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propósito del ambiente de reforma de la Ley 100 de 1993,
presentamos esta reflexión acerca del considerado más
importante aporte de dicha reforma: la creación de estrategias
y mecanismos de solidaridad dentro del sistema colombiano de
seguridad social en salud. |
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A
fines del año anterior comentaba con el ex ministro Augusto
Galán los resultados de un Seminario en Lima del Convenio
Hipólito Unanue, en el cual los expositores chilenos
estaban en una actitud muy crítica y reformista de su
seguridad social, mirando precisamente el modelo colombiano
como ejemplo, y el Doctor Galán recordó una anécdota
según la cual, siendo Ministro, en un encuentro casual
con un alto dirigente de las ISAPRES chilenas, éste le
comentó: “Me gusta mucho todo lo de la reforma colombiana,
pero, ¿de dónde diablos sacaron Ustedes eso de
la solidaridad, que es lo único que no me gusta?”
Y el Doctor Galán le respondió: “Pues mire,
a mí precisamente lo que más me gusta de la Ley
100 es la solidaridad”. Creo que no solo yo, sino muchos
defensores y críticos de la Ley 100, coincidimos en esta
apreciación del ex ministro.
La “solidaridad” suple un
vacío de la economía de mercado
La “solidaridad”, según decía el finado
Ulpiano Ayala, celebre asesor de la Ley 100 en pensiones, no
es una categoría “económica” sino “moral”,
y crea necesariamente un “ruido” cuando se introduce
en el debate sobre las reformas del Estado que tienen un trasfondo
económico.
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En
otras palabras: la economía de mercado como tal no tiene
moral, y por lo tanto excluye cualquier concepto de solidaridad.
Para los Chicago Boys o los Harvard Boys, “la solidaridad”
es una categoría esotérica que no conocieron en
los textos de la economía clásica o neoclásica,
y por eso uno estaría tentado a decir que el “neoliberalismo”
inspirado en la reivindicación del libre mercado no tiene
corazón ni moral.
Sin embargo, los economistas de todas las escuelas por más
miopes o fanáticos que sean, finalmente entienden que
el mercado no resuelve todos los problemas y que el Estado en
alguna forma debe responder por los pobres excluidos por las
fuerzas que reinan en oferta y la demanda. Es interesante observar
que las escuelas norteamericanas importadas al país por
el ex presidente Gaviria y su equipo, encontraron una fórmula
casi mágica para conciliar la ausencia de solidaridad,
o mejor de equidad, en el mercado, y al mismo tiempo dinamizar
ese mercado integrando los pobres al consumo. Pero, ¿cómo
los pobres, que por definición no tienen poder de mercado,
pueden integrarse y dinamizar el mercado? El mérito de
estas escuelas está precisamente en que descubrieron
y crearon el denominado instrumento de los “subsidios a
la demanda”. Sus autores a mi modo de ver se merecen un
premio Nobel de Economía, porque bien manejados los subsidios
a la demanda permiten conciliar la economía de mercado
y el Estado Social de Derecho, y por eso digo siempre: los “neoliberales”
no son tan malos como muchos dicen, aunque ellos mismos se empecinen
ahora en ocultar su origen y su filiación, o a lo mejor
lo que ocurre es que son en ocasiones de buen corazón
sin proponérselo.
El invento criollo de la “solidaridad”
Es claro que en el ideario clásico de la economía,
destinar recursos fiscales para atender a los pobres es quitarle
recursos a la economía de mercado, vía impuestos,
para dilapidarlos en el “populismo”, por lo tanto
todo “gasto social” es en sí mismo y por definición,
una acción negativa y excluyente para el desarrollo económico;
pero gracias al genio de algunos economistas, los “subsidios
a la demanda” hacen la pirueta completa y logran “reinyectar“
los recursos al mercado después de haberlos sacado mediante
impuestos y de aplicarlos a las políticas sociales, y
de paso logran producir “el milagro” que consiste
en que: se dinamiza el mercado y al tiempo se integran los pobres
al consumo. Este proceso que se le podría llamar solidario
(aunque la palabra no existe en los textos económicos),
o a veces mejor lo llaman búsqueda de la equidad, simplemente
se puede entender que se trata de un ejercicio de “ingeniería
económica financiera”, que combina sabiamente el
mandato de Satanás de estimular el egoísmo, el
ánimo de lucro y la avaricia del mercado, con el mandato
Divino de dar de comer al hambriento y de beber al sediento.
