Gran inquietud por la nueva ley Incierto futuro de los hospitales públicos Ana C. Ochoa Periodista, Medellín Para Iván Jaramillo Pérez, economista y coordinador técnico de diversos estudios sobre la reforma desarrollados con el Ministerio de Salud, el Departamento Nacional de Planeación, entre otros, el futuro de los hospitales públicos es el más incierto de los componentes de la Ley, ya que su financiación aparece como residual en el articulado. En ello coincidió con el presidente de la Federación de Colombiana de Hospitales Públicos y Empresas Sociales del Estado, doctor José Darío Rojas, aunque éste prefirió postergar su pronunciamiento y esperar mayores desarrollos en la reglamentación de la Ley. Iván Jaramillo señaló que la ley 715 tiende a corregir el problema de la subutilización de al red pública o la duplicación del costo, creada por el régimen subsidiado, pues este régimen ha venido creando su propia red privada de servicios, que hoy atiende quizás al 40% o más de los pobres, pero la planta de personal de los hospitales no se ha reducido en ese porcentaje sino que, al contrario, no sólo es igual sino superior en número de personas a la existente antes de empezar a operar dicho régimen. Mas que apretarse el cinturón, a los hospitales no les quedan sino dos alternativas: o reducir su tamaño, haciéndose una especie de "liposucción institucional", o extinguirse como fuera el caso del San Juan de Dios. Otra alternativa distinta implicaría redefinir la operación del régimen subsidiado, pues pese a que la Ley dice que las ARS deben contratar y "ejecutar" el 40% de sus recursos con la red pública, esto es claramente insuficiente para garantizar su existencia a futuro tal como está la situación. El municipio El municipio es el nuevo eje de la salud pública, la promoción, la prevención y la contratación y financiación del régimen subsidiado. Le tocará reorganizar totalmente el manejo de la salud, recordó Iván Jaramillo. En primer lugar la ley 715 le obliga a manejar en un fondo separado los recursos de salud, al igual que los recursos de educación. La Tesorería General de la Nación ya no le girará un cheque a los fondos comunes del municipio tal como ocurría con la ley 60 de 1993 sino sólo a los Fondos Locales de Salud y se espera que esta medida evite desviaciones, embargos y malos usos. Pero además ese Fondo Local tendrá al menos tres cuentas de gasto: salud pública, régimen subsidiado y hospitales. No obstante la tercera cuenta no la tendrán todos los municipios porque la ley 715 detuvo el proceso de transferencia del primer nivel de atención a los municipios, excepto en lo que toca a la prevención y la promoción. Los llamados municipios certificados podrán conservar los servicios de salud de primer nivel pero no podrán expandir la oferta de servicios y deberán manejar ese primer nivel articulado a la red departamental. Fondos Locales de Salud Los Fondos Locales de salud existen como mandato desde la ley 10 de 1990 y hoy han sido creados en el 80% de los municipios pero no se usan, los giros del Fosyga y la nación llegan a los fondos comunes de municipio, como se dijo. Ahora estos fondos son de creación más obligatoria, so pena de no recibir dinero de las participaciones y del Fosyga. Esos Fondos serán además regulados por la Contaduría General la Nación y vigilados por la Contraloría Nacional, la Supersalud y los mismos departamentos. Los Fondos Locales manejarán todos los recursos del régimen subsidiado y los Fondos Seccionales los recursos que financian a los hospitales. Antes de esta ley los municipios contrataban y pagaban el 57% del régimen subsidiado y los departamentos el otro 43% mediante los denominados contratos "tripartitos"; la experiencia mostró que contratos entre tres (departamento, municipio, ARS) eran muy ineficientes en su manejo y la ley los suprimió; por lo tanto quitó a los departamentos toda ingerencia en la contratación y pago del regimen subsidiado. No obstante, la ley le asignó al departamento importantes competencias de inspección, vigilancia y control sobre todo lo que hacen los municipios en salud y específicamente sobre el manejo del aseguramiento. A los departamentos les tocará la parte más dura: reestructurar los hospitales o lidiar con su déficit eterno Salud Pública La Salud pública debe salir fortalecida con la ley 715, porque se maneja como una categoría diferente a la oferta hospitalaria y al aseguramiento, además los recursos financieros estarán diferenciados y articulados con los recursos de prevención y promoción que antes estaban en manos de las ARS. Es de recordar que el Sistema Nacional de Salud manejó en forma fusionada los conceptos de salud pública y/o hospital