MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 6    NO 69  JUNIO DEL AÑO 2004    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co

Reflexión del mes

“Para la mayoría de los hombres la guerra es el fin de la soledad.
Para mí es la soledad infinita”

Albert Camus

 
Con la Ley 100: ¿Se abrió la Caja de Pandora y se perdió la perspectiva humanista?
Diego Sarasti - Médico y Master en Salud Pública elpulso@elhospital.org.co
La reforma del sistema de atención en salud de Colombia estuvo enmarcada por varios elementos, tales como: la crisis fiscal del Estado, la carga onerosa de la deuda externa; el derrumbe del modelo de Estado Benefactor que, más mal que bien, se había implementado en Colombia, y que era reflejo de esta misma crisis en el contexto mundial; la globalización del capital internacional que buscaba nuevos mercados más rentables, la flexibilización de las formas de contratación de la fuerza de trabajo para conseguir mano de obra más barata y, la presión de los organismos de la banca internacional para ajustar el modelo de desarrollo del país a todo lo anterior.
La reforma del anterior Sistema Nacional de Salud se concretó en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), cuyo eje fue la Ley 100 de 1993. Luego de 10 años de implementación de este Sistema, son palpables los cambios esenciales que representa en la prestación del servicio de salud.
Primero que todo, priorizó el enfoque asistencialista de la enfermedad en la atención en salud, como si el problema de la salud fuera un mero problema de prestación de servicios de atención a enfermedades, cuando en realidad el problema de la salud sobrepasa la esfera de la medicalización e involucra a muy diversos actores y a la sociedad entera.
Un aspecto positivo de la reforma fue el forzar a los diferentes agentes del sistema (aseguradores: Empresas Promotoras de Salud -EPS-, Administradoras del Régimen Subsidiado -ARS-, Empresas Solidarias de Salud -ESS-, e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud -IPS-), a reestructurar sus procesos para hacerlos más eficientes y eficaces.
Dificultades actuales
La salud un contrato, no un derecho.Bajo el Sistema General de Seguridad Social (SGSSS) el derecho a la salud no existe, es sólo nominal. Como lo plantea Mario Hernández, profesor de la Universidad Nacional de Bogotá, la salud (más precisamente, el aseguramiento contra las enfermedades) es una relación de contrato, entre el usuario y su entidad aseguradora. Un contrato es muy distinto a un derecho, ya que así, no se cumple el precepto constitucional de la salud como un derecho. Es riesgoso que las propuestas de reforma al SGSSS profundicen la concepción de la salud como una relación contractual y busquen reducir el Plan Obligatorio de Salud, desechando el concepto de salud como derecho.
Cobertura. Luego de 10 años de implementación del SGSSS es evidente como éste ya llegó al tope de su cobertura, quedando alrededor del 50% de la población colombiana sin ella. Ellos son los mal llamados pertenecientes al régimen “vinculado”, pero que realmente son unos desvinculados. Son personas, principalmente de extracción popular, campesinos y habitantes de barrios periféricos, unos desconocidos sin voz ni representación. Estos incógnitos reflejan un país fraccionado, el cual muchas veces sólo existe en las coordenadas geopolíticas. Estos personajes están excluidos de la participación social en todos sus aspectos. País fraccionado derivado de la exclusión social, raíz esta última, de buena parte de la deteriorada situación actual del país.
Calidad del servicio
Desde la perspectiva del usuario. Comentario de un usuario, que infortunadamente se hace cada vez más común: ”... el médico ahora me 'despacha' en 5 minutos, como a las carreras, seco, como bravo. Ni me mira ni examina. Llego, de una vez me pregunta que tengo, medio me revisa y me formula”.
A los usuarios del sistema se les incrementaron los trámites administrativos para obtener los servicios, principalmente aquellos más costosos, lo cual es un elemento funcional al sistema, pues sirve para la contención del gasto. Esta “tramitología” varía según el régimen y la entidad aseguradora, pero es una constante.