La evolución criolla de estos conceptos ha permitido
que la ecuación se formule así: los subsidios
son de dos clases: los de oferta y los de demanda. Los primeros
son los malos porque sustraen recursos de la economía
para gastarlos en “burocracia, clientelismo y corrupción”,
y los subsidios de demanda son buenos porque permiten focalizar
el gasto en los pobres y estimular la eficiencia y la calidad,
y de paso dinamizar el mercado. De lo anterior se deduce que
la reforma social del Estado consiste en transformar los subsidios
de oferta en demanda y evolucionar así desde el Estado
“populista” que atiende a los pobres perjudicando
al mercado, hacia el Estado “moderno” con la integración
de los pobres en el mercado.
Por eso, para que exista el régimen subsidiado de salud
no se necesita de los conceptos de la “solidaridad”
y menos aún de la “seguridad social”, y así
lo mostró claramente el desaparecido Juan Luis Londoño
de la Cuesta cuando creó las Empresas Solidarias de Salud
-ESS- (la forma criolla de concretar la teoría del subsidios
a la demanda en salud), sin que existiera aún la Ley
100 de 1993 y sin mencionar en el Documento Conpes creador de
esas entidades la palabra “seguridad social”, y sin
crear mecanismos propiamente solidarios, pues mejor se propusieron
mecanismos financieros de subsidio fiscal directo; inclusive,
cuando el presidente Gaviria se negó a presentar al Congreso
una reforma de la Seguridad Social en Salud, por considerar
muy complejo eso de la “solidaridad“ y la “compensación”,
el ex ministro Juan Luis por instrucciones del Presidente Gaviria,
como alternativa a la “no reforma de la seguridad social
en salud”, propuso adicionar la reforma pensional con un
capítulo que hacía referencia a la ampliación
de “los subsidios a la demanda en salud”. Es de recordar
también que nadie, ni dentro ni fuera del Congreso, entendía
en ese momento que era ese “engendro” de los “subsidios
a la demanda”, y la propuesta ni siquiera fue discutida.
Solo más tarde, cuando “los subsidios a la demanda”
se vistieron con el traje del “aseguramiento y la solidaridad”,
introduciendo entre otros el punto de solidaridad del régimen
contributivo, se pudieron incorporar a la Ley 100, no como una
alternativa sino como una extensión de la reforma de
la Seguridad Social en Salud.
Origen alemán del concepto “solidaridad”
¿De dónde salió entonces eso de la “solidaridad”
qué tanto “ruido” les causaba a Ulpiano Ayala
y a las ISAPRES chilenas? Bueno, el concepto de la solidaridad
forma parte del patrimonio histórico de la “Seguridad
Social”, de la misma creada por Bismarck en 1880 en Alemania.
Es de recordar que ese personaje no era ningún “izquierdista”
o siquiera un “socialdemócrata”, sino mas bien
un gobernante de “derecha”, pero que entendió
en forma muy inteligente que para evitar la explosión
social (1), había que garantizar las prestaciones sociales
de los trabajadores, que al mismo tiempo había que garantizar
la viabilidad financiera de las empresas que reconocían
esas prestaciones sociales a sus trabajadores, y que de hacerlo
entrarían necesariamente en peligro de quiebra.
