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El daño corporal
y su valoración
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Cesar
Augusto Giraldo Giraldo
Coordinador Centro de Estudios en Derecho y Salud, CENDES Instituto
de Ciencias de la Salud -CES- |
Desde el código de Hammurabi en
el año 2392 a.C., aparecen referencias a los daños
físicos en el cuerpo humano y a su reparación.
Una de las definiciones modernas del daño corporal
(Hernández Cueto), la considera como las consecuencias
que un suceso traumático deja sobre la integridad
sicofísica y la salud de una persona. Cuando el proceso
traumático es debido a un tercero, éste tiene
la obligación de responder a dichas consecuencias,
sean de orden penal, laboral, civil o contencioso administrativo.
El daño entonces produce unas consecuencias jurídicas
que pueden tener un diferente enfoque.
El Daño Corporal y la Ley
Penal
El Código Penal Colombiano (Ley 599 de 2000) tiene
capítulos dedicados a las lesiones personales y al
homicidio. En las lesiones personales en su artículo
97, establece la indemnización por daños,
por una suma hasta de mil salarios mínimos legales
mensuales, por tasación que hará el juez penal
teniendo en cuenta factores como la naturaleza de la conducta
y la magnitud del daño causado; esos daños
deben ser probados en el proceso.
El Código de Procedimiento Penal en Colombia establece
en su artículo 292 el examen médico en caso
de lesiones personales. De otra parte, la norma penal colombiana
considera la conciliación por indemnización
integral en lesiones personales dolosas, en las lesiones
personales dolosas con secuelas transitorias y en lesiones
culposas con y sin secuelas, y en el homicidio culposo,
si el agente causante no está embriagado o no huye
del lugar (artículo 41)
En el caso de las lesiones personales el código tiene
en cuenta para la pena, la duración de la incapacidad
o las consecuencias que perturben de manera transitoria
o permanente la función de un órgano, la perdida
del órgano o produzca deformidad física que
altere la presentación de la persona; no tiene en
cuenta la gravedad de las lesiones. El dictamen pericial
en estos casos está dirigido a establecer la duración
de la incapacidad y la presencia o no de secuelas, para
que el juez imponga una mayor o menor pena al agresor. El
juez penal, que por lo general no es experto en la valoración
de perjuicios, echa mano de ese informe pericial penal,
cuya orientación no está dirigida a la valoración
de todos los daños, sino al establecimiento de incapacidad
y secuelas. Esta situación puede causar dificultades
en al valoración en equidad de los perjuicios patrimoniales
que sufre una persona lesionada, y aún en los mismos
extra patrimoniales, como en los conocidos daños
fisiológicos y en el sufrimiento moral. Los dolientes
de víctimas de homicidios, también suelen
sufrir perjuicios morales, que no son siempre valorados
de manera igual por el juez penal.
Pudiera ser interesante que para los efectos indemnizatorios
resultantes de un hecho punible, existiera un dictamen que
se encaminara a valorar el daño corporal. Independiente
de las implicaciones penales o laborales que produzca el
daño corporal por lesiones externas, es necesario
considerar los efectos civiles para la indemnización
de la víctima.
Esa Valoración del Daño Corporal en Colombia
es desempeñada por los auxiliares de la justicia
civil; para el campo específico de las lesiones corporales,
es un médico general que frecuentemente no tiene
la información adecuada sobre lo que es la responsabilidad
civil en sus diferentes formas contractuales o extracontractuales.
Nexo de Causalidad
Tanto en el área penal, laboral, como en lo civil
y en lo contencioso administrativo, es necesario considerar
la relación de causalidad entre las lesiones y el
daño, aunque existan algunas peculiaridades para
cada campo. En el área penal, el concurso de causas
(concausas) fue considerado en el Código Penal que
tuvo vigencia entre 1936 y 1980, pero solo con las concausas
posteriores a la lesión; en el Código Penal
de 1980 y en el del año 2000, no hubo referencias
al concurso de causas. Esta situación se ha tratado
médico-legalmente con la calificación de lesión
circunstancialmente mortal, cuando la agresión no
es idónea para producir el fallecimiento, sino que
aparecen algunas circunstancias que no son constantes ni
necesarias y tornan la lesión en una de las causas
de la muerte. En las lesiones personales no ha tenido mucha
aceptación el concurso de causas biológicas.
