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Reflexión del mes
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Para
la mayoría de los hombres la guerra es el fin de la soledad.
Para mí es la soledad infinita  |
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Albert Camus
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Con la Ley 100: ¿Se
abrió la Caja de Pandora y se perdió la perspectiva
humanista?
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| Diego
Sarasti - Médico y Master en Salud Pública elpulso@elhospital.org.co |
La reforma del sistema de atención
en salud de Colombia estuvo enmarcada por varios elementos,
tales como: la crisis fiscal del Estado, la carga onerosa de
la deuda externa; el derrumbe del modelo de Estado Benefactor
que, más mal que bien, se había implementado en
Colombia, y que era reflejo de esta misma crisis en el contexto
mundial; la globalización del capital internacional que
buscaba nuevos mercados más rentables, la flexibilización
de las formas de contratación de la fuerza de trabajo
para conseguir mano de obra más barata y, la presión
de los organismos de la banca internacional para ajustar el
modelo de desarrollo del país a todo lo anterior.
La reforma del anterior Sistema Nacional de Salud se concretó
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
cuyo eje fue la Ley 100 de 1993. Luego de 10 años de
implementación de este Sistema, son palpables los cambios
esenciales que representa en la prestación del servicio
de salud.
Primero que todo, priorizó el enfoque asistencialista
de la enfermedad en la atención en salud, como si el
problema de la salud fuera un mero problema de prestación
de servicios de atención a enfermedades, cuando en realidad
el problema de la salud sobrepasa la esfera de la medicalización
e involucra a muy diversos actores y a la sociedad entera.
Un aspecto positivo de la reforma fue el forzar a los diferentes
agentes del sistema (aseguradores: Empresas Promotoras de Salud
-EPS-, Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS-,
Empresas Solidarias de Salud -ESS-, e Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud -IPS-), a reestructurar sus procesos para
hacerlos más eficientes y eficaces.
Dificultades actuales
La salud un contrato, no un derecho.Bajo el Sistema General
de Seguridad Social (SGSSS) el derecho a la salud no existe,
es sólo nominal. Como lo plantea Mario Hernández,
profesor de la Universidad Nacional de Bogotá, la salud
(más precisamente, el aseguramiento contra las enfermedades)
es una relación de contrato, entre el usuario y su entidad
aseguradora. Un contrato es muy distinto a un derecho, ya que
así, no se cumple el precepto constitucional de la salud
como un derecho. Es riesgoso que las propuestas de reforma al
SGSSS profundicen la concepción de la salud como una
relación contractual y busquen reducir el Plan Obligatorio
de Salud, desechando el concepto de salud como derecho.
Cobertura. Luego de 10 años de implementación
del SGSSS es evidente como éste ya llegó al tope
de su cobertura, quedando alrededor del 50% de la población
colombiana sin ella. Ellos son los mal llamados pertenecientes
al régimen vinculado, pero que realmente
son unos desvinculados. Son personas, principalmente de extracción
popular, campesinos y habitantes de barrios periféricos,
unos desconocidos sin voz ni representación. Estos incógnitos
reflejan un país fraccionado, el cual muchas veces sólo
existe en las coordenadas geopolíticas. Estos personajes
están excluidos de la participación social en
todos sus aspectos. País fraccionado derivado de la exclusión
social, raíz esta última, de buena parte de la
deteriorada situación actual del país.
Calidad del servicio
Desde la perspectiva del usuario. Comentario de un usuario,
que infortunadamente se hace cada vez más común:
... el médico ahora me 'despacha' en 5 minutos,
como a las carreras, seco, como bravo. Ni me mira ni examina.
Llego, de una vez me pregunta que tengo, medio me revisa y me
formula.
A los usuarios del sistema se les incrementaron los trámites
administrativos para obtener los servicios, principalmente aquellos
más costosos, lo cual es un elemento funcional al sistema,
pues sirve para la contención del gasto. Esta tramitología
varía según el régimen y la entidad aseguradora,
pero es una constante.
