción y prevención, como sucede con el
manejo de la tuberculosis.
Según el doctor Restrepo, si se quisiera jugar a que
el sistema se caiga, no debería propiciarse ningún
cambio, porque la solución es estructural y realizable
aún dentro del mismo sistema, y debe partir de un acuerdo
entre todos los actores en pro de la salud pública,
que debe ser liderado por el Ministerio; adicionalmente, propone
que el Ministerio de la Protección Social asuma de
manera íntegra las altas externalidades desde la promoción,
tratamiento y seguimiento, porque de lo contrario se corre
el riesgo de tener una población cada vez más
enferma y que demande más servicios; para lograrlo
habría que hacer un diseño donde no se dividan
los servicios entre colectivos e individuales, para asumir
todas las acciones bajo el esquema de trabajo por programas,
sistema que ya existió en el país y en el cual
se tiene experiencia.
El doctor Restrepo propone plantear una política que
podría llamarse “Salud Sin Fronteras”, en
la cual los usuarios puedan ser atendidos en cualquier IPS
de su elección, ya sea que pertenezcan al régimen
contributivo o subsidiado; para esto se requiere de un registro
único de prestadores con un sistema de control de garantía
y calidad, y una inscripción de ese registro en todas
las EPS, ARS, direcciones locales y seccionales de salud.
El prestador, privado o público, a través de
un carnet, sabrá a quién le factura con base
en un manual tarifario único. Un sistema de este tipo
equivaldría a poner toda la red al servicio de la población,
sería “atención sin fronteras”.
En cuanto al liderazgo que debe asumir el Ministerio de la
Protección Social, es un tema con el cual coincide
el doctor Luis Carlos Ochoa, ex subdirector general de la
OPS, para quien el Plan de Atención Básica (PAB)
debe ser dirigido y administrado por el Estado, pero teniendo
en cuenta las condiciones locales que normalmente varían
de un territorio a otro. Por lo tanto, hay que atacar los
problemas localmente y por eso la responsabilidad primaria
debe estar en los municipios: “Hubo descuido en algunas
cosas; un programa de erradicación y control de polio,
por ejemplo, se tiene que hacer con campañas nacionales.
En cambio hay otros asuntos muy localizados y el tratamiento
tiene que ser distinto, donde las autoridades municipales
deben liderar y solucionar los problemas, y eso por múltiples
razones no siempre ha funcionado”.
Esquema anterior con recursos actuales
El doctor Germán González, Coordinador del posgrado
en epidemiología de la Facultad Nacional de Salud Pública,
señala la importancia de no buscar culpables sino de
analizar la situación mirando que es lo mejor en salud
para el país; considera que nunca antes se había
contado con tantos recursos financieros, humanos y un desarrollo
académico como el actual, y si bien en los años
70 el gran problema era la falta de recursos, se prestaban
servicios con altas coberturas que no solo no aumentaron sino
que disminuyeron, si se tiene en cuenta que cobertura no es
aseguramiento sino personas que reciben servicios de salud.
Se plantea así una paradoja en donde ser muy rico genera
debilidad, en un país donde lo importante es manejar
los recursos y no el enfoque social.
En el manejo de los recursos, el doctor González llama
la atención sobre una equivocada política de
recortes de burocracia enfocada al campo del personal de salud,
cuando sería mejor recortar en áreas administrativas
donde por el mismo flujo de dinero que tiene el sistema actualmente,
ingresaron profesionales de la economía sin preparación
para manejar la salud. También cuestiona los montos
que gasta el sector en administración y control, proponiendo
una fórmula en la cual se determine un límite
al gasto en control, sabiendo que a partir de un tope es más
costosa la vigilancia que lo vigilado.
Frente al sistema de salud en general, su propuesta es agresiva
y parte de separar el concepto de negocio del de salud, y
de crear dos divisiones muy definidas, ministerios o viceministerios,
uno de Salud que se encargue de la salud pública y
otro con recursos para que los pacientes enfermos sean tratados
adecuadamente: “Si se tiene que pelear por los recursos
de la enfermedad o con el Ministerio de Hacienda por los recursos
de salud pública, estamos mal, porque en ese caso no
hay políticas de salud sino políticas económicas”.