En el área laboral, las respectivas disposiciones
de la Ley 100 de 1993 establecen la exigencia de la relación
de causalidad entre el trabajo de la persona y la calificación
de accidente laboral o enfermedad profesional.
En el campo civil, para que exista indemnización
solamente del daño, el juez debe tener un dictamen
que le demuestre esa causalidad, lo que ha tenido acercamientos
doctrinarios desde hace mucho tiempo.
Simonin estableció los criterios de intensidad, topografía,
cronología y evolución, los que han sido ampliados
tomando el concepto actual de causalidad que existe en epidemiología
de acuerdo con lo propuesto por Sir Austin Bradford Hill:
fuerza de asociación, constancia, especificidad de
efecto, secuencia temporal, gradiente biológico,
plausibilidad biológica, coherencia, experimentación
y razonamiento por analogía. En los últimos
años toma fuerza el concepto de la medicina basada
en "evidencia", que sería mejor traducida
como medicina basada en elementos de prueba, que es la traducción
conceptual del vocablo inglés "evidence",
y no la bárbara traducción de evidence por
evidencia.
En todos los casos es importante conocer la historia clínica
anterior del paciente, para saber su estado de sanidad previa
y poder deslindar que alteraciones patológicas pueden
concurrir como factores que han incrementado el daño,
o por el contrario, ser simples antecedentes que no tienen
ninguna incidencia en el resultado dañino por la
agresión sufrida.
Volviendo a los parámetros de Bradford Hill, la fuerza
de asociación equivale al riesgo relativo en la causalidad
como se considera en epidemiología.
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| RR= |
Incidencia en grupo expuesto
Incidencia en grupo no expuesto |
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Cuanto
más alto sea el valor del riesgo relativo (RR), existe
mayor fuerza de asociación; si el riesgo relativo es
menor a 1, podrá negarse la relación de causalidad.
También es útil el concepto epidemiológico
de la razón de disparidad (odds ratio), que expresa la
posibilidad de que un supuesto efecto se produzca o no. En algunas
oportunidades, mediante los estudios basados en elementos de
prueba (medicina basada en "evidencia"), podrán
existir bases de datos que sirvan de comparación y puedan
dar un fundamento con criterio científico. Otro de los
criterios de Bradford Hill, el de la constancia, puede hacerse
de la misma manera por la medicina basada en pruebas.
La especificidad del efecto es a veces de fácil observación,
como en el caso de una lesión contundente que produce
daños mecánicos en tejidos blandos y fractura
ósea, o como por ejemplo los efectos colinérgicos
de la intoxicación por fosforados orgánicos. Cuando
la etiología de la lesión es multicausal, es más
difícil establecer la especificidad del efecto.
La secuencia temporal es la misma cronológica y significa
que la causa no puede aparecer antes que el supuesto efecto,
lo que es de fácil observación en muchas lesiones
por trauma mecánico.
El gradiente biológico hace referencia a lo que es la
dosis y la respuesta, exceptuando los casos de anafilaxia y
de otras alergias. Así por ejemplo, fumar un cigarrillo
no puede admitirse como causa de cáncer pulmonar, pero
fumar muchos cigarrillos diariamente por muchos años
si es aceptado como uno de los factores causales del cáncer
pulmonar.
Plausibilidad biológica se refiere a los conocimientos
científicos de la época. Hace 20 años no
se hubiera aceptado que un agente infeccioso tuviera un papel
causal en la úlcera péptica, pero hoy se acepta
el factor etiológico del Helicobacter Pilori.
La experimentación es un criterio que puede tener muchas
limitaciones éticas, como lo es también el concepto
de la topografía mencionado por Simonin, porque en muchas
situaciones no se cumple, como por ejemplo, en el embolismo
graso sistémico posterior a lesión contundente
con fractura ósea.
