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comunicaciones de algunas autoridades de salud, hacen pensar
que distintos actores del sistema de salud están sufriendo
problemas de memoria. Hace pocas semanas, la Supersalud recordó
a los aseguradores que los recursos del sistema vía UPC
no podían destinarse a infraestructura, tema claro desde
la Ley 100/93, y ahora el Ministerio de la Protección
Social en su circular externa 010 de marzo 22/06, recordó
a los prestadores que la atención de urgencias es obligatoria.
Lo curioso es que si bien ambos temas han presentado irregularidades
que requieren la atención del gobierno como rector de
la salud en el país, las acciones se limiten a circulares
'recorderis” como están empezando a ser llamadas,
y no a corregir de fondo los problemas. |
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El 'recorderis' del Ministerio
La circular, dirigida a representantes legales de IPS,
EPS, ARS y directores seccionales, locales y distritales de
salud, está motivada por “las recientes situaciones
presentadas con varios pacientes en diferentes regiones del
país”, que en su momento lograron despliegue en
medios masivos de información; por tanto, se puede considerar
una respuesta del gobierno ante los reclamos públicos
por los llamados 'paseos de la muerte'.
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Se
parte de recordar que el triaje o clasificación de la
prioridad de los pacientes para la atención de urgencias
así como la toma de decisiones sobre el tipo de atención
que debe recibir, “siempre debe estar a cargo de un profesional
de salud debidamente entrenado para tal efecto”; luego
recuerda el articulo 168 de la Ley 100 y decretos reglamentarios
que determinan la “no exigencia de contrato o autorización
previa para la atención inicial de urgencias” y
por tanto como consecuencia directa, la atención obligatoria
de los pacientes por parte de las IPS con el posterior pago
de las EPS, ARS o Secretaría respectiva, del servicio
prestado.
La circular deja claro que “en ningún caso la atención
inicial de urgencias puede estar condicionada al pago de suma
de dinero alguna por parte del usuario del servicio” y
concluye que en la atención de urgencias no hay aplicación
de períodos de carencia, conforme con lo establecido
en el decreto 806/98, pero insistiendo en que acciones como
“la internación en Unidad de Cuidados Intensivos
-UCI- o la realización de procedimientos quirúrgicos
que se requieran de manera inmediata para estabilizar al paciente
en estado crítico, debe ser considerados como parte de
la atención inicial de urgencias, por lo tanto no están
sujetos a períodos mínimos de cotización
y sus costos deberán ser reconocidos por la respectiva
EPS o ARS”.
Expedida la circular, el viceministro de salud, Eduardo Alvarado,
advirtió que una IPS que se niegue a prestar atención
de urgencias a una persona cuya vida corra peligro, será
sancionada con multas sucesivas y llegar al cierre de la entidad
si así lo señala el debido proceso, sin perjuicio
de sanciones de tipo penal; según él, la circular
hace advertencias en consonancia con normas existentes y añadió
que el triaje no puede estar a cargo ”del vigilante ni
de la aseadora”; recordó también que este
tipo de atención debe garantizarla la IPS según
su nivel de complejidad a los llamados vinculados, con cargo
a los entes territoriales, y aclaró que la atención
inicial de urgencias no es sólo recibir al paciente y
examinarlo, sino que significa la atención necesaria
para estabilizar signos vitales y proteger la integridad y la
vida incluyendo cirugías; pero fue más allá:
”Las EPS deben pagar esa atención como parte de
la atención de urgencias porque no se acepta que se niegue
la autorización para ingresar por falta de semanas de
cotización; debe ser obligación de la IPS hacerlo
(internarlo) y obligación de la EPS o ARS pagar esa atención”.
Pese a las declaraciones del viceministro y a que la circular
fue enviada desde el 22 de marzo, un mes después, El
Pulso tuvo la oportunidad de ver una factura glosada por una
EPS en la cual exigía un copago de un paciente atendido
luego de un accidente de tránsito, por 'sólo'
tener 98 semanas cotizadas cuando la exigencia es de 100.
La causa está en el sistema
Para el doctor Juan Manuel Ramírez, gerente de
Promedi, la circular es un sofisma de distracción al
recordar reglamentaciones sobre las cuales no ha existido duda,
ya que se hace aparecer la muerte de los pacientes como responsabilidad
de las prestadoras de servicios: “La verdad es que la culpa
de lo ocurrido y de lo que seguirá ocurriendo es el sistema
de prestación de servicios en donde se montó el
negocio y el mercado lucrativo de la enfermedad, evadiendo el
Estado su obligación de proporcionar salud a los colombianos
con el cierre sistemático de hospitales públicos,
y dejando a la deriva la atención médica de la
mayoría de los habitantes que no tienen como cotizar
a una EPS”.
