El 1º de abril se suscribirán nuevos contratos de municipios con ARS El galimatías de cada año en régimen subsidiado Iván Darío Arroyave Z. - Periodista elpulso@elhospital.org.co Con seguridad que el mes de marzo pronto se convertirá en proverbial en el medio de los actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), por cuenta de la complejísima formalización de nuevos contratos de los municipios con las Administradoras de Régimen Subsidiado (ARS), fijada para el 1° de abril de cada año. Y es que si bien el Acuerdo 244 logró interesantes avances como la simultaneidad en los períodos de contratación o los criterios de identificación, selección y afiliación de beneficiarios, también hay que destacar que poco queda de su propósito casi redentor de unificar en un cuerpo normativo al régimen, de restar complejidad a su operación, e incluso largos tramos de la norma han quedado francamente olvidados, como la cacareada regionalización, más el endémico ahogo por la difícil financiación del sistema. ¿Libre traslado entre ARS? Un asunto importante en relación con la continuidad en la afiliación de los 11'772.725 colombianos inscritos en el régimen subsidiado, es el de los traslados de afiliados entre ARS. Según determinación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud -CNSSS-, para el período de contratación que comienza el 1º de abril, los afiliados al régimen subsidiado seguirán en las mismas ARS y el traslado sólo podrá hacerse para el 1º de abril de 2005. Esto se fundamenta en que la nueva encuesta Sisbén no se ha terminado de aplicar a toda la población y en las deficiencias en las bases de datos remitidas por los entes territoriales al Ministerio de la Protección Social”. Por bien fundamentada que parezca esta instrucción, no son pocos los que ven en ella un atentado contra el principio de libre elección de prestador consagrado en la misma Ley 100 de 1993. Además hay un componente adicional que hace más complejo este proceso de contratación, y es que el mismo está a cargo de los nuevos gobiernos municipales que no conservan en muchos casos ni la experiencia requerida ni la memoria histórica de la evolución reciente del régimen subsidiado, indispensables para sacar adelante tal desafío. Financiamiento del régimen subsidiado El ex-ministro de salud doctor Augusto Galán Sarmiento, actual director ejecutivo de ACESI (Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado -ESE- y Hospitales Públicos) y representante por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS) ante el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), anota que “uno de los mayores problemas que existen en el Sistema se relaciona con la falta de claridad sobre la viabilidad financiera del mismo. Padecemos la barrera del cupo fiscal que mantiene recursos del Fosyga atrapados”. Uno de los mayores expertos en financiación del SGSSS, el consultor independiente Iván Jaramillo, explica que “las fuentes de financiación del régimen subsidiado son 70% de transferencias de la Nación (Sistema General de Participaciones -SGP-) y 30% de solidaridad (Fosyga). Hasta ahora las transferencias están estables, ya que las protege la Constitución, sin embargo se han ido retrasando los recursos mediante un ardid consistente en no girar la doceava parte en enero siguiente hasta embolatarlo. Además el documento Conpes 77 apenas programa el desembolso del 60% de las transferencias para la próxima contratación. Por su parte, Fosyga llega con un atraso de 180 días o más, ya que el gobierno lo utiliza para cubrir el hueco fiscal comprando Títulos de Tesorería (TES) y encima de todo congela los recursos, llegando a la enorme cifra de un billón de pesos en este momento. Como resultado de esto, los ingresos parafiscales resultan siendo ‘solidarios’ con el Ministerio de Hacienda”. El doctor Jaramillo remata con una sentencia palmaria: “la crisis fiscal es la que marca la pauta del sector salud”. Ampliación de cobertura El doctor Julio Alberto Rincón Ramírez, asesor de COSESAM (Corporación Colombiana de Secretarios Municipales y Distritales de Salud), explica que “los municipios podrán ampliar cobertura con dos fuentes de recursos: el incremento en 2% del valor real del Sistema General de Participaciones 2003 en salud (correspondiente aproximadamente a $55.000 millones) y los recursos de los municipios y el Fosyga, provenientes de excedentes o liquidación de contratos del régimen subsidiado entre 1996 y 2003, como se acordó por el CNSSS en el acuerdo 253 de 2003 [que pone en firme el decreto 3353 de 2003]. Con estos recursos se espera aumentar cobertura en 500.000 afiliados durante el año 2004”. Habilitación de las ARS Según indica el exministro Galán Sarmiento, “nos encontramos a la espera de la expedición de las normas que definan el nuevo marco operativo de las ARS. El modelo no funciona adecuadamente y el decreto 163 de 2004 en lugar de aclarar, ha generado más confusión”. Este decreto según el Doctor Rincón, “ratifica las condiciones básicas para que una ARS opere en un municipio e indica que el proceso debe ser público y visible a los ojos de la prensa y los ciudadanos”, pero dejó vacíos en relación a que parecía sugerir que las ARS establecidas en los entes territoriales tendrían que presentarse nuevamente causando un embrollo de proporciones. Además, llama la atención en que “el decreto facilita la llegada a los municipios de nuevas ARS, no importando el número de afiliados en cada uno de ellos, lo que lleva al riesgo de dispersar los afiliados en muchas ARS”. Con relación al decreto 163, el Doctor Elkin Hernán Otálvaro Cifuentes, director ejecutivo de