MEDELLÍN,   COLOMBIA,   SURAMÉRICA    AÑO 6    NO 81    JUNIO DEL AÑO 2005    ISSN 0124-4388      elpulso@elhospital.org.co






 

 

Tarifas como instrumento regulador del servicio de salud
Redacción El Pulso - elpulso@elhospital.org.co
Presentamos a nuestros lectores algunas consideraciones expresadas a este medio por diversos actores del sector salud, frente al tema de manual tarifario.
Hasta hace algunos años, los manuales de tarifas del ISS o del SOAT cumplían una función vital para el mercadeo y el suministro de servicios de salud; sin embargo, su papel viene desdibujándose a medida que los manuales no representan el valor del mercado ni costos de producción, o que sus descriptores y contenidos técnicos se hacen obsoletos.
A pesar de sus defectos, los manuales son indispensables para fijar el derecho de los afiliados al Plan Obligatorio de Salud (POS), describiendo procedimientos y servicios que ellos pueden recibir. También son necesarios para valorizar servicios, avaluar pagos compartidos (cuotas moderadoras y copagos), posibilitar estudios actuariales necesarios para la gestión del gasto, calcular la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y establecer el equilibrio financiero del sistema. Asimismo, los manuales de tarifas y el del POS sirven para fijar especificaciones, características de calidad y nivel de complejidad de servicios, y para determinar la participación económica de profesionales y auxiliares en su cobro.
¿Por qué están haciéndose inapropiados los manuales luego de la Ley 100/93? Porque para algunos son un anacronismo que trata de fijar extemporáneamente los mismos parámetros y criterios económicos de hace 10 años, tanto en valores como en mecanismo de negociación de precios. No debe olvidarse que la Ley 100/93 modificó los esquemas de negociación desde 1994, y aparecieron otras dimensiones conflictivas distintas al precio, como los plazos y las formas de contratación, que requieren revisión. Esta equivocación, el mantenimiento de medidas tarifarias vetustas, ha dado lugar a que: a) se distorsione la relación entre IPS y EPS, b) prosperen prestadores de mala calidad, c) que las diferencias particulares entre los manuales de tarifas y el derecho del afiliado establecido en el POS (el MAPIPOS y los manuales son distintos), se desaten ante los estrados judiciales, o con la negación del servicio o la no-calidad, d) que existan espacios para competencia desleal entre EPS o entre IPS, y, e) que surja la idea de que no es necesario regular en Colombia la prestación de servicios, porque lo hace la competencia.
Tarifas antes de 1993
Para entender estos problemas y sus soluciones, es necesario visualizar el esquema de negociación vigente hasta 1993, y los manuales de tarifas de esa época con sus problemas asociados. Los precios y en general el flujo de dineros antes de 1993, puede simplificarse observando que estaban regulados a través de dos instrumentos: el presupuesto para hospitales públicos y las tarifas del ISS para las entidades que atendían el aseguramiento. En ambos casos era un enfoque presupuestal que no reconocía los costos de eficiencia, sino que estaba afectado por diferentes intercambios de influencias, viables en el esquema político de ese momento.
Problemas post-reforma
Luego de la reforma, el manual de tarifas, como pacto entre prestadores y gobierno y de su regateo, continuó teniendo vigencia. ¿Por qué siguió sirviendo siendo anacrónico? Porque el ISS fue mayoritario y vigoroso muchos años; sin embargo, desde hace un año y medio, es el ISS el que mira a las EPS privadas para ver a qué precios debe comprar.
Los cambios vinieron en varios sentidos: El gobierno no actúa como interesado ni como contraparte: ya no es el gran comprador (ISS), y como prestador tampoco es contraparte negociadora, puesto que no puede "cartelizarse": esto quiere decir que carece de fuerza para fijar precios. El regateo se realiza entre los proveedores, cada uno por separado, con las EPS, todos como agentes privados; cada EPS impone sus condiciones de técnicas de descripción y categorización de servicios; han florecido formas de contratación diferentes de la compra por servicios prestados, como capitaciones puras, mixtas, adquisición por conjuntos, etc.; los precios reflejan cada vez más los costos del mercado y con esto los de producción, entendiendo que esto no lo logran "estudios de costos" sino la competencia (en ningún sector de la economía los precios se fijan mostrándole al comprador los costos porque esto es secreto industrial: los costos se conocen en la medida que existe competencia); el mercado se configura en condiciones monopsónicas, con pocos compradores y muchos productores; los profesionales de la salud y pequeños prestadores de servicios resultan marginados del regateo; en las zonas rurales y distantes el sistema de mercado no funciona; el Estado debe asumir un papel regulador que no ha ocupado.
Esta forma de negociación, vigente desde hace dos años es ventajosa porque: Conduce los precios a la baja allí en donde existe mercado, y por lo tanto, deriva mayor cantidad de servicios a menos precio; el establecimiento de precios es más transparente, reflejando mejor los costos de producción; y la prestación se desarrolla de acuerdo con la demanda real y no a los pactos de conveniencias.
