Consideraciones técnicas acerca de la necesidad de un manual tarifario Olga Lucia Muñoz López, periodista - elpulso@elhospital.org.co El doctor Juan Carlos Giraldo Salinas, jefe de contratación y facturación del Hospital Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, afirma que es fundamental ratificar la importancia de un nuevo y único manual de facturación para el sistema de salud, ya que es muy triste que pasen los años y se gasten recursos en administración por falta de un manual adecuado, recursos que bien pudieran invertirse en la atención de los pacientes. Contexto El doctor Giraldo Salinas explica que la diferencia de manuales tarifarios (decreto 2423, ISS 2000, ISS vigente, ISS 2001, institucionales propios, etc.), genera un verdadero caos administrativo que desgasta recursos a todo lo largo del sistema de salud. Plantea además, que es importante considerar que el tema de costos y precios es diferente para cada actor del sistema, dependiendo de su situación en el mercado, su ubicación, su calidad, su prestigio, etc. También debe tenerse en cuenta, indica el directivo, que el efecto de las leyes de oferta y demanda pueden generar que algunos prestadores vendan sus servicios por debajo de los costos, o que pueden aparecer prácticas como el “dumping”, o sacrificar la calidad en el servicio para poder ofrecer una menor tarifa (situación que va en contra de la atención que merece el usuario). Por ello, dadas estas consideraciones iniciales, el doctor Giraldo Salinas señala que es necesario actualizar el manual de tarifas referente para facturar el SOAT, mejorar los aspectos de codificación y ampliación de procedimientos, y aclarar algunos puntos que generan diferente interpretación: “Para el Sistema General de Seguridad Social en Salud es necesario tener en facturación un manual único en codificación, descripción y forma de facturar, que permita mejorar el manejo de la información del sistema. Inclusive, se podría expresar que no requiere tarifa (dentro de libre mercado)”. Avances y ajustes del instrumento para facturar del Manual ACHC El doctor Juan Carlos Giraldo Salinas indicó que el manual tarifario propuesto por la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), recoge el trabajo y el acuerdo suscrito en Bogotá en 1999 para la implementación de un nuevo manual tarifario con base en CUPS (Clasificación Única de Procedimientos en Salud), convocatoria que efectuó el Ministerio de Salud en esa época ante la solicitud de las diferentes agremiaciones (el acuerdo fue suscrito por la ACHC, el Seguro Social, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral -ACEMI- y el Ministerio de Salud); en ese entonces, dicho trabajo quedó atrapado en el Ministerio de Hacienda, y no fue adoptado por el gobierno. Hoy, la propuesta de manual tarifario de la Asociación de Clínicas y Hospitales tiene grandes avances frente a los manuales que existen, afirma el doctor Giraldo Salinas. Entre ellos destaca: - La codificación y descripción única con base en CUPS y la ampliación de la codificación en aspectos esenciales de la prestación de servicios de salud. - Aclara muchos de los puntos de diferencias de interpretación, y es más claro y lógico en la facturación de servicios. - Recoge lo que es claro de cada manual (SOAT e ISS). - Conserva el tarifario del decreto 2423, y ajusta hacia abajo de manera racional algunos valores que han tenido cambio por el mercado, como algunas ayudas diagnósticas. También ajusta aspectos concertados en 1999, como liquidación de cirugías, etc. Al evaluar estos avances, el doctor Giraldo Salinas afirma que “de plano, este manual actual de la Asociación, desde el punto de vista técnico, es mejor que cualquiera de los existentes”. Sin embargo, señala que sería prudente entrar a considerar algunos ajustes al mismo: - Colocar un valor diferencial (puede ser un porcentaje), para los procedimientos que efectúa el medico general versus la actuación del especialista (ello está contemplado en los manuales ISS). En la actualidad, esta diferencia solo está consignada en la consulta médica, tanto en el manual sugerido como en el SOAT actual (decreto 2423). - Colocar igualmente un valor diferencial (puede ser un porcentaje), para los procedimientos que efectúa enfermería (ejemplo: cateterismo vesical, paso de sondas naso-gástri-cas, etc.). - Incluir conjuntos de atención integral o dejar abierta la posibilidad de negociar entre las partes por conjuntos, por Grupos Relacionados de Diagnóstico (GRD), etc. Estos sistemas son más simples y avanzados en facturación de servicios de salud, que la modalidad por evento; inclusive, el SOAT se maneja en el mundo con manuales de tarifas mucho más integrales y simples. - El articulado es susceptible de mejorar en algunos aspectos menores que son motivo de controversia en la actualidad (cobro de suturas, cobro de materiales y medicamentos en algunos procedimientos -aguas de punción, medicamentos en nebulizaciones, etc.