Desde la perspectiva del personal de salud. Comentario de un
médico, que puede ser aplicable al recurso humano en
salud :... estoy acosado por el tiempo. Debo atender cuatro
pacientes por hora y no puedo atrasarme. Debo llenar mucha papelería
y, sobre todo, no debo gastar mucho en el paciente porque me
echan. Estoy trabajando aquí por unas horas, por unos
meses y, tengo que trabajar como loco en varias partes para
conseguirme un salario aceptable. Acá me miden por lo
que gaste, no por la empatía que haga con el paciente
o, lo acertado que sea, o lo integral de la atención
que le brinde al paciente. No conviene preguntarle mucho al
paciente porque resultan más enfermedades y se me complican
más las cosas. Hay veces que me siento como un adivino
tratando de "cuadrar un diagnóstico al paciente,
lo más rápido que pueda, y en aplicar una receta
estandarizada, es decir un protocolo, que case con
ese diagnóstico; me veo como un técnico recetador.
Este modelo, cargado de afanes y de la mentalidad de producir
y producir, es decir, de atender y atender
en el menor tiempo posible, favorece la mediocridad en la atención
en aras de mantener los estándares de producción,
pudiendo permitir una actitud mediocre del personal asistencial
que acaba convirtiéndose, muy probablemente, en un hábito
y una forma de ver.
Desaparición de la perspectiva
humanista
Por sobre todo, la desaparición de la perspectiva humanista
en la atención al otro es la más lamentable de
las consecuencias.
El personal asistencial y el mismo personal administrativo,
enfrascados en el elemento técnico, creen que este es
suficiente para brindar una atención adecuada al paciente.
En el sistema se olvida el elemento humanista, de ponerse en
la posición del otro, de llevar al centro de la atención
al otro y a la interacción con este. Este problema se
acentuará más en el tiempo, cuando las nuevas
generaciones de personal, criadas en este ambiente, sean las
que predominen.
La atención al enfermo por el hecho de serlo perdió
su prioridad ante lo administrativo; ahora, antes de atendérsele
debe tenerse confirmado el respaldo económico para su
atención, situación que es válida en todas
las IPS y en la Red de Referencia de Pacientes entre estas instituciones.
Condiciones laborales del personal de la salud
La situación de deterioro de las condiciones laborales
del personal de la salud es, tristemente, algo más que
calamitosa. Veamos:
La lógica del sistema es eminentemente economicista,
en donde lo que importa es la rentabilidad económica
por encima de lo demás si es preciso. Esto ha implicado,
entre otras cosas, imponer al recurso humano en salud una mayor
carga para aumentarle su productividad, y unas formas de contratación
que generen menor costo (contratación por servicios,
eventos o por períodos cortos de tiempo).
Los profesionales relacionados con la salud, ahora venidos a
menos al pasar de tener unas profesiones liberales a ser profesionales
asalariados, viven con crudeza todavía mayor la proletarización
de las profesiones en general, debido a la flexibilización
de la fuerza de trabajo. El poder que estas profesiones detentaban
se basaba más en que poseían el saber y los medios
de producción del servicio (de ahí, profesiones
liberales), así como por su extracción de clase,
más que por su propia organización como gremios.
De otra parte, los parámetros de evaluación de
este recurso humano también se enmarcan dentro de esta
lógica economicista. El buen profesional
o técnico, dentro de esta lógica, es el que menos
gasto genere. A escala profesional no se evalúa lo acertado
del diagnóstico o tratamiento ni la capacidad de establecer
relaciones empáticas o de desarrollar abordajes integrales
al paciente. Así, lo técnico está como
único elemento, dejándose a un lado lo humanístico.
Adicionalmente a su labor asistencial, a los médicos
se les impuso cargas administrativas que van más allá
de su objeto de trabajo, tales como ponerse en la tarea operativa
de tratar de ubicar un paciente en la Red de Referencia. También,
se les limitó su accionar con restricciones administrativas,
una de las cuales es sólo poder medicar o enviar exámenes
de laboratorio según los niveles de atención estipulados
en la ley.
En el inventario del médico no está ya la solidaridad
ni la sabiduría, sino el empleo, como mera fuente de
ingreso, y el elemento técnico. La calidad académica
del médico ya no interesa: importa que sepa el protocolo
para atender una u otra actividad.