Desde la perspectiva del personal de salud. Comentario de un médico, que puede ser aplicable al recurso humano en salud “:... estoy acosado por el tiempo. Debo atender cuatro pacientes por hora y no puedo atrasarme. Debo llenar mucha papelería y, sobre todo, no debo gastar mucho en el paciente porque me echan. Estoy trabajando aquí por unas horas, por unos meses y, tengo que trabajar como loco en varias partes para conseguirme un salario aceptable. Acá me miden por lo que gaste, no por la empatía que haga con el paciente o, lo acertado que sea, o lo integral de la atención que le brinde al paciente. No conviene preguntarle mucho al paciente porque resultan más enfermedades y se me complican más las cosas. Hay veces que me siento como un adivino tratando de "cuadrar” un diagnóstico al paciente, lo más rápido que pueda, y en aplicar una receta estandarizada, es decir un protocolo, que “case” con ese diagnóstico; me veo como un técnico recetador”.
Este modelo, cargado de afanes y de la mentalidad de “producir y producir”, es decir, de “atender y atender” en el menor tiempo posible, favorece la mediocridad en la atención en aras de mantener los estándares de producción, pudiendo permitir una actitud mediocre del personal asistencial que acaba convirtiéndose, muy probablemente, en un hábito y una forma de ver.
Desaparición de la perspectiva humanista
Por sobre todo, la desaparición de la perspectiva humanista en la atención al otro es la más lamentable de las consecuencias.
El personal asistencial y el mismo personal administrativo, enfrascados en el elemento técnico, creen que este es suficiente para brindar una atención adecuada al paciente. En el sistema se olvida el elemento humanista, de ponerse en la posición del otro, de llevar al centro de la atención al otro y a la interacción con este. Este problema se acentuará más en el tiempo, cuando las nuevas generaciones de personal, criadas en este ambiente, sean las que predominen.
La atención al enfermo por el hecho de serlo perdió su prioridad ante lo administrativo; ahora, antes de atendérsele debe tenerse confirmado el respaldo económico para su atención, situación que es válida en todas las IPS y en la Red de Referencia de Pacientes entre estas instituciones.
Condiciones laborales del personal de la salud
La situación de deterioro de las condiciones laborales del personal de la salud es, tristemente, algo más que calamitosa. Veamos:
La lógica del sistema es eminentemente economicista, en donde lo que importa es la rentabilidad económica por encima de lo demás si es preciso. Esto ha implicado, entre otras cosas, imponer al recurso humano en salud una mayor carga para aumentarle su productividad, y unas formas de contratación que generen menor costo (contratación por servicios, eventos o por períodos cortos de tiempo).
Los profesionales relacionados con la salud, ahora venidos a menos al pasar de tener unas profesiones liberales a ser profesionales asalariados, viven con crudeza todavía mayor la proletarización de las profesiones en general, debido a la flexibilización de la fuerza de trabajo. El poder que estas profesiones detentaban se basaba más en que poseían el saber y los medios de producción del servicio (de ahí, profesiones liberales), así como por su extracción de clase, más que por su propia organización como gremios.
De otra parte, los parámetros de evaluación de este recurso humano también se enmarcan dentro de esta lógica economicista. El “buen” profesional o técnico, dentro de esta lógica, es el que menos gasto genere. A escala profesional no se evalúa lo acertado del diagnóstico o tratamiento ni la capacidad de establecer relaciones empáticas o de desarrollar abordajes integrales al paciente. Así, lo técnico está como único elemento, dejándose a un lado lo humanístico.
Adicionalmente a su labor asistencial, a los médicos se les impuso cargas administrativas que van más allá de su objeto de trabajo, tales como ponerse en la tarea operativa de tratar de ubicar un paciente en la Red de Referencia. También, se les limitó su accionar con restricciones administrativas, una de las cuales es sólo poder medicar o enviar exámenes de laboratorio según los niveles de atención estipulados en la ley.
En el inventario del médico no está ya la solidaridad ni la sabiduría, sino el empleo, como mera fuente de ingreso, y el elemento técnico. La calidad académica del médico ya no interesa: importa que sepa el protocolo para atender una u otra actividad.