Es desventajosa porque: Existen posiciones estratégicas que no deben permitirse en los mercados (oligopsonio, monopsonio, oligopolio o monopolio) dependiendo del municipio de que se hable, con lo cual queda amenazada la calidad y la supervivencia de los prestadores y del aseguramiento; el usuario como destinatario de los servicios carece de control sobre la calidad de los servicios que recibe; las medidas para bajar los costos pueden ejercerse sin control y por ende, afectando la salud de los afiliados; los profesionales de salud y las IPS reciben prohibiciones y medidas de contención o subordinación terapéutica con el fin de controlar los costos, que pueden ser arbitrarias o contrarias a las mejores prácticas de manejo; la prohibición de exámenes, la reducción inapropiada de servicios o la postergación de los mismos, conlleva el agravamiento de las enfermedades y la exclusión de los enfermos de la fuerza laboral y de su afiliación al sistema; aparecen escenarios de integración vertical y horizontal que pueden llevar a la ruina al sistema, y que dificultan la auditoría sobre el flujo de los recursos públicos.
¿Quiénes pierden? Prestadores y pacientes
Uno de los principales problemas del sistema actual de tarifas, del regateo y negociación vigente que debe precisarse, es la enorme desigualdad entre las partes concurrentes al regateo del mercado, y hasta ahora, infortunadamente, con una participación pasiva del gobierno. Esta diferencia viene deteriorando las condiciones económicas y tecnológicas de los prestadores y los profesionales de la salud, amenazando la calidad de los servicios.
Esto puede comprobarse considerando que la UPC no se ha incrementado de acuerdo con el salario mínimo; desde el año 2000, el incremento porcentual de la UPC ha estado en promedio, 2 puntos porcentuales por debajo del salario mínimo. No obstante, los cálculos actuariales demuestran un incremento progresivo en las frecuencias de uso de servicios y el envejecimiento de la población. En sólo 10 años, el grupo de mayores de 60 años del régimen contributivo se duplicó. Y si esto es así, ¿cómo mantienen el equilibrio las EPS y recuperan sus inversiones con un retorno positivo de inversión? La respuesta está en los prestadores: este equilibro se da a expensas de sus ingresos, porque reciben a la postre el impacto de los costos de estos mayores usos y del envejecimiento. Y también en los afiliados: ellos reciben servicios cada vez más baratos, con mayores pagos compartidos. Además, reciben el impacto silencioso de prohibiciones, dilaciones y restricciones a exámenes, atenciones y medicamentos que pueden agravar sus enfermedades, cuando se hacen por debajo de las buenas prácticas reconocidas.
El desequilibrio del mercado en contra de prestadores también afecta los profesionales. No solo están sometidos a prohibiciones y controles potencialmente dañinos o ajenos a la ética y al derecho: también se ven forzados a aumentar la producción, reduciendo el tiempo de atención a los afiliados y adelgazando las condiciones de calidad del servicio. Estos fenómenos explican por qué realmente, aunque las EPS obtienen un incremento real en sus ingresos con la UPC, las IPS no lo han conseguido.
Otro problema de la falta de unificación de manuales tarifarios, códigos y nomenclaturas, es el de los costos de transacción y la falta de control. Mientras no exista un sistema unificado de catalogación y comparación de servicios para adjudicar y conciliar los costos, la UPC y las finanzas del sistema no podrán vigilarse adecuadamente y el Ministerio o la Superintendencia no podrán asumir a cabalidad sus funciones regulatorias o de control.
Para mirar el problema de los costos de transacción, es conveniente comparar el funcionamiento actual, disperso y oneroso del sector salud, con el desarrollo de la banca. Hace dos décadas, cada banco hacía inversiones en tecnología de comunicaciones y transacción; las bases de datos eran secretas, y la competencia se hacía supuestamente en estas diferencias y en la integración vertical de servicios complementarios a costos operativos elevados. Hoy, luego de enormes esfuerzos, los bancos aprendieron que la diferencia está en el servicio, dejando los servicios complementarios a empresas independientes que atienden a muchos o a la mayoría de los bancos. Empleando los mismos canales de comunicación y transacción, y hasta de atención al público, realizan ahorros enormes que reditúan beneficios a sus inversionistas y ahorradores. Infortunadamente, el sector de la salud y las EPS específicamente, están desarrollándose a la antigua: algunas altamente integradas verticalmente con tecnologías y canales de comunicación separados, dejando de paso mayores dificultades de control para las entidades que las vigilan. Estas diferencias se deben en gran medida a la falta de un sistema nacional unificado de tarifas, códigos y descriptores de servicios y procedimientos, costos que por añadidura tienen que asumir los prestadores.
 