En el sector salud, acorde con la situación laboral actual
del país, no se ha ampliado la oferta de puestos de trabajo
de forma tal que absorba la demanda. La oferta se ha incrementado
grandemente con el aumento de cupos educativos relacionados
con esta área. Una gran masa de recurso humano en salud,
recién formada, llega a un mercado laboral que ofrece
poco y, lo que ofrece, es mal remunerado, lo cual también
lo vivencian quienes ya están trabajando. Este desbalance
entre demanda y oferta ha favorecido las políticas actuales
de explotación del recurso humano.
Las formas de contratación de este recurso humano han
llegado a niveles de abierta explotación, aprovechando
la abundancia de este y la necesidad de ellos de trabajar para
sobrevivir. Todas las profesiones y tecnologías del sector
salud se han visto golpeadas, incluso las especialidades. Como
ya se dijo, este recurso se contrata por lo que haga (prestación
de servicios, honorarios), en una contratación mal llamada
salario integral, la cual determina la inestabilidad
laboral y la disminución real de ingresos, tanto porque
se le paga mal como porque el mismo trabajador debe pagar sus
pensiones, cesantías y su vinculación al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Esta misma inestabilidad laboral lleva al miedo y al silencio
de este recurso humano para manifestar su inconformidad por
sus condiciones laborales, debido al temor de perder lo poco
que se tiene. Este temor y miedo son funcionales al sistema,
como también al régimen dictatorial con que se
maneja este recurso humano para aumentar su productividad. Parte
del personal de la salud es un personal amedrentado, sin formas
de expresión ni de organización. Hay una gran
masa de personal de salud que padece esta situación en
el ámbito individual, aisladamente, sin canales de expresión
o de organización y, peor aún, con miedo a manifestarse
por temor.
Calidad científica
Dentro de esta lógica (poco tiempo de consulta - alta
carga de pacientes - requisitos meramente técnicos por
llenar), la calidad científica de este personal de la
salud tiende a resentirse.
El cooperativismo en el sector salud
El cooperativismo en el sector salud se ha convertido en la
expresión más feroz del neoliberalismo. Bajo el
SGSSS ha proliferado un cooperativismo de forma, más
no de fondo, que realmente ha sido el instrumento para disminuir
el costo del recurso humano. Son empresas en esencia capitalistas
por su forma de operar, que en este aspecto no muestran ningún
desarrollo cooperativista. El cooperativismo, con más
de un siglo como modelo histórico alternativo al capitalismo,
ha desarrollado unos principios filosóficos y operativos
que no se ven implementados realmente en este sector de la salud
en Colombia. Entre otro de estos aspectos, brilla por su ausencia
el sentido cooperativo de la democracia dentro de estas empresas.
Finanzas y salud
El negocio de la salud es muy riesgoso por lo inestable: en
un período se puede ganar mucho dinero y, en otro, tener
grandes pérdidas. Es un negocio con un margen de rentabilidad
bajo para toda la inversión que se debe hacer. Si este
capital financiero invertido en salud sale de este sector buscando
otros mercados más rentables, podría generarse
una crisis muy profunda en este sector. Todo esto para decir
que hay una vinculación mayor que la deseable entre lo
financiero y la salud.
Es difícil hablar del mercado del sector salud como un
real mercado en cuanto a la libre oferta y demanda, pues es
un mercado desbalanceado a favor de los aseguradores
(EPS, ARS, ESS, principalmente los primeros), debido a que estos
determinan el valor de la oferta de servicios promoviendo una
guerra tarifaria. Es lucha por la supervivencia,
en donde las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPS) se ven forzadas a bajar al máximo sus costos de
producción y aumentar su productividad al máximo,
minimizando de paso el costo del recurso humano.
Se abrió la Caja de Pandora
Como ya se planteó, es evidente el deterioro de las condiciones
laborales del personal de salud, el empobrecimiento del abordaje
integral al individuo enfermo, pero sobre todo, la desaparición
de la perspectiva humanista en la atención al otro es
la más lamentable consecuencia. Con la implementación
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, podemos decir
que se abrió la Caja de Pandora.
