¿Es necesaria una política hospitalaria? Fernando Ruiz Gómez - Médico, Magister en Salud Pública y Economía* Con la Ley 100/93 se asumió que los mecanismos de mercado de servicios de salud serían suficientes para mantener la integridad de nuestro sistema hospitalario y que la integración entre los mercados privado y público, particularmente la competencia, sería el dinamizador para la eficiencia. Este planteamiento tiene congruencia con la teoría clásica de la economía: en condiciones de competencia perfecta, las asignaciones de los mercados tienden a ser eficientes. Sin embargo, en el año 2004 las condiciones de funcionamiento y perspectiva de los hospitales son muy difíciles: 1. Hospitales públicos y privados en severo desequilibrio financiero, 2. Condiciones de limitado acceso a algunos servicios, particularmente de alta tecnología, por parte de la población vinculada, casi 18 millones de personas, 3. Desfinanciamiento de los hospitales públicos con limitaciones críticas en el mediano plazo para la reposición de equipos, 4. Feroz competencia de los hospitales privados en el segmento de alta tecnología y, 5. Desempleo en algunas de las profesiones que sustentan el sistema de salud. Las condiciones presentes tienen que ver con la apuesta de la Ley 100 por el mercado, pero también con él errático manejo hospitalario del pasado. Tradicionalmente en Colombia, las decisiones de inversión en infraestructura han tenido que ver más con motivos políticos que con la racionalidad técnica: muchos hospitales fueron creados y dimensionados a partir de fondos filantrópicos, o mas frecuentemente, de la presión de las comunidades para acceder a los servicios de salud; esta ansiedad se solucionaba con la inauguración de un edificio, que solucionaba aparentemente, el problema del acceso, y de paso, generaba empleo para profesionales y auxiliares del sector. Todavía en muchos municipios y ciudades de pequeño tamaño, el hospital es el mayor empleador. Y además se ha prestado a una cantidad de abusos por parte de políticos irresponsables a quienes no interesó su sustentabilidad futura, mientras sirviera como base para sus caudas electorales. Casos como los de las clínicas del Peñón en Girardot o de Bucaramanga, ambas del Seguro Social, son ejemplo de la desidia y falta de rendición de cuentas con los dineros de la comunidad. Sin embargo, los casos más comunes son los de muchos hospitales sobredimensionados, con severos desajustes en sus plantas de personal y pasivos prestacionales absolutamente desproporcionados. Esta situación fue autosostenible mientras se mantuvo como un problema aislado de financiamiento: el gobierno nacional siempre giraba en septiembre un cheque adicional para garantizar la nómina hasta el final del año. La reforma de salud desnudó y profundizó el problema al quebrar el esquema de racionamiento que sustentaba este equilibrio: a las poblaciones con derecho a servicios, representados por aseguradores, ya no es posible dejarlos a la puerta de los hospitales o diferirles indefinidamente sus tratamientos, es decir: nuestros hospitales están sujetos a lo que los economistas definen como "choques de demanda". Cuando se revisan las cifras del Ministerio de la Protección Social, es posible identificar que los 28 hospitales públicos de alta tecnología están abrumados por la demanda de servicios que los llevó a incrementos muy altos en su actividad, mientras que más de 200 de tecnología intermedia tienen el problema contrario de baja demanda dadas sus limitaciones de capacidad resolutiva. Los altos costos fijos de los hospitales y la sobreoferta, se han tratado de solucionar primero a partir de quebrar el espinazo de los mecanismos de mercado, a través de la contratación exclusiva forzosa en el régimen subsidiado, y presión hacia un mayor financiamiento desde el orden nacional, la vieja estrategia. La desventura es que ninguno de estos dos mecanismos soluciona el problema: sólo lo perpetúa llevando a una espiral de sobrefinanciamiento cuya inercia será insostenible si el Estado, por fin, no se decide a tomar "el toro por los cachos". Propuestas Una política hospitalaria de mediano y largo plazo es el primer paso. Sería injusto decir que no se ha hecho nada, porque hay dos pasos en la dirección correcta: 1. Rees-tructuración y acuerdos de gestión, 2. Habilitación hospitalaria y acreditación hospitalaria. Sin embargo, estos esfuerzos serán fútiles si no se acompañan de todo un conjunto de estrategias