público, posteriormente la Ley 100 de 1993 subsumió la salud pública dentro del Sistema General de Seguridad Social y al parecer, en ocasiones, quedaba inmersa en las competencias de las EPS y ARS. Ahora la salud pública se maneja como un concepto diferente al aseguramiento y a la oferta de servicios hospitalarios. Además se distribuyen competencias de salud pública entre la nación, los departamentos y los municipios. Nuevo panorama para las ARS A las ARS les toca de ahora en adelante garantizar el acceso de los afiliados a la atención médica y hospitalaria, es decir a la curación y rehabilitación principalmente. Varios estudios habían venido mostrando que las ARS no hacían prevención y promoción o al menos muy poca; y la mayoría de las veces sub contrataban estas actividades con la propia red local de los municipios o sea que la plata daba más vueltas: iba del municipio a la ARS y luego regresaba como pago a la red local. Además, como bien lo saben y lo enseñan los salubristas, la prevención y promoción hay que organizarla territorialmente y para grupos poblacionales totales para poder hacerla más económicamente y mas eficazmente, a diferencia de los procesos de atención médica y hospitalaria. Por estas razones la ley 715 consideró que era mejor que las Direcciones Locales de Salud reunieran en su fondo local los recursos de salud pública y específicamente los del Plan de Atención Básica, a los cuales se suma ahora la parte proporcional de la UPC-Subsidiada destinada a prevención y promoción. Este plan individual y colectivo de prevención y promoción deberá ser prestado prioritariamente con la red pública bien sea del municipio o del departamento. Departamentos Los departamentos pierden funciones administrativas y financieras pero ganan poder sobre la red pública de prestación de servicios y sobre las competencias para ejercer la asistencia técnica y la inspección, vigilancia y control sobre los municipios. A los departamentos se les liberaron las rentas cedidas, las cuales ya no tendrán asignación para los subsidios a la demanda y se destinan hasta en un 25% al funcionamiento de las Direcciones Seccionales de Salud. Al menos la quinta parte de esa destinación se debe dedicar a asistencia técnica a los municipios y a la Inspección Vigilancia y Control de éstos. Pero hay que decir la verdad. A los departamentos les tocará la parte más dura: reestructurar los hospitales o lidiar con su déficit eterno. Finalmente los gobernadores que aprovecharon la legislación anterior y entregaron a los municipios la red de primer nivel, seguramente tendrán menos problema. Transformación y perspectivas de las redes de servicios de salud Julia Isabel Eslava, Directora del Area de Gestión y Desarrollo Territorial del Centro de Proyectos para el Desarrollo -CENDEX- de la Universidad Javeriana compartió con los lectores de EL PULSO su testimonio sobre los temas que considera más trascendentales de la nueva Ley. Recordó que la Ley 715, derogatoria de la Ley 60 de 1993, determina transformaciones importantes en materia de administración y provisión de los servicios de salud para la población colombiana. Se destacan cambios relacionados con la nueva organización territorial para la prestación de los servicios, la administración de recursos de financiación del sector, la administración del régimen subsidiado y la participación del sector privado entre otros. La oferta de servicios de salud pública y privada debe ser conformada en redes integradas y articuladas. Esta función corresponde al Departamento En cuanto a la oferta de servicios de salud pública y privada, tal organización debe ser conformada en redes integradas y articuladas. Esta función corresponde al departamento, para lo cual debe analizar la capacidad instalada de todos los niveles de atención y tipo de servicios en su jurisdicción, tanto públicos como privados, con el fin de dimensionar las necesidades de incremento o reducción de la oferta en aras de la optimización de recursos, la eficiencia y la calidad, todo lo cual debe concretarse en un plan bianual de organización y funcionamiento. Plan de inversiones Dentro de las medidas para controlar el crecimiento de la oferta, la Ley establece para el sector público la obligatoriedad de realizar inversiones y creación de servicios según requerimientos del Plan. Para el sector privado, se condiciona su contratación con recursos del SGSSS para que se ajusten al plan bianual. En ambos casos, sus planes de inversiones deben ser aprobados por el Ministerio de Salud cuando se trate de servicios que éste haya definido como de control especial de oferta. La medida propuesta en la Ley, tiene implicaciones importantes no sólo desde