Los elementos anteriormente expuestos buscan estimular un debate
sobre la situación actual, las tendencias y lo deseable,
en cuanto la ética, la atención integral (holística)
y la perspectiva humanista en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud. |
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Bioética
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De víctimas a victimarias
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Ramón
Córdoba Palacio MD - elpulso@elhospital.org.co
El pasado 8 de marzo, Día
de la mujer, los medios de comunicación nos ilustraron
sobre las discriminaciones, los crueles e injustos vejámenes
que han padecido las mujeres en todas las culturas y épocas
históricas, y lo justo de sus luchas porque se reconozca
su dignidad, sus indispensables e insustituibles contribuciones
al progreso general de la humanidad, hechas con generosidad,
con honestidad, con sincero amor. Paradójicamente,
unos días después, los mismos medios nos mostraban
una multitud de mujeres vociferantes que exigían se
les mantuviera la autorización legal de decretar ellas
mismas la muerte de sus hijos, de esos hijos que según
ellas perturban su felicidad o que rechazan por cualquier
otra causa, hijos que no intervinieron en ningún momento
ni en ninguna forma en los hechos que provocaron su presencia
en ese vientre maternal. Exigían la potestad de suprimir
la vida de alguien indefenso, inocente en la extensión
plena del vocablo, sin que dicha supresión de la vida
sea penalizada ni pueda señalarse como inhumana la
con-ducta de quien llamada por la naturaleza de los acontecimientos
a defenderlo, lo elimina como reo de delitos que no cometió,
como chivo expiatorio de los propios errores de quien lo concibió
sin consentimiento de la víctima: su hijo.
Y a favor de tan antinatural tendencia surgen con equívoco
ropaje de ayuda humanitaria, de salud sexual y reproductiva,
sutiles métodos abortivos como la llamada píldora
del día siguiente, métodos seguros para
suprimir la vida del hijo por la imposibilidad biológica
de anidar el embrión en el endometrio, farmacológica
y voluntariamente alterado. Desaparece el escenario de salas
quirúrgicas, de instrumental médico, de doctores
o enfermeras, de comadronas, etc., pero no la atroz realidad
de una madre que niega al hijo que ella engendró, a
su propio hijo, el derecho a vivir, que elimina consciente
y voluntariamente la vida del ser que llamó a la existencia,
de una madre que condena a muerte ese nuevo ser humano por
haber respondido al fenómeno biológico que ella
y su compañero desencadenaron y del cual no es responsable
el hijo que ella mata. Para hacer desaparecer toda huella
de su conducta irresponsable, la madre elimina a quien no
participó, insistimos, en los hechos que materializaron
su existencia.
Salud sexual y reproductiva, ¿para quién?
¿Para la mujer incapaz de realizar sus uniones sexuales,
genitales, con responsabilidad? La carga hormonal
de la píldora del día siguiente, Levo-Norgestrel
-el Postinor 2-, no fortifica su voluntad ni su responsabilidad,
antes bien puede contribuir a que sus actos irresponsables
se repitan porque tiene a mano la manera de suprimir los efectos
que, aunque biológicamente naturales y esperados, no
son de su agrado. ¿Tendremos que agregar a los libros
de medicina el embarazo como un nuevo capítulo de patología?
¿Salud para el hijo? ¿Podremos aceptar como
salud la supresión de la vida, de una vida que comienza
y en la cual no se presenta ninguna manifestación de
enfermedad? ¿Será que para el embrión
la vida es una patología?
En sana lógica no se encuentra ningún sentido
de salud en la difusión de la mencionada píldora
del día siguiente y menos aún un sentido
de verdadera ayuda humanitaria para la madre y su hijo con
esta forma de eliminar la vida de éste. El acto de
matar al propio hijo, inocente e indefenso, no deja de ser
una acción antinatural y éticamente condenable
porque se ejecute con medios cada vez más sofisticados
y menos espectaculares, medios que sólo tienen como
fin primario el enriquecimiento de unos pocos a costa del
dolor y el error de otros, la comercialización de la
existencia de los seres humanos cuya desaparición como
seres vivos llena sus arcas.
Nota:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano
de Bioética -Cecolbe-.
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