En el sector salud, acorde con la situación laboral actual del país, no se ha ampliado la oferta de puestos de trabajo de forma tal que absorba la demanda. La oferta se ha incrementado grandemente con el aumento de cupos educativos relacionados con esta área. Una gran masa de recurso humano en salud, recién formada, llega a un mercado laboral que ofrece poco y, lo que ofrece, es mal remunerado, lo cual también lo vivencian quienes ya están trabajando. Este desbalance entre demanda y oferta ha favorecido las políticas actuales de explotación del recurso humano.
Las formas de contratación de este recurso humano han llegado a niveles de abierta explotación, aprovechando la abundancia de este y la necesidad de ellos de trabajar para sobrevivir. Todas las profesiones y tecnologías del sector salud se han visto golpeadas, incluso las especialidades. Como ya se dijo, este recurso se contrata por lo que haga (prestación de servicios, honorarios), en una contratación mal llamada “salario integral”, la cual determina la inestabilidad laboral y la disminución real de ingresos, tanto porque se le paga mal como porque el mismo trabajador debe pagar sus pensiones, cesantías y su vinculación al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Esta misma inestabilidad laboral lleva al miedo y al silencio de este recurso humano para manifestar su inconformidad por sus condiciones laborales, debido al temor de perder lo poco que se tiene. Este temor y miedo son funcionales al sistema, como también al régimen dictatorial con que se maneja este recurso humano para aumentar su productividad. Parte del personal de la salud es un personal amedrentado, sin formas de expresión ni de organización. Hay una gran masa de personal de salud que padece esta situación en el ámbito individual, aisladamente, sin canales de expresión o de organización y, peor aún, con miedo a manifestarse por temor.
Calidad científica
Dentro de esta lógica (poco tiempo de consulta - alta carga de pacientes - requisitos meramente técnicos por llenar), la calidad científica de este personal de la salud tiende a resentirse.
El cooperativismo en el sector salud
El cooperativismo en el sector salud se ha convertido en la expresión más feroz del neoliberalismo. Bajo el SGSSS ha proliferado un cooperativismo de forma, más no de fondo, que realmente ha sido el instrumento para disminuir el costo del recurso humano. Son empresas en esencia capitalistas por su forma de operar, que en este aspecto no muestran ningún desarrollo cooperativista. El cooperativismo, con más de un siglo como modelo histórico alternativo al capitalismo, ha desarrollado unos principios filosóficos y operativos que no se ven implementados realmente en este sector de la salud en Colombia. Entre otro de estos aspectos, brilla por su ausencia el sentido cooperativo de la democracia dentro de estas empresas.
Finanzas y salud
El negocio de la salud es muy riesgoso por lo inestable: en un período se puede ganar mucho dinero y, en otro, tener grandes pérdidas. Es un negocio con un margen de rentabilidad bajo para toda la inversión que se debe hacer. Si este capital financiero invertido en salud sale de este sector buscando otros mercados más rentables, podría generarse una crisis muy profunda en este sector. Todo esto para decir que hay una vinculación mayor que la deseable entre lo financiero y la salud.
Es difícil hablar del mercado del sector salud como un real mercado en cuanto a la libre oferta y demanda, pues es un “mercado” desbalanceado a favor de los aseguradores (EPS, ARS, ESS, principalmente los primeros), debido a que estos determinan el valor de la oferta de servicios promoviendo una “guerra tarifaria”. Es lucha por la supervivencia, en donde las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) se ven forzadas a bajar al máximo sus costos de producción y aumentar su productividad al máximo, minimizando de paso el costo del recurso humano.
Se abrió la Caja de Pandora
Como ya se planteó, es evidente el deterioro de las condiciones laborales del personal de salud, el empobrecimiento del abordaje integral al individuo enfermo, pero sobre todo, la desaparición de la perspectiva humanista en la atención al otro es la más lamentable consecuencia. Con la implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud, podemos decir que se abrió la Caja de Pandora.
Los elementos anteriormente expuestos buscan estimular un debate sobre la situación actual, las tendencias y lo deseable, en cuanto la ética, la atención integral (holística) y la perspectiva humanista en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
 