complementarias a la búsqueda del equilibrio financiero y la calidad. Los elementos de una política hospitalaria que el país debe definir a la mayor brevedad, para evitar el colapso de su sistema hospitalario público y privado, son: 1. Política de precios: El sistema tarifario que actualmente impera en Colombia es arcaico y desactualizado (tarifas ISS y SOAT), y especialmente el sistema de descuentos bajo el cual se negocia, pues no permite que el mecanismo de precios sea transparente. Es claro que los aseguradores no deben cubrir el sobrecosto de la ineficiencia de algunas instituciones, pero tampoco se pueden pretender precios regulados, ya que seria el último recurso para mantener la ineficiencia. Entonces, es necesario actuar en dos direcciones, 1. Establecer precios de referencia a partir de instituciones que hayan logrado equilibrio económico y, 2. Diversificar los sistemas de precios, especialmente introduciendo precios para la contratación por cápita, pago por caso o grupo de diagnóstico, lo cual permite el pago anticipado y soluciona los mecanismos de glosas y auditoria que actualmente están ahogando al sistema hospitalario. 2. Política de inversión tecnológica: La inversión en alta tecnología en un país de tan limitados recursos debería estar regulada, 1. Es necesario que el consumidor conozca que un tratamiento de radioterapia con cobaltoterapia es más riesgoso y produce más daño que la aceleración lineal, y que a través de la libre escogencia pueda hacer explicita su decisión, 2. Si la mayor parte de países de Europa tiene restricciones para la inversión en tecnología, ¿por qué nosotros nos damos el lujo de invertir millones de dólares en equipos adquiridos sin ningún análisis de viabilidad social y financiera? 3. Política de contratación con los aseguradores y entes territoriales: Colombia debe disponer de un sistema de contratos estándar para la contratación entre aseguradores y hospitales, públicos y privados, que limite las posibilidades para los dos fenómenos de mayor repercusión económica en nuestro sistema de salud: procesos licitatorios corruptos y la extracción generalizada de renta que se da desde los aseguradores cuando enfrentan mercados donde los hospitales revelan sus costos y para enjugar el costo fijo venden por debajo del costo eficiente de producción, afectando severamente a las entidades que han hecho esfuerzos e invertido en una gestión más eficiente. 4. Política de regulación de mercado: La carencia de una agencia reguladora eficaz ha incidido en que los mecanismos anómalos dominen en el mercado de servicios de salud. El país ha visto indemne la transición desde un monopolio público hacia un monopolio privado, sin que se hayan hecho esfuerzos sistemáticos y eficaces para mantener las condiciones de competitividad del mercado. En el régimen subsidiado se ha permitido la contratación monopólica desde los hospitales públicos, con evidente desmedro de la libre escogencia y acceso de la población a la salud. Mantener las condiciones de competitividad es uno de los aspectos más técnicos y que requiere mayor autonomía y neutralidad desde los entes reguladores. 5. Política de productividad hospitalaria: Es urgente tener parámetros definidos sobre la productividad esperada de los hospitales, particularmente los públicos. Es importante imprimir mayor competencia entre hospitales públicos, utilizando los mecanismos de red como potenciadores de la eficiencia y no como estructuras que tienden al monopolio. 6. Política de recursos humanos. Es necesario repensar el sistema de contratación y productividad de los recursos humanos, mecanismos de vinculación y desvinculación, así como los sistemas de incentivos para permitir la mayor productividad. Por último, es urgente imprimir una nueva ética de las relaciones entre los hospitales y los demás agentes del sistema. Un hospital es un elemento social invaluable mientras cumpla con su objeto social, para lo cual se le deben garantizar las condiciones de competencia, pero también debemos estar dispuestos a actuar por el mejor acceso de las comunidades a los servicios de salud, y eso puede incluir tener que cerrar o reducir el tamaño de aquellos que representan un costo social. * Director Centro de Estudios para el Desarrollo -Cendex-, Universidad Javeriana   Más información... Hospitales colombianos: Más de cien años de soledad ¿De dónde salieron los hospitales en Colombia? 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