 |
|
|
 |
La
estrategia
es subsidios parciales
Conrado
Gómez Vélez Especialista en salud pública
y en evaluación social de proyectos. Magíster
en ciencias políticas elpulso@elhospital.org.co |
 |
Un
dilema relativamente inadvertido, aunque definitivo para el
sistema de salud colombiano, viene tejiéndose desde hace
varios meses entre la APS -Atención Primaria en Salud-
y los subsidios parciales, como alternativas para alcanzar la
cobertura universal. Como se sabe, la cobertura estaba convirtiéndose
hasta hace poco en una de las mayores frustraciones. Es más,
la afiliación al régimen contributivo llegó
a reducirse desde el 38,8% de la población al 29,9% entre
el año 2001 y el 2003 en un escenario económico
imposible, marcado por el desempleo, en donde la salud alcanzaba
un nivel elevado de gasto del Producto Interno bruto (PIB),
cercano al 9%.
 |
|
A ese panorama se agregaba, como se expuso en El Pulso de
abril/2004, el impacto de los períodos de carencia
en la cobertura (artículo “La Antigüedad:
el talón de Aquiles de la cobertura”).
El estancamiento en la cobertura se debe a muchos factores,
particularmente al mínimo crecimiento en la economía
de años anteriores. También se culpó
al incumplimiento de los supuestos económicos que sirvieron
para proyectar la Unidad de Pago por Capitación (UPC)
y el equilibrio general del sistema, aunque esta última
tesis es poco creíble. El mayor desajuste se debe a
la adopción de un Plan Obligatorio de Salud muy amplio,
que no permitió alcanzar la meta de aseguramiento universal
en 2001, y que tampoco podrá financiarse durante décadas,
si hablamos de proporcionárselo a toda la población.
Ahora, si el diseño del POS (Plan Obligatorio de Salud)
no favorecía la universalización de la cobertura,
¿por qué se adoptó de esa manera? Hay
que reflexionar sobre la naturaleza del POS y las consecuencias
que tiene el perfil de servicios que incluye. El plan de beneficios
es mucho más que un listado de derechos: de sus definiciones
se desprende un nivel de ventas en servicios e insumos que
origina el pago de salarios, proveedores, suministros y costos
fijos que ya estaba mas o menos establecido en el ISS y las
cajas de previsión, de modo que hacer exclusiones o
modificaciones grandes era meter a la crisis inmediata a una
parte de la cadena productiva. Por su parte, sectores muy
amplios de la población desean una determinada clase
de tecnología, correspondiente a un concepto de consumo
en servicios curativos que está más o menos
fuera de control. En consecuencia, las discusiones del POS
se mantienen rodeadas de cabildeo y motivaciones, impulsando
la adopción de determinada tecnología y la financiación
de una infraestructura hospitalaria instalada que no se puede
cambiar de la noche a la mañana. Como todos esos elementos
son complicados, el POS que tenemos desde 1994 es un concepto
que no favorece a la universalización de la cobertura,
y lo seguiremos teniendo porque el margen de maniobra para
modificarlo es mínimo o acaso inexistente.
La apuesta del gobierno por los subsidios
parciales
Paralizada la cobertura y con esas restricciones, desde hace
un año el gobierno viene desarrollando una estrategia
agresiva de subsidios parciales que ya rompió la inercia
y se proyecta como solución, y que según funcionarios
consultados ofrece cobertura a tres millones adicionales de
colombianos. Asimismo, el proyecto de Ley 052 que pretende
ajustar la Ley 100 de 1993 también se concentra en
los subsidios parciales, dadas las restricciones fiscales,
y apuesta con esa figura a universalizar la cobertura en dos
o tres años; debe aclararse que a diferencia de la
Ley 100, acá no se habla de darle un POS igual a todo
el mundo, lo que sin duda es un concepto diferente.
|
|
La APS tendrá
que reforzarse con un nuevo concepto tecnológico. Si
esto no se logra, los avances quedarán restringidos
a las clases más populares que no son justamente los
estratos III y IV, que carecen del seguro, ni podrían
atenderse las causas de los problemas de alto costo que campean
en todos los estratos.
|
El proyecto de ley
incluye un esfuerzo financiero para que se mantenga una proporcionalidad
de lo que hoy conocemos como Pari Passu, que comenzaría
asegurando $420.000 millones a partir de 2006 y un incremento
anual del 20% hasta igualarlo con el punto de solidaridad, para
que se mantengan o mejoren los recursos en un nivel que permite
financiar a todos los colombianos con subsidios parciales. “Subsidios
parciales” es la palabra de moda y es la estrategia, que
en todo caso y sin ley ya viene a todo vapor desde hace un año.