La propuesta del doctor González va más allá:
“Dentro de la política social no debemos permitir
que los dineros de salud se manejen con ánimo de lucro;
pienso que debemos regresar a lo que hacen países como
Canadá, donde existe una sola EPS, los servicios los
presta cualquier hospital privado o público, y la EPS
pública paga. No hay ningún beneficio del manejo
rentable de los dineros, y si lo hay, queda para reinvertir
en la comunidad con una función social; la rentabilidad
no es para el sector privado ni el público, sino para
que la salud se retroalimente. Y digo sector público
porque sabemos que 1.6 billones de pesos de promoción,
que tiene el Ministerio de Hacienda, están en títulos
TES o en deuda pública, y si los colombianos estamos
pagando esos dineros por salud, ¿se justifica que el
gobierno los deje sin invertir y por qué no lo está
haciendo?”.
Por ello, considerando la ineficiencia de la Ley 100 luego
de 10 años, el doctor González aconseja retomar
lo que existía antes de la reforma y que tenía
buenos resultados demostrables, haciendo un sistema simple
y más funcional en donde se cuente con claridad con
un espacio-población delimitado y no con el entrecruzamiento
actual de EPS cubriendo distintas poblaciones en un mismo
espacio, además de que las EPS tienen capacidad para
el manejo de la enfermedad, más no de la salud: “El
sistema ha demostrado que no está bien diseñado;
no esperaría otros 10 años para decir que no
funciona mientras muere más gente; hay que hacer reformas
estructurales, sin preocuparnos por buenos o malos dentro
del sistema, que nos llevaría a falsas respuestas.
El tema real es hacer una política social de salud
para toda la comunidad”.
La Defensoría propone
La Defensoría del Pueblo señala que debió
mantenerse la estructura de trabajo vertical del modelo anterior,
donde se lograban coberturas interesantes: la descentralización
de acciones de salud pública no dio resultado y el
Estado no debe hacerse a un lado y dejar que otros actores
asuman su responsabilidad. Los resultados muestran que el
modelo no funcionó y es el momento de los correctivos,
y el Estado a causa de la problemática económica
no puede sustraerse de las responsabilidades constitucionales
que tiene frente a la salud, afirmó la doctora Marta
Gualteros, Asesora en salud de la Defensoría. Considera
que debería establecerse un proyecto de ley modificatorio
de la Ley 100, que obligue a los estamentos del Estado a considerar
la salud pública como parte del aseguramiento, ya que
todos los actores tienen responsabilidad de cuidar la población
afiliada, y el Estado de vigilarla.
Para la Defensoría también es preocupante la
situación del Instituto Nacional de Salud (INS), que
solo después de la pasada epidemia de fiebre amarilla,
volvió a ser puesto en marcha por el Ministerio: “Considerando
que el INS ya existía, ¿por qué no se
tomaron los correctivos para hacerlo viable y rentable? Más
cuando era una institución que abastecía al
país de biológicos y exportaba a países
vecinos. ¿Por qué no se le hicieron ajustes
para que siguiera funcionando? Lo peor es que no existió
una medida contingente y la prueba es que el Ministerio tuvo
que correr a comprar el biológico en Brasil; si hubiera
un plan B eso no habría sido necesario: esto demuestra
la improvisación en salud pública”.
A largo plazo, invertir en salud pública es mucho más
rentable que el aseguramiento, porque si se tiene un pueblo
saludable, la inversión en la prestación de
servicios va a ser la normal. Pero surge la gran pregunta:
¿Cuál es la rentabilidad que se busca? ¿La
rentabilidad a futuro de un pueblo sano? O, ¿la rentabilidad
más cercana de unas entidades privadas también
“sanas”, en un país cada día más
enfermo?.
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