el punto de vista regulatorio y organizativo del subsistema de prestación de servicios, sino también en cuanto a la competencia y la calidad. Si bien es cierto que a partir de la Ley 100 de 1993, el crecimiento de la oferta de servicios en el sector privado mostró un acelerado crecimiento especialmente para el primer nivel de atención, tanto el control de su expansión como de su calidad ha sido tarea difícil. Prueba de ello es que aún hoy en día no se conocen las cifras exactas de la cantidad y ubicación de dichas entidades. Existe un problema adicional relacionado con la clasificación de las mismas según nivel de complejidad por el tipo de servicios que ofrecen y si se trata de instituciones formales, informales o de servicio individual. La dimensión del problema va a exigir no sólo a las entidades territoriales un esfuerzo importante para analizar esa capacidad instalada sino, además, al Ministerio de Salud la regulación técnica minuciosa para establecer una clasificación de los servicios que se compadezca con los requerimientos tecnológicos, físicos y humanos que determinan la calidad de los servicios. Por otro lado, se debe tener en cuenta que la concentración de la oferta de servicios de mediana y alta complejidad se encuentra en la región centro del país y regiones como la Orinoquía y el sur-occidente dependen esencialmente de oferta ambulatoria y de baja resolutividad principalmente privada. ¿Monopolios? Con los condicionantes impuestos a la oferta privada, más la obligatoriedad que se establece para las ARS de contratar como mínimo el 40% de los servicios con la red pública, podría llegar a determinarse en algunas regiones la reducción de la competencia y el favorecimiento de monopolios públicos. La prestación de servicios de salud de mediana y alta resolutividad, exige un sistema regulado de referencia y contrarreferencia y de protección al usuario para garantizar su prestación y, sobre todo, la definición de estrategias y responsabilidades claras entre los aseguradores, prestadores y usuarios sobre la imputación de los costos de desplazamiento y estadía cuando, por efectos de la integración territorial de servicios, se requiera el desplazamiento intermunicipal o interdepartamental. Más información... Ley 715 - El volcán por dentro "Por tratar de jugar a estatua, la Ley 715 perdió la oportunidad de dar el ímpetu modernizador que tanto necesita el Sistema de Seguridad Social en Salud. Aunque se corrigieron algunos de sus errores más críticos, hay que decir que la ley 715 pasará a la historia sin pena ni gloria", expresaron la doctora Noemí Sanín y el doctor Juan Luis Londoño de la Cuesta en entrevista concedida a EL PULSO... Gran inquietud por la nueva ley - Incierto futuro de los hospitales públicos Para Iván Jaramillo Pérez, economista y coordinador técnico de diversos estudios sobre la reforma desarrollados con el Ministerio de Salud, el Departamento Nacional de Planeación, entre otros, el futuro de los hospitales públicos es el más incierto de los componentes de la Ley, ya que su financiación aparece como residual en el articulado... Reglamentación Ley 715 de 2001 - Menos recursos para vinculados Luego de proceso de discusión y aprobación de la Ley 715 del 2001, mediante la cual se reformó la Ley 60/93, las cartas están jugadas, afirma Julio Alberto Rincón quien, en agrupación con los secretarios de salud municipales, trabajó con intensidad en el debate que precedió la reforma. Las siguientes son algunas inquietudes frente a los recursos para el sector... Prioridades del Consejo Nacional de Seguridad Social Existe expectativa por la discusión del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud frente a la nueva Ley 715. Para el doctor Hermann Redondo, representante de los profesionales de la salud ante el Consejo, no cabe duda que los aspectos más importantes de la Ley 715 se relacionan con las nuevas funciones de los municipios en el desarrollo de los programas de salud pública... ¿Qué tuercas ajustar a la Ley 715? El doctor Jorge Julián Osorio, decano de la Facultad de Medicina del Instituto de Ciencias de la Salud CES, manifestó que juzga prioritario: -Definir la normatividad para la conversión de recursos de oferta a demanda... Asocajas propone - Que ARS hagan prevención y municipios promoción Asocajas, asociación nacional que agrupa 25 Cajas de Compensación Familiar -entre ellas Comfama, Colsubsidio, Comfamiliar Camacol- presentó, no sólo una reflexión sino una propuesta, frente a la modificación planteada en la Ley 715 (artículo 46) de entregar a los distritos y a los municipios la ejecución de las acciones de promoción y prevención que se encuentran vigentes en el POS subsidiado...