-), definiciones o consideraciones a personal paramédico, a segmentos anatómicos (ejemplo: en intestino), facturación de incruentos con cruentos, etc. Tarifa por procedimiento o evento, y tarifa mínima Según el doctor Giraldo Salinas, el manual tarifario es un asunto muy complejo que involucra posiciones controvertidas frente a dos temas centrales: el valor propuesto para cada procedimiento y la fijación de una tarifa mínima. Respecto de estos temas, el directivo hizo las siguientes consideraciones: - Se pueden efectuar comentarios a favor y en contra de fijar una tarifa mínima; a favor se podrá expresar que protegería el sector prestador de servicios de salud, y que ya no se competiría por precio sino por calidad. Y en contra, se puede argumentar que la fijación de un valor mínimo puede igualmente convertirse automáticamente en un máximo, y que es muy difícil fijar un mínimo que responda a todas las realidades de costos, de calidad, de mercado, etc. Dada su complejidad, todos estos argumentos necesitan una evaluación de mayor profundidad, con estudios y análisis de impacto. - En cuanto a la tarifa fijada para cada procedimiento, en la propuesta de la ACHC se pueden hacer también muchas consideraciones, pero aquí corresponde el análisis solo a quien maneje el tema a través de actuarios económicos, a la luz de las frecuencias de los servicios, los costos, el equilibrio de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), el precio del mercado, etc. Aparentemente, se podría afirmar que al comparar el manual de la ACHC con los manuales actuales y las negociaciones existentes, la tarifa definida en el manual propuesto por la ACHC tiene en general un valor ajustado a los costos y al mercado, lo cual es favorable a las IPS, corrigiendo inclusive algunos aspectos que estaban siendo golpeados por la “guerra de tarifas”, como el caso de la remuneración por la consulta o el pago por la estancia, en los cuales en la actualidad en muchos casos se trabaja por debajo del costo de operación. - Con el tema del precio mínimo, en condiciones de libre mercado, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), estarán dispuestas a ofrecer descuentos por pronto pago, docenas de catorce en procedimientos, etc. De ahí que el efecto de una tarifa mínima no sería posible de sostener ante la guerra por los usuarios y las múltiples modalidades comerciales que se implementarían para ganarse el mercado. Luego de hacer estas diferentes consideraciones alrededor del tema de un manual tarifario para el sector salud, el doctor Juan Carlos Giraldo Salinas concluyó: “Bienvenido sea entonces un nuevo manual en el menor tiempo posible”. Más información... La búsqueda de un manual tarifario ideal Al cierre de esta edición, se estaba dando un delicado debate en torno de la expedición de un manual tarifario para el sector salud, con base en la propuesta de la Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales (ACHC), y la promesa del presidente Uribe en el punto 56 de su Manifiesto Democrático, de establecer una “garantía de tarifas equitativas para médicos y profesionales afines”... "Tendremos manual tarifario en marzo" / ACHC - Manual tarifario generará disciplina y justicia en el sistema En foro realizado en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia el pasado 18 de febrero, el viceministro de salud, Eduardo Alvarado, afirmó que no pasaría de este mes de marzo la expedición del manual tarifario, porque ese es el propósito y la orden del presidente Uribe... Sociedad Colombiana de Patología Clínica - Vacíos y propuestas en laboratorio clínico / “El manual fomentará el respeto entre los profesionales” / Evitar competencia desleal de prestadores En carta dirigida al Viceministerio de Salud, se aclaró que mientras el Manual de Codificación, Nomenclatura y Valores de Exámenes de Laboratorio Clínico de la Sociedad Colombiana de Patología Clínica 2004, relaciona 1.093 estudios disponibles para la práctica médica y en la CUPS se encuentran codificados 1.013 estudios... 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La implantación de un piso tarifario busca resolver los desequilibrios derivados de las imperfecciones del mercado de servicios de salud, consecuencia de la estructura de monopsonio a la cual se ha tendido en los últimos años: muy pocos compradores y muchos vendedores... “No tener precios obligatorios sino de referencia y ampliar portafolios de servicios” / AESA - “Si no hay control y vigilancia estatal, no hay manual que sirva” Más que trabajar con tarifas mínimas, deben existir precios de referencia y no precios obligatorios, debe mejorarse la libre elección y el empoderamiento de los usuarios, y debe desarrollarse una estrategia para que los aseguradores amplíen los portafolios de servicios y prestadores”... Assosalud - Un manual para enfrentar “la bajasta”, el desorden y la falta de control / “Control a aseguradores e independizar actividades frente a insumos” El doctor Ignacio Ruiz Moreno, director de Fepasde y presidente de la Asociación Colombiana de Profesionales de la Salud -Assosalud- afirmó que el sector necesita un manual tarifario para enfrentar el gran deterioro de los ingresos que padecen los profesionales de la salud, pues al ser contratados por la red prestadora de servicios o las EPS, ha venido creciendo la tendencia “a la bajasta”... ¿Qué tan mínimos serán los mínimos para profesionales y trabajadores? En el sector salud existen temas recurrentes: surgen, se discuten y se archivan hasta nueva oportunidad. Esta situación tiene sus raíces en el aplazamiento de toma de decisiones sobre temas cruciales para el sector, pues tienen tantos interesados que los convierten en madejas con miles de hilos, que dificultan desenredarlas...