Cosesam, aclara que el Ministerio de la Protección Social ha mandado que “la inscripción para la afiliación de las ARS aplica sólo para aquellas que incursionen por primera vez en el ente territorial y no cuenten con la resolución de inscripción anterior al decreto 574 de marzo 15 de 2003. Además, la creación y conformación de las juntas de licitaciones y adquisiciones están fundamentadas normativamente en la Ley 80 de 1993 y sus decretos reglamentarios”, sugiriendo también que la reglamentación de la habilitación de las ARS en cumplimiento al artículo 36 del acuerdo 244 del CNSSS, es parte de la agenda próxima del gobierno. Pero para el Doctor Gómez Mora, el fondo de todo el asunto es más polémico: “dilatar los procesos de habilitación tiene dos finalidades: una es la de implementar la capacidad técnica de las ARS pero también se pretende defender a Caprecom, para lo cual también se limita el libre traslado de usuarios” Respecto de la primera fuente, el doctor Roberto Hernán Gómez Mora, gerente de la empresa consultora AJURISALUD, ha observado sin embargo que “el documento Conpes 77 asignó recursos para régimen subsidiado pero no para ampliación de cobertura”. Acerca de la financiación con saldos, el Instructivo DGSEP-RS-00204 de enero 29 de 2004 de la Dirección de Seguridad Económica y Pensiones del Ministerio de la Protección Social, solicita información sobre los saldos excedentes y rendimientos financieros resultantes de la liquidación de contratos del régimen subsidiado de vigencias anteriores para ampliación de cobertura. Esta información debería ser remitida por parte de los departamentos (para los contratos suscritos en forma tripartita por allá en los inicios del sistema), antes de febrero 15 de 2003. Varias son las razones que ponen a dudar a los especialistas de que esta información se logre tener de manera consistente. Una es que el saneamiento contable (Ley 716 de 2001 y Acuerdo 253 del CNSSS), indispensable para comprobar estos saldos y rendimientos, no se ha terminado en todos los municipios o no es discernida aún por los nuevos gobiernos municipales. Otra es que por varias razones no hay concordancia entre los saldos de liquidación y los fondos locales de salud, ya que hay liquidaciones que no se concertaron en los plazos legales, y otras que fueron hechas de manera unilateral pero no han agotado la vía gubernativa o están en el contencioso administrativo. IPS: víctimas del flujo de recursos Con relación al impacto sobre los prestadores de servicios de salud, el Doctor Galán Sarmiento apunta: “Hemos encontrado que el decreto 050 de 2003 no ha cumplido su propósito, porque no es acatado. Esperamos encontrar pronto soluciones prácticas para que la intermediación no le haga más daño al Sistema en general y a los hospitales en particular. Confiamos que esto se corrija, porque de lo contrario la presión recaerá nuevamente en los prestadores de servicios que tendrán que atender a la población sin recursos financieros para hacerlo”. Al respecto el Doctor Rincón anota: “El pago de las ARS a los hospitales media procesos administrativos difíciles y de glosas; los municipios también tienen cuentas pendientes con las ARS que afectan su flujo y pago a los hospitales, con el agravante de ser vigencias anteriores que en ocasiones no se encuentran identificadas en los presupuestos territoriales y además sigue sin solucionarse la liquidación y pago por parte de las ARS que entraron en proceso de liquidación en 2000 por la aplicación del decreto 1804 de 1998”. Conclusiones Lo cierto es que el ambiente entre los diferentes actores del régimen subsidiado está caldeado. El Doctor Gómez Mora analiza como se paralizan los traslados , se omite hasta la fecha el aporte de Fosyga para ampliación de cobertura y se mantienen congelados los recursos para la financiación del sistema. Pareciera que se tratara de conservar una especie de status quo en el que el gobierno central se auto-eximiera de sus responsabilidades, se le delegaran a los municipios en tanto posible y se trataran de centralizar las medidas de control. Pone como ejemplo que “el decreto 1265 contiene formatos para giro directo por parte de la Nación a las ARS, no en las causales para las IPS por parte del municipio”. En tal sentido el Doctor Jaramillo ve las cosas en forma parecida: “Se planea una reforma de las finanzas públicas para recortar las transferencias, mientras que a los municipios el Ministerio le quiere quitar el control haciendo la interventoría, proponiendo arbitrariedades como el Fondo Nacional y no se les fortalece como ordena la constitución, ni siquiera se reglamentan los Fondos Locales de Salud. Entretanto al garante del control del sistema, la Superintendencia Nacional de Salud, se le paraliza congelándole los recursos para el funcionamiento”. En definitiva, el Ministerio “ni raja ni presta el hacha”. Por lo pronto toca esperar a ver qué ocurre este mes de marzo, en las vísperas del contrato. Si todo ocurre como en la anterior contratación y las dos prórrogas que se le hicieron, sin duda será un fárrago de los mil diablos en el que toca estar haciendo en los dos o tres últimos días lo que correspondía a los dos o tres meses previos al 1° de abril. Otros artículos... Cajanal lucha por sobrevivir El 1º de abril se suscribirán nuevos contratos de municipios con ARS - El galimatías de cada año en régimen subsidiado Arranca la carrera por la acreditación en salud ¿Salud basada en pruebas prestadas? Nueva Política Farmacéutica Nacional: el proceso apenas comienza ¿Se está gestando una reforma a la Ley 100 de 1993? 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