Y es que no deja de extrañar que el gobierno se muestre
sorprendido por la muerte, por ejemplo, de un niño en
Barranquilla (uno de los casos denunciados), si el mismo gobierno
cerró en la costa norte los hospitales universitarios
de Barranquilla, Cartagena y el Central del Magdalena, entre
otros, dejando a la región sin centros públicos
de alto nivel de complejidad. Además, para el doctor
Ramírez los 'paseos de la muerte' no tienen nada que
ver con urgencias vitales, porque éstas no dan tiempo
para 'paseos', sino que se trataba de personas que estando enfermas
requerían atención, no fueron atendidas, y sus
enfermedades progresaron hasta producirles la muerte. Por tanto,
los casos hechos públicos que motivaron la circular,
son consecuencia de la falta de prestación del servicio
de salud por parte del Estado, y ”el Ministerio quiso salirle
al paso queriendo eclipsar el sol con las manos produciendo
la circular”; el doctor Ramírez concluye señalando
una contradicción: “El Estado no puede imponer a
unas empresas comerciales como son las IPS manipuladas por las
EPS, el trabajar a pérdida en las condiciones actuales,
donde no se cumple el equilibrio entre las obligaciones de las
EPS con los prestadores y las demandas de los pacientes 'usuarios',
presentándose un desfase económico por el incumplimiento
del pago oportuno por parte de las EPS y entidades estatales”.
Un problema de pesos
“La intencionalidad del Ministerio quizá
era ocultar y minimizar la carencia de servicios suficientes
para la atención de la población, porque todo
lo que dice la circular es conocido y practicado por la mayoría
de servicios de urgencias”, es la percepción del
doctor Juan Manuel Sierra, Jefe de Urgencias del Hospital Universitario
San Vicente de Paúl; para él, el problema no es
tan escaso, con el agravante de que se está impulsando
hacia una mala práctica de la medicina: “El concepto
de urgencia vital por ejemplo, es un sofisma de distracción;
el paciente tiene una urgencia o no la tiene: que podamos catalogarlas
como de mayor prioridad es muy claro para todos y sucede permanentemente.
Pero que me digan si a un paciente que presenta un cuadro febril
a la una de la mañana, se le tenga que decir que eso
es una fiebrecita y devuélvase porque no es una urgencia
vital, ¿cómo hace un médico con sólo
un signo del paciente, sin un examen completo y juicioso, para
determinar que esa fiebre no es a causa de una meningitis o
una endocarditis? La causa de esto es un problema de dinero;
lo que se pretende de entrada es el no pago de esa atención
y eso lo vivimos cotidianamente”.
Para el doctor Sierra, una situación grave es que son
los administradores quienes definen la realidad de la urgencia:
“No hay la evaluación por un par, una evaluación
objetiva de los hallazgos en ese paciente o de las consideraciones
del médico para determinar si era una urgencia; eso se
cae por su propio peso. No podemos admitir una mala práctica
médica y eso es esa concepción; se han generado
transformaciones peligrosísimas del acto médico
por actos administrativos que están entrometiéndose
en todo el proceso de la relación médico-paciente”.
Pacientes demasiado pacientes
La circular del Ministerio parece justificarse en las
quejas de los usuarios; el doctor Juan Ignacio Sarmiento, coordinador
de la Veeduría ciudadana para los servicios de urgencias
en Medellín, manifestó que las quejas más
frecuentes en la veeduría son: demora en la atención;
pacientes devueltos de urgencias porque no aparecen en listado
de usuarios -pro-blema de la institución o del sistema-;
falta de atención por no tener carnet que conecte a la
EPS con la IPS: ”Su EPS no tiene contrato con nosotros”
es una respuesta común; y exigencia de la IPS de consignación
de determinada cantidad de dinero.
El doctor Sarmiento identifica posibles causas de los problemas
en atención de urgencias, en la relación IPS-EPS
mediatizada por el aseguramiento originado en la Ley 100: “Lo
más importante para el sistema es generar ingresos, punto
de equilibrio, utilidades y ganancias; desde ese punto de vista
el servicio ya no tiene la connotación de ser un derecho
fundamental y en el caso de una urgencia de manera especial,
ya que se puede presentar la muerte si no se atiende a tiempo;
la competencia por los pesos hace que se desvirtúe lo
que en principio era una sana competencia generadora de calidad”.
También llama la atención en la veeduría,
el que durante el tiempo que llevan trabajando, las IPS de la
ciudad han buscado acercamientos para analizar los problemas
presentados mientras ninguna EPS lo ha hecho, situación
que para su coordinador podría ser la clave para encontrar
un servicio de calidad en materia de urgencias.
Éstas entonces algunas de las consideraciones iniciales
que se hacen en el sector salud ante la expedición de
la circular 010 del Ministerio, recorderis para las IPS de sus
responsabilidades en materia de urgencias, pero también
para los entes de control respectivos, de la exigencia de cumplir
a cabalidad con sus funciones de inspección, vigilancia
y control de todos los actores del sistema de salud, no sólo
de uno de ellos. |
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