No obstante, esta alternativa tiene que perfeccionarse superando
varios escollos. En primer lugar, la asignación de subsidios
parciales supone que se puede trasformar el gasto de bolsillo,
y que se puede inducir a la población elegible a que
financie una contrapartida de su peculio. ¿Cómo
lograr que participen financieramente? Dándoles los servicios
que no pueden comprar porque son costososm, para que ellos adquieran
los que están al alcance de sus ingresos. En palabras
de algún funcionario, si le damos el zapato derecho,
el afiliado tiene que comprar el izquierdo porque los zapatos
se usan por pares. Claro está que recibir un solo zapato
puede ser una frustración para muchos, mucho más
si no tienen como comprarse el otro, por lo que es necesario
mirar con cuidado hasta donde es cierto que el gasto de bolsillo
se puede transformar en subsidios y como es la mejor forma de
hacerlo. Otro punto en ascuas es sí las aseguradoras
van a aceptar definitivamente ese esquema porque se presta para
la selección adversa, o si este compartimiento va a ser
justamente el espacio en donde se concentrarán los más
enfermos a cargo del Estado. Como la afiliación fue delegada
en las EPS, esta se ha convertido en un elemento que les permite
afrontar con estrategias de mercadeo el problema de la siniestralidad,
reuniendo la gente más joven y activa laboralmente, y
por lo tanto con menor riesgo. Esto hace que la falta de cobertura
sea funcional desde esa perspectiva, habilitando espacios adonde
puedan ir los más costosos.
También existe preocupación sobre la eficacia
de los subsidios parciales como instrumento para mejorar el
estado de salud de la población, en la medida que se
concentran con una cobertura de alto costo, porque esta definición
profundiza la contradicción entre el concepto de seguro
que aconseja cubrir lo más oneroso y el de la prevención,
que no le encuentra sentido a ofrecer servicios de salud para
estados avanzados de la enfermedad a poblaciones que no reciben
suficientes servicios preventivos y de atención básica.
A pesar de esas dificultades, que irán resolviéndose
en el camino, hay que reconocer que hasta ahora la iniciativa
es exitosa, y que el empuje dado por el Ministerio a los subsidios
parciales, destrabó el tema de la cobertura. |
El gobierno viene desarrollando
una estrategia agresiva de subsidios parciales que ya rompió
la inercia de hace dos años, y que según funcionarios
consultados ofrece cobertura a tres millones adicionales
de colombianos.
|
No
se abandona la Atención Primaria en Salud
Paralelamente a los subsidios parciales, desde las entidades
territoriales y principalmente a partir del distrito capital,
se viene haciendo una propuesta de atención primaria,
enmarcada en un proyecto político, aunque como se sabe
la APS es un concepto universal con vida propia desde hace varias
décadas. Es una propuesta que tiene una clara vocación
alternativa al problema de la cobertura, por lo que resulta
imposible dejar de compararla con los subsidios parciales. Sin
embargo la estrategia de atención primaria que esta desarrollándose
tiene puntos que deben mirarse con cuidado; quisiera llamar
la atención sobre tres aspectos: El primero, que en Colombia
y por ley ya se adoptó un concepto de cobertura distinto
de la APS para la población más pobre y vulnerable
(el régimen subsidiado), y aunque en varias oportunidades
se ha tratado de incorporar la APS al plan de beneficios eso
no ha sido posible (la primera reglamentación del POS
subsidiado, hoy derogada, estaba basada en APS). Esta disfuncionalidad
obliga a ejecutar los recursos de APS en paralelo al régimen
subsidiado, como un elemento complementario o alternativo que
deja necesariamente el sabor de duplicidad en el uso de los
recursos. Por otra parte, como puede ocurrirle a la APS en Colombia,
es más difícil reencauchar una idea desprestigiada
que hacer su lanzamiento, porque esa iniciativa que no es nueva,
ya se había adoptado bajo un concepto muy limitado que
algunos resumieron irónicamente como servicios pobres
para pobres. Es decir, si se quiere que la APS perdure, va a
tener que reforzarse con un nuevo concepto tecnológico,
distinto del que conocimos hace años. Si esto no se logra,
los avances que se planteen van a quedar restringidos a las
clases más populares que no son justamente los estratos
III y IV, que si son los que actualmente carecen del seguro,
ni podrían atenderse las causas etiológicas de
los problemas de alto costo que campean en todos los estratos.
Estas circunstancias hacen que contrasten de forma curiosa dos
opciones distintas como instrumentos para lograr la cobertura
universal. Es un debate interesante sobre el cual aún
no me atrevo a opinar mas a fondo, aunque una mirada preliminar
a esta coincidencia también induce a investigar lo que
pase con cada una de estas vías, y porque no, a reflexionar
sobre como se conjugan para sacar de allí una opción
más vigorosa. |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