Qué puede hacerse
El Estado debe asumir un papel regulador, garantizando la calidad y la responsabilidad en la prestación de los servicios. La mejor forma de hacerlo es unificando nomenclatura y codificaciones y elaborando las tarifas con precios de referencia, así: Creando un sistema nacional unificado de tarifas, con ayuda de un muestreo de precios en el mercado (tal como se hace hoy día con los medicamentos); adoptando descriptores y códigos únicos y obligatorios; fijando precios de referencia que no serán obligatorios, excepto en el caso de los servicios de urgencias y catástrofes, sujetos al SOAT, y establecidos mediante una encuesta nacional, eligiendo para el muestreo precios dados en calidades mínimas aceptables y con coberturas geográficas diferenciales.
La nomenclatura que se adopte debe corregir los problemas actuales de niveles y grados de complejidad y los de alto costo; se debe emplear un catálogo de servicios por sistemas como el CUPS; se debe revisar la catalogación y valoración de los servicios de promoción y prevención; se deben incorporar normas técnicas y prohibiciones que eviten la posible contratación con prácticas potencialmente dañinas y anti-éticas, que constriñan la actuación médica por debajo de los esquemas terapéuticos probados; la revisión del manual de tarifas debe asociarse a una actualización del POS con sus equivalencias; se deben garantizar precios de referencia diferenciales por regiones de forma que reconozca razonablemente las diferencias de los mercados en estas; se deben ofrecer tarifas de referencia distintas, para diferentes niveles de acreditación y calidad en procedimientos que así lo ameriten; el sistema de tarifas debe ofrecer parámetros válidos para hacer el reconocimiento de su participación en los precios de los servicios, garantizando de esta forma el compromiso presidencial de mantener la capacidad adquisitiva de los profesionales de la salud; el sistema de tarifas debe especificar servicios que no se pueden prestar sin sus complementarios, cuando hacerlo es riesgoso para la salud (por ejemplo, ciertos exámenes intervencionistas sin UCI).
Finalmente, vale añadir que la mejor forma de control por parte del Estado comienza con buenos instrumentos de evaluación e información, que la hagan transparente y sencilla. Mientras no se unifique el concepto de los productos que presta el SGSSS, como POS contributivo o subsidiado y se catalogue apropiadamente su contenido, las medidas de control serán nugatorias, la regulación de Estado será precaria y el descontento de los usuarios será cada vez mayor.
 
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