Bioética
De víctimas a victimarias

Ramón Córdoba Palacio MD - elpulso@elhospital.org.co
El pasado 8 de marzo, Día de la mujer, los medios de comunicación nos ilustraron sobre las discriminaciones, los crueles e injustos vejámenes que han padecido las mujeres en todas las culturas y épocas históricas, y lo justo de sus luchas porque se reconozca su dignidad, sus indispensables e insustituibles contribuciones al progreso general de la humanidad, hechas con generosidad, con honestidad, con sincero amor. Paradójicamente, unos días después, los mismos medios nos mostraban una multitud de mujeres vociferantes que exigían se les mantuviera la autorización legal de decretar ellas mismas la muerte de sus hijos, de esos hijos que según ellas perturban su felicidad o que rechazan por cualquier otra causa, hijos que no intervinieron en ningún momento ni en ninguna forma en los hechos que provocaron su presencia en ese vientre maternal. Exigían la potestad de suprimir la vida de alguien indefenso, inocente en la extensión plena del vocablo, sin que dicha supresión de la vida sea penalizada ni pueda señalarse como inhumana la con-ducta de quien llamada por la naturaleza de los acontecimientos a defenderlo, lo elimina como reo de delitos que no cometió, como chivo expiatorio de los propios errores de quien lo concibió sin consentimiento de la víctima: su hijo.
Y a favor de tan antinatural tendencia surgen con equívoco ropaje de ayuda humanitaria, “de salud sexual y reproductiva”, sutiles métodos abortivos como la llamada “píldora del día siguiente”, métodos seguros para suprimir la vida del hijo por la imposibilidad biológica de anidar el embrión en el endometrio, farmacológica y voluntariamente alterado. Desaparece el escenario de salas quirúrgicas, de instrumental médico, de doctores o enfermeras, de comadronas, etc., pero no la atroz realidad de una madre que niega al hijo que ella engendró, a su propio hijo, el derecho a vivir, que elimina consciente y voluntariamente la vida del ser que llamó a la existencia, de una madre que condena a muerte ese nuevo ser humano por haber respondido al fenómeno biológico que ella y su compañero desencadenaron y del cual no es responsable el hijo que ella mata. Para hacer desaparecer toda huella de su conducta irresponsable, la madre elimina a quien no participó, insistimos, en los hechos que materializaron su existencia.
“Salud sexual y reproductiva”, ¿para quién? ¿Para la mujer incapaz de realizar sus uniones sexuales, genitales, con responsabilidad? La “carga hormonal” de la píldora del día siguiente, Levo-Norgestrel -el Postinor 2-, no fortifica su voluntad ni su responsabilidad, antes bien puede contribuir a que sus actos irresponsables se repitan porque tiene a mano la manera de suprimir los efectos que, aunque biológicamente naturales y esperados, no son de su agrado. ¿Tendremos que agregar a los libros de medicina el embarazo como un nuevo capítulo de patología? ¿Salud para el hijo? ¿Podremos aceptar como salud la supresión de la vida, de una vida que comienza y en la cual no se presenta ninguna manifestación de enfermedad? ¿Será que para el embrión la vida es una patología?
En sana lógica no se encuentra ningún sentido de salud en la difusión de la mencionada “píldora del día siguiente” y menos aún un sentido de verdadera ayuda humanitaria para la madre y su hijo con esta forma de eliminar la vida de éste. El acto de matar al propio hijo, inocente e indefenso, no deja de ser una acción antinatural y éticamente condenable porque se ejecute con medios cada vez más sofisticados y menos espectaculares, medios que sólo tienen como fin primario el enriquecimiento de unos pocos a costa del dolor y el error de otros, la comercialización de la existencia de los seres humanos cuya desaparición como seres vivos llena sus arcas.
Nota:
Esta sección es un aporte del Centro Colombiano de Bioética -Cecolbe-.

 











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