Esta doble tarea de dejar contentos y seguros a trabajadores
y empresarios, misión por cierto bien difícil
de cumplir, llevó a Bismarck y a su gobierno a concluir
que era necesario crear un complejo sistema de “solidaridad
tripartita” de los empleadores con los empleados, del Estado
con los empleadores y los trabajadores, de las empresas grandes
con las pequeñas, de trabajadores sin hijos con respecto
de los de muchos hijos, de los sanos con los enfermos, de los
jóvenes con los viejos, de los hombres con las mujeres,
y sobre todo, de los que más devengaban salario con respecto
de los que menos devengaban. Pero para poder comprender hoy
la Seguridad Social, el neoliberalismo no tiene palabras y la
categoría “solidaridad” no existe en su lenguaje,
entonces tuvo que crear otro concepto para describir los fenómenos
arriba enunciados y los llamó “los subsidios cruzados”:
Entre jóvenes y viejos, entre ricos y pobres, etc., etc.
Los subsidios cruzados
El tipo de la “solidaridad clásica” o de los
“subsidios cruzados” ad-intra o endógena a
los regímenes contributivos de la seguridad social (hasta
aquí no existe ningún tipo de régimen subsidiado
paralelo y externo), es rechazada por la economía liberal
clásica (o neoliberal-neoclásica), porque le quita
“transparencia” al mercado. Para el pensamiento del
“mercado puro” no puede ser menos que un absurdo que
un mismo producto, por ejemplo el POS-C (Plan Obligatorio de
Salud Contributivo), pueda ser “comprado” en forma
obligatoria por todos los “consumidores” a diferentes
precios (recuérdese que las contribuciones son el 12%
sobre el salario, pero el valor absoluto del aporte cambia según
la escala salarial).
Al respecto, el discurso neoliberal siempre dijo que los subsidios
cruzados son “subsidios implícitos” que enrarecen
el ambiente de la transparencia del mercado y que lo mejor que
se puede hacer es eliminarlos, y cuando sea necesario crear
equidad en el acceso, se deben generar en sustitución
los “subsidios explícitos” financiados con
recursos de origen fiscal. Es lo que ocurre hoy con las tarifas
de los servicios públicos domiciliarios: en ellas se
han eliminando los subsidios cruzados entre ricos y pobres,
aunque para los estratos más pobres aparecen algunos
subsidios explícitos en la propia factura que son de
origen fiscal (financiados con pagos de los municipios a las
empresas de servicios domiciliarios).
Una alerta a tiempo
A propósito, cuando estábamos en la Asamblea Nacional
Constituyente en 1991, de la cual, por pura casualidad, me correspondió
ser su Director Administrativo, me espanté cuando encontré
ciertas ausencias en el texto aprobado en primer debate de lo
que hoy es el artículo 48 de la Constitución (que
define la naturaleza de la Seguridad Social). Efectivamente:
los neoliberales habían impuesto su punto de vista y
dicho artículo ya daba vía libre a la desmonopolización
de la Seguridad Social y a la aparición futura de las
Empresas Promotoras de Salud (EPS), las Administradoras de Riesgos
Profesionales (ARP) y las Administradoras de Fondos de Pensiones
(AFP). Por su parte, los socialdemócratas habían
aceptado ese punto siempre y cuando se dijera además
que la Seguridad Social era un derecho irrenunciable y que el
Estado debería ampliar progresivamente su cobertura.
En consecuencia, la seguridad social debería manejarse
bajo los principios de la eficiencia (el mercado) y la universalidad
(la equidad), pero por arte de magia en ese texto no aparecía
la palabra “solidaridad”.