De nuevo el médico valorador del daño corporal
tiene entonces que estudiar todos los antecedentes clínicos
del paciente, para poder formarse un concepto de la sanidad
previa y la relación que puede existir entre la lesión
y la salud sicofísica posterior. Ha de conocer todas
las características de cómo se presentó
la lesión, por medio de historia y documentos clínicos
y examen del afectado para poder definir cómo era la
salud sicofísica antes y después del daño
alegado y así podrá establecer si existe un concurso
de causas o por el contrario, los antecedentes del paciente
no tienen relación con el daño. Cuando exista
una concausa es recomendable hacer las siguientes consideraciones:
¿Cómo hubiera evolucionado la concausa sin la
lesión? ¿Cómo hubiera evolucionado la lesión
sin tener en cuenta la concausa? ¿Cómo es la evolución
de la lesión y la concausa?
Puede suceder la concausa de manera simultánea en situaciones
que inciden en la relación de causalidad y entonces se
conocen como concausas concurrentes; algunas situaciones de
estas suceden en el área rural, cuando el campesino por
razones culturales impregna algunas heridas con diferentes vegetales,
lo que contribuye a que se infecten.
Otras veces la concausa puede ser anterior a la lesión
como por ejemplo el paciente que ha perdido la visión
previamente por un ojo, pero que por un trauma pierde el ojo
sano, quedando ciego.
Otras veces la concausa es posterior por hechos que alteran
la causalidad del daño, como sería el caso de
la persona que sufrió un accidente de tránsito,
y que por una causa fortuita como un derrumbe en la carretera
se agravan las lesiones.
Daño
Cuando la consecuencia de la lesión por causa externa
fue causante de un daño, el médico valorador debe,
una vez establecido el nexo de causalidad, relacionar de una
manera fundamentada cada uno de los daños sufridos, para
que el juez pueda tasar la indemnización por los perjuicios
sufridos por la víctima.
El daño debe ser un resultado Directo de la lesión,
porque si se alega un daño que no tiene relación
de causalidad con la lesión, no puede imputarse al agresor.
El daño además debe ser Cierto, tanto en los efectos
patrimoniales como en los daños morales extrapatrimoniales.
Ese daño también debe ser Actual, es decir que
exista al momento de la evaluación, pero puede suceder
que el médico requiera un examen posterior para establecer
otras lesiones probables, lo que significa expresar el pronóstico
de las alteraciones en la salud; es por ejemplo previsible que
luego de una laceración encefálica por una herida
con un proyectil de arma de fuego, sobrevengan crisis convulsivas.
De otra parte daños imprevisibles, hipotéticos,
no podrán ser objeto de valoración.
Finalmente el daño debe ser Propio, lo que significa
que debe reclamar el afectado de las consecuencias traumáticas,
sus familiares (cónyuge, hijos, padres o hermanos que
dependan económicamente) y eventualmente un tercero que
demuestre que fue afectado por un daño moral o patrimonial.
En Colombia no existen disposiciones específicas para
la valoración del daño corporal, diferentes a
las que consagra el Código Civil respecto de las pruebas
y a la función pericial, y no ha tenido el aporte del
médico especialista que tenga el conocimiento sobre las
implicaciones de ese dictamen, para que exista una justa indemnización
decretada por el juez; tampoco existen baremos que pudieran
ayudar a esa valoración, previo dictamen pericial especializado,
como sucede en la mayoría de países europeos,
y en España por ejemplo a partir de la Ley 30 de 1995,
ha tenido un gran auge la formación de médicos
especialistas en valoración de daño corporal.
En Colombia adicionalmente, pudiera ser un desarrollo más
de una rama de la medicina que puede llegar a permitir el ejercicio
liberal de la profesión, tan golpeado por la Ley de Seguridad
Social. El Instituto de Ciencias de la Salud -CES-, en su Facultad
de Medicina, obtuvo la aprobación del ICFES para un posgrado
de tres semestres en Valoración del Daño Corporal
para profesionales de la medicina, que formará al especialista
que requiere el auxilio de la justicia civil. De igual manera,
espera la aprobación del ICFES para un posgrado en Valoración
del Daño en la Salud Mental, que será dirigido
a Psicólogos y a Médicos Psiquiatras.
Otra innovación que ofrecerá el CES será
el consultorio de Valoración de Daño, con el fin
de ofrecerle ese servicio a los funcionarios judiciales en derecho
privado, y para ello sólo espera que el Consejo Superior
de la Judicatura reglamente el auxilio de la justicia por parte
de las personas jurídicas |
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