Si bien mi cargo de Director Administrativo no me permitía
meterme formalmente en las discusiones, en una noche escribí
un artículo denominado “En la Constituyente: la
chilenización de la seguridad social”, advirtiendo
que si no se dejaba claro el principio de la “solidaridad”
entonces la universalidad no se lograría y al contrario
la cobertura caería, tal como ocurrió en Chile,
en donde la seguridad social monopólica llegaba a más
del 70% de la población y luego con la apertura al mercado,
las ISAPRES si se enriquecieron pero la cobertura cayó
a solo el 25%. Llevé entonces mi artículo para
que fuera publicado en la Gaceta Constitucional pero el Co-presidente,
el extinto Álvaro Gómez Hurtado, lo rechazó,
porque yo “no tenia derecho a opinar”. No obstante,
valiéndome de mi mínimo poder burocrático,
creé mi propio Boletín de la Dirección
Administrativa (a punto de fotocopias) y al otro día
todos los Constituyentes lo tenían sobre su escritorio
a las 7:00 a.m. Fue entonces cuando otro Co-presidente, Antonio
Navarro, me llamó al orden y me preguntó porque
estaba creando tanto alboroto, y le expliqué que si la
palabra “solidaridad “no aparecía en el texto
Constitucional sería el caos. Entonces el Constituyente
Navarro en forma muy atenta me escuchó las explicaciones,
tomó nota e introdujo la “palabreja” esa de
la “solidaridad“. En el siguiente debate quedó
debidamente incorporada y fue así como el texto del Articulo
48 dice que la Seguridad Social deberá funcionar bajo
los principios de “eficiencia, solidaridad y universalidad”,
y todos quedamos contentos.
Posteriormente, dada mi participación en ese punto, me
tocó representar al Ministerio de Salud en una negociación
con Planeación Nacional a cargo de Nelcy Paredes y de
Eliseo Velásquez por parte del ISS, para presentar las
bases de lo que posteriormente sería la Ley 100 en Salud
(dado que el Congreso se había negado a tramitar pensiones
sin salud), y puse como condición para un acuerdo que
si el régimen contributivo se iba a reformar, debería
considerar unos mecanismos de “solidaridad” que permitieran
la “compensación” entre entidades, presentando
para el efecto los mismos argumentos que se tuvieron en cuenta
en la Constituyente, y así lo acordamos sin dificultad,
pese “al horror” que esas determinaciones causaban
en el Presidente Gaviria. Además, Nelcy Paredes muy atinadamente
agregó que por “solidaridad” se debería
entender además el aporte del régimen contributivo
al subsidiado (2). Este último modelo de aportar el 1%
del contributivo al subsidiado con un “pari passu”
fiscal, ya para entonces estaba vigente en el Seguro Social
de Ecuador, en donde se había organizado un Régimen
Subsidiado Indígena, lo cual facilitaba su aceptación.
Bondades de la solidaridad
Tal como mostramos en un articulo publicado en El Pulso (3),
la “compensación” permite que al menos la mitad
de los 12 o 14 millones de afiliados que hay en el régimen
contributivo en la práctica estén “subsidiados”
mediante los llamados “subsidios cruzados implícitos”,
que tanta antipatía despiertan entre los neoliberales.
Y por eso hay que decir: la Ley 100 creó, gracias a la
“solidaridad”, dos regímenes subsidiados: uno
que se llama “sistema de compensación” con
solidaridad implícita y que funciona ad-intra del régimen
contributivo, y otro ad-extra, explícitamente solidario,
que conocemos como “régimen subsidiado”.
Finalmente, hay que decir que el régimen subsidiado que
hoy cubre a 11 millones de pobres, ha sido producto de un feliz
encuentro entre las teorías neoliberales de los subsidios
a la demanda, que fue el aporte específico de Juan Luis
Londoño y del Presidente Gaviria a la Reforma en Salud,
y los principios tradicionales y Constitucionales de la Seguridad
Social, conocidos como la solidaridad y el aseguramiento.
1-Rosa Luxemburgo, la gran dirigente comunista
de Alemania, había pronosticado que era allí y
no en Rusia, en donde las condiciones estaban más maduras
para la primera revolución socialista.
2-Una comisión similar introdujo el Fondo de Solidaridad
Pensional, pero para el caso del Sistema de Riesgos Profesionales
este fue diseñado bajo todos los supuestos neoliberales,
eliminando todo tipo de subsidio cruzado, es decir de solidaridad,
y esto explica su muy baja cobertura comparativamente con salud
y pensiones.
3-Periódico El Pulso, número 62, noviembre 2003.
“Un análisis crítico. Régimen contributivo
en el Informe anual del Consejo de